sábado, 30 de abril de 2011

Cosas que se aprenden cuando un avión se cae

La historia es suficientemente conocida. Un Airbus 320 de US Arways despegó del aeropuerto de la Guardia, en Nueva York, con 155 personas a bordo rumbo a Charlotte ( Carolina del Norte).el 14 de enero de 2009 Al mando estaba el segundo de la aeronave, Jeffrey Skiles que acompañaba al comandante Sullenberger ( SuperSully desde entonces). Aunque parezca mentira por lo que sucedió después, nunca habían volado juntos. Los dos eran pilotos muy experimentados. Pero como señala Atul Gawande en Check List Manifesto eso, en otro tipo de profesiones, no necesariamente es una ventaja. La tripulación tampoco conocía a los pilotos. En definitiva, al entrar en el avión eran un conjunto de individuos; pero que se convirtieron en un equipo de trabajo gracias al hecho de que en cada vuelo (en los que afortunadamente no suele ocurrir nada) repiten una y otra vez las mismas rutinas: hacer el briefing ( decirse unos a otros algo tan sencillo como “que van a hacer”), o repasar de forma abreviada, pero completa, todas las fases del procedimiento de despegue, vuelo y aterrizaje a través de un checklist.
Aunque los aviones están preparados para la emergencia de absorber pájaros por sus motores, que esto ocurra en los dos motores es muy raro, y que los pájaros sean gansos canadienses ( mucho mayores de lo normal) aún más. El comandante instintivamente tomó dos decisiones: intentar amerizar en el Río Hudson ( al considerar que las alternativas de aterrizaje que le proponían estaban demasiado lejos) y tomar los mandos del avión ( simplemente porque había hecho más recientemente los cursos de refresco). Según cuenta Ric Elias sobre su experiencia en TED lo primero que se oyó fue un ruido tremendo en la cabina, el crac crac crac del motor y finalmente un pavoroso silencio en un avión que estaba en ese momento volando.
Los instrumentos del avión informaban de que disponían de tres minutos de planeo antes del impacto con el agua. Skiles  se concentró en intentar re-encender los motores y preparar el avión para el amerizaje. No tenía tiempo para revisar más cosas del check list. Sully se concentró en buscar el lugar más adecuado ( sin barcos y suficientemente cerca de la costa para facilitar el rescate) y buscar el ángulo idóneo de penetración en el agua (un ángulo equivocado podría haber partido el avión). Las azafatas siguieron todo el procedimiento de preparación para el impacto y evacuación aunque (como señala el pasajero Elias) el terror estaba en sus ojos. Gracias a ellas el avión fue evacuado en menos de los tres minutos que tenían de margen. Sully salió de la cabina para revisar todo el proceso. Skiles se quedó en ella para revisar el check list de  evacuación. Solo después salieron los dos.
Por supuesto, la suerte tuvo una importancia crucial ( ¿en qué no la tiene?): las cosas hubieran sido muy diferentes si el impacto con los pájaros hubiera sido algo más tarde, o se hubiera producido de noche.
Pero lo que ha permitido que el pasajero Elias pueda contar en TED las tres cosas que aprendió mientras el avión se estrellaba, fue (como señala Gawande en su libro), la capacidad de toda una tripulación que nunca había trabajado junta, de seguir a rajatabla los protocolos cuando eso era imprescindible, de mantener la calma bajo presión ( a pesar del terror que supone  pensar que la muerte está a menos de tres minutos), pero también de improvisar, cuando es preciso improvisar.
Las habituales comparaciones cuando hablamos de seguridad entre la aviación y la medicina,tienen su sentido y también sus limitaciones, como señalaba un Head to Head del BMJ recientemente. Entre ellas que nuestra suerte no está ligada a la de nuestros pacientes, aspecto que no es menor. Pero la necesidad de encontrar el adecuado equilibrio entre el trabajo individual y el trabajo en equipo, entre seguir determinados procedimientos de la forma más sistemática posible y mantener un espacio para la creatividad individual, sí lo es.

13 comentarios:

  1. Me encanta cómo has contado la historia, Sergio.

    Es curioso. En todos los cursos de gestión (o derivados) a los que he asistido, siempre muestran la comparación de errores entre la aviación y la Medicina. Cómo explicación, los protocolos, procedimientos y listas de comprobación.

    Pero luego, a la hora de implantarlo, cuesta la misma vida porque "los clínicos" consideran que eso son "tonterías de gestores -que no tienen ni idea de Medicina- para gastar menos y controlar" (frase que me han dicho a mí).
    Afortunadamente, ésto está cambiando y se va teniendo más conciencia de la seguridad (en todos sus ámbitos).

    ¿Podemos tener una tasa de errores parecida a la que tiene la aviación?
    Yo creo que, entre todos, colaborando en lugar de guerreando, podemos.

    Gracias por la entrada.

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  2. Muchas gracias Fran.
    Tienes razón. El libro de Gawande ( del que haré algun comentario más) es una defensa en toda línea de la absoluta necesidad de aplcar check list en medicina. La tasa de errores en ésta es proporcionalmente enorme comparada con los que se producen en la aviación.Y no podemos seguir con el argumento de que n hacen falta, de que todos sabemos lo que hay que hacer.
    Como residentes todos hemos vivido situaciones en las urgencias en que se pone de manifiesto como hubieran ido las cosas si algunos procedimientos hubieran estado mas sistematizados
    Un abrazo

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  3. Podemos sistematizar muchas cosas, en un quirófano, en una uvi, la forma de organizar los datos .... pero diré en vuestro favor, que los seres humanos no son tan "fáciles" de manejar como las máquinas, puedes simular mil veces el vuelo de un avión, puedes simular una operación, pero es difícil "simular" el trabajo de un médico de familia .... por poner un ejemplo.
    Los aviones vuelan prácticamente solos, los simuladores son identicos a los reales, tienen montones de alarmas de diversos grados .... en fin, que se puede comparar, pero siempre saldréis perdiendo y, eso es injusto para con vosotros.

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  4. Excelente comentario . Pero aparte la existencia de protocolos -no siempre relacionados con la seguridad-, existen otras maneras de conseguir seguridad.
    Dos ejemplos:
    1.- Cursos de RCP+ emergencias de refresco- al menos cada 6-12 meses incluidos dentro del horario de trabajo(con suplentes),así como simulaciones durante la actividad laboral (trabajo en Primaria).
    2.- Utilizar un software integrado en historia clínica electrónica que indique posibles interacciones con la prescripción realizada.

    Mi padre fue piloto y sé algo sobre la seguridad en vuelo y cómo se forma a los profesionales de vuelo para ello. Y tengo claro que, salvo en unidades quirúrgicas muy sofisticadas esto no es lo habitual en el mundo sanitario.
    No sé de quién es la culpa. Pero a mí sólo me queda el derecho al pataleo.

    Un saludo.

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  5. Muchas gracias a los dos.
    Por supuesto no son comparables dos trabajos tan diferentes como el de piloto o médico. En mi caso también algo de conocimiento un poco más cercano tengo ( mi hermano es piloto).
    Por supuesto no son aplcabales a todo los check list, pero la necesidad de compaginar procedimientos muy sistematizados en algunos casos,con la toma de decisiones absolutamente autónomas y personales por otra, si que creo que sean similares.
    Algunos aspectos como los que comentais, más otros que no son nada dificiles de transplantar al mundo sanitario ( desde cursos de refresco como el que comentas sobre RCP, o software en las historias que realmente avise de posibles errores, junto a sistematizar la conversación sobre lo que se está haciendo en determinados momentos de la atención si podrían resultar de ayuda para mejorar la seguridad
    Muchas gracias a los dos
    Un saludo cordial

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  6. Curioso… mi padre era piloto de caza y yo cirujano vascular.
    Las comparaciones son fáciles, sin dejar de ser aproximaciones.
    La diferencia fundamental es la percepción por los empleadores y la sociedad de la cualificación, la relevancia e incluso la remuneración de las dos profesiones (una profesión es minoritaria y de élite, y la otra ha pasado de ser lo mismo a ser algo sin casi reconocimiento), mi abuelo, bisabuelo y tatarabuelo eran cirujanos y en esa época tenían el prestigio social y económico que tienen hoy los pilotos.
    Los sanitarios actuales, y más en nuestro país, no tenemos ya ni la capacidad de indicar o prescribir libremente en los distintos SNS. A los políticos les pesa la diferencia entre el precio astronómico de una aeronave y el de un paciente (sólo un voto) y olvidan el bien individual de éste, que importa más bien nada, sobre todo si consume recursos, primando la "visibilidad" política en número de miles de votos (y la posibilidad de desgaste al prójimo si es de la oposición) de las medidas generales (no de las actuaciones concretas).
    No obstante, y tras el desbarre contra los políticos disfuncionantes como gestores (la salud es algo muy importante para dejársela a los aficionados políticos), estoy completamente de acuerdo en que en ambos casos existe un factor muy importante, que es el aprendizaje tutelado (la "residencia") y la formación contínua (yo recuerdo las estancias fuera de mi padre con los sabres, con los mirages IIIc, con los phantoms), aunque hay una diferencia entre quien la costea, el sistema en los pilotos y la farmaindustria en los sanitarios (es curioso, si gestionamos la prescripción a la cubana, la formación continuada debería ser así también, pagada exclusivamente por el estado).
    También en ambas pesa la experiencia, que es el número de horas de "vuelo". Asimismo existe la necesidad de un check list, de coordinación del equipo, de reuniones previas (el cine ha sacado petróleo en escenas en las que se explica la misión a las escuadrillas), también tenemos en común el vivir y hablar de y para la profesión, aburrirendo a nuestras parejas con nuestras "batallitas".
    La simulación la usamos nosotros también ahora en algunas técnicas.
    Pero en ambas profesiones hay procedimientos de rutina, en los que un protocolo te permite solventar las incidencias, de las situaciones de emergencia, en las precisamos experiencia , técnicas de recurso, habilidades adquiridas y estudiadas, y en gran parte, algo intangible y difícilmente entrenable, que todos reconocemos cuando lo vemos, ese algo especial que tienen algunos profesionales (pilotos, cirujanos, médicos de cualquier profesión) que es más similar con la idea de "arte".
    Aunque la mayor parte de nuestro trabajo son estudio, entrenamiento y aprendizaje, y la revisión y reevaluación de lo hecho (si se puede hacer mejor, menos costoso, más rápido y más bonito) pero, como en música o pintura, creo que es indudable y se debe reconocer que también hay algo especial, (en la humanidad lo reconocemos desde el inicio de las actividades, seguramente nuestros antepasados cazadores y recolectores lo reconocían entre sus pares neolíticos) que es lo que diferencia al "tocado por los dioses" del resto.
    Por desgracia, pensar que hay gente excelente en su desempeño, independientemente de su status en el sistema y de su capacidad de plegado y genuflexión al poder, produce resistencia y prurito a nuestros gestores y a nuestros capataces, e intentan sistemáticamente enrasar por lo bajo, y considerar outsiders a los que se salen de protocolo a pesar de los resultados y de su adecuación a la misión con los pacientes, ya que minusvaloran esto frente a la consecución de los objetivos de la unidad.
    Yo no sé mucho de casi nada, pero cada vez tengo más claro que debemos reinvidicar la excelencia en todos los aspectos de la vida, y en cierta parte, la individualidad, mientras no cree asonancias, hace mejor la sintonía del conjunto.
    Perdón por la extensión.
    Salu2
    Fidel

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  7. Siempre es un lujo para este blog contar con tus comentarios Fidel. En esta ocasión aún más. En realidad has publicado un post que me hubera encantado poder publicar en el blog.
    Me quedo con la cuestión del arte. El arte obliga a decisiones basadas en el conocmiento y el talento de alguien concreto, individual. Algo que ninguna guia o check list sustituirá nunca ( lo que no indica que no sean absolutamente necesarias para ciertas rutinas)
    Un saludo muy cordial
    Y gracias de nuevo

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  8. Aunque llego un poco tarde, es un tema que me parece muy interesante...

    Por un lado enhorabuena por incluir el TED, que me parece un recurso excelente.

    Respecto al post en sí, no podría estar más de acuerdo contigo, y en como lo has explicado, pero me gustaría hacer alguna precisión, que ya se ha arañado en los comentarios.

    Creo que hay más similitudes de las que parece entre la industria aeronautica y la sanitaria, también podemos compararnos con la nuclear...

    Si bien, nuestro destino no va unido al de nuestros pacientes, nuestra profesión sigue siendo muy muy vocacional.

    Respecto al uso de los check-list me parece una herramienta estupenda, pero como todas las cosas de la calidad, corre riesgo de convertirse en moda de gestores y políticos que obligan a implantar sistemas o herramientas, sin que hayan madurado otras cuestiones, que ya se pasaron de moda. En el caso del check-list, es fundamental que se trabajen previamente dos cuestiones fundamentales La gestión de y por procesos, real y no virtual, y la comunicación y el trabajo en equipos multidisciplinares; sin este trabajo previo rellenar un check-list es puro y aburrido papeleo, y aporta poco a la seguridad. En un ambiente además poco motivado...
    Por otro lado, no se puede trabajar la seguridad sin una cuestión fundamental: entrenamiento y evaluación periódica, y fijaros que no digo "formación continuada", sino entrenamiento, y es que hacen falta más herramientas para que los clínicos se puedan entrenar en diferentes áreas de su trabajo, simulación en entrevista clínica?, simulación RCP, simulación en cirugía?, simulación en anestesia?... podría seguir, pero tenemos pocas herramientas y sobre todo poco tiempo para el entrenamiento.
    Los pilotos, no lo olvidemos, hacen mucho simulador en tierra, sin pasajeros, estrellando aviones para aprender a no perderlos luego, además tienen mucho control sobre su salud, y se les evalua de forma continua para poder volver a volar, y si no estan en condiciones...
    No sé si no estaré siendo políticamente incorrecto...

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  9. La idea del checklist es interesante pero no debemos olvidar que es aplicable a problemas estructurados, esto es:

    - el problema se presenta frecuentemente y no eventualmente
    - las distintas alternativas son finitas y bien conocidas
    - la solución ideal al problema es conocida, es decir podemos evaluar continuamente si nuestras decisiones son correctas midiendo si nos estamos acercando o alejando del objetivo en cada paso

    Es decir serviría para procesos como "la preparación del quirófano", una parada cardiorespiratoria, o preparar el maletín del médico de familia. Sin embargo la mayoría de los problemas resueltos por los profesionales sanitarios que se dedican a la clínica no son estructurados (aunque los economistas dedicados a la calidad fantaseen con otra cosa).

    De todas formas siempre es una alegría que los gerentes sanitarios decidan copiar las buenas prácticas que han permitido a la industria de aerotransporte alcanzar altos niveles de seguridad.

    Pero propongo seguir el mismo calendario que siguió dicha industria, que antes de implantar los checklists se encargaron de cosas como:

    - asegurar que el piloto cuando tiene que despegar no tenga además que repartir los zumos
    - asegurar que hay personal suficiente para cubrir contingencias, eso significa tener a un piloto y un copiloto por si al piloto le pasa algo. ¿Es caro?… sí, pero es que la seguridad es cara.
    - asegurar que los pilotos no vuelan más horas de las recomendables, ni despegan más aviones de los recomendables al día.
    - impedir que un controlador aéreo tenga que manejar más de X aviones al mismo tiempo, si hay más aviones se contratan más controladores y si no hay controladores se suspenden vuelos

    En mi experiencia clínica la mayoría de los errores tienen que ver con sobrecarga asistencial, tener que estar pendiente de 100 cosas a la vez, interrupciones, falta de personal, cansancio tras 20 horas de trabajo continuada, etc, etc…

    De hecho cuando era residente tenía una norma propia: a partir de las 2 de la madrugada no tomaba decisiones, dejaba a todos los pacientes en observación. La razón era que no me veía en condiciones (por agotamiento mental) para asegurar que no se me pasara alguna patología grave en un paciente. Por supuesto eso no gusta a los gerentes (pero evita errores).

    En otras palabras, lo de los checklists está muy bien, pero si no se soluciona lo anterior y se obliga a los pilotos a servir zumos, ponerles a rellenar checklists solo serviría para que despegara ningún vuelo.

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  10. Muchas gracias Esteban por un comentario tan interesante.
    Es cierto lo que comentas. Check list sin más corre el riesgo de convertirse en otra herramienta de la que se apropian los innumerables calidólogos y políticos de todo signo y condición de este país para obligar a los clínicos a hacer cosas sin sentido.
    Es cierto que hablar de seguridad aérea es hablar de un conjunto de cosas:, de la cual una fundamental es la necesidad de entrenamiento permanente, cursos de refresco, revisión sobre competencia ( incluida la salud ) de la gente que vuela, o limitación de las horas de vuelo.
    Usar de forma aislada los check list sirve de poco.
    Pero las herramientas que a ellos les han funcionado son sencillas, y perfectamente asimilables al mundo sanitario
    Un saludo cordial

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  11. "asegurar que el piloto cuando tiene que despegar no tenga además que repartir los zumos"... Es dificil degfinir mejor el despropósito en el que se encuentra ahora misma la Atención primaria en todas y cada una de las comunidades autónomas de este país.
    Creo que has sintetizado muy bien las posibilidades y limitaciones de la aplicación sanitaria de intervenciones que tienen lugar en aviación.
    Y ellos vigilan muy cuidadosamente las horas de vuelo, hasta el punto que deben hacer un informe cuando sobrepasan las horas estipuladas en una jornada aunque solo se pasen quince minutos.
    Algo impesnable en nuestro medio.
    Existe una tremenda hipocresía en los mensajes de las autoridades sanitarias cuando se insiste en reforzar intervenciones en seguridad del paciente, mientras se tolera alegremente que alguien pueda ser atendido después de 20 horas sin descanso de ver pacientes.
    Solo eso cuestiona tantas medidas de cara a la galería tomadas en este terreno, en la que parece que lo más importante es estar lavándose continuamente las anos en una consulta de primaria.
    Una vez más se juega con las cartas marcadas

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  12. Llego tarde, que estaba de vacaciones por Londres! Por cierto Sergio, aquello si son conciertos y festivales y no lo que tenemos por aqui, jajajajaja.

    - Veo fundamental el tema de la variabilidad de la asistencia. Como dice Julio es difícil estructurar procesos con una carga muy importante de profesionalismo por el cual cada profesional actua segun su experiencia y su conocimiento. Eso es dificil de estructurar en un chekclist.

    - Otro tema es que el profesional sanitario no suele ser muy amigo de guias o protocolos. Si se habla de la medicina como un arte, nadie quiere colorear dibujos con la linea hecha y el color predeterminado. El problema es que dejarlo todo al libre albedrio de cada uno genera problemas y errores.

    - En cuanto a los zumos y demás que cuenta Julio, hay un problema de base que es el reparto de tareas. Tanto los sindicatos como los colegios y sociedades se niegan a admitir más funciones que las actuales, y en primaria eso acaba generando que se haga lo justo muchas veces. Y no hablo por hablar, pero el seguimiento de pacientes, los programas de mayores, diabéticos, HTA y demás van como van precisamente por eso.

    Un ejemplo real: muestras para microbiología en fin de semana. No tenemos a nadie en micro, entonces las muestras (punciones y demás) se dejan en el laboratorio. ¿Cual es el problema? Se dejan en una mesa porque nadie quiere dejarlas en su estufa o nevera. Enfermeria que no es su funcion. Técnicos que no es su fucion. Celadores que es una funcion muy avanzada (cada muestra va en un sobre con una etiqueta que señala donde debe dejarse). Resultado: pruebas a la basura muchas veces :(

    Yo también lei aquel Head to head del BMJ y creo que hay una diferencia importante que nadie tiene en cuenta: en aviación todo el mundo sabe lo que tiene entre manos y sabe que un error puede tener consecuencias fatales; en sanidad poca gente se da cuenta. Lavarse las manos antes de tratar a un paciente equivale a revisar el tren de aterrizaje, ¿os imaginais que el 50% de los aviones despegara sin el tren revisado? Eso ocurre aquí...

    Gracias por tu entrada!

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  13. Muchas gracias a ti como siempre Miguel.
    ya contarás lo de los conciertos en Londres. Yo ahora estoy en Washington y también se me cae la baba viendo a quien hay por aqui , casi cada día.
    Sobre lo que comentas , he añadido otro post sobre el tema porque creo que el tema ( dadoel número y calidad de los comentarios) está dando mucho juego. Es cierto que la cultura de chequear las intervenciones ha calado poco en el mundo sanitario. Entre otras razones por lo del cuento del mentiroso y el lobo que sistemáticamente escenifican los responsables sanitarios. ¿Como es posible que se pretenda seguir protocolos o procesos qen número cercanos a la centena, de libros de 200 páginas?
    He tenido la oportunidad de ver en directo la aplicación de los check list y no tienen nunca más de 9 itmes, que además generalmente lo que hacen es una verificación de lo ya realizado.
    Si a eso se añade la incosciencia absoluta de lo que realizamos , como pone de manifesto el magnífico ejemplo de la muestra de laboratorio, el resultado es claro. El sector sanitario es mucho más inseguro que el aeronáutico. Claro, nostros no compartimos la suerte del paciente
    Un saludo afectuoso

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