miércoles, 3 de agosto de 2011

Epidemia de cronicidad

La Alianza de Enfermedades No comunicables ( Non Communicable Diseases Alliance o NCD) está constituida por más de 900 asociaciones de atención a enfermedades crónicas, encabezadas por la International Diabetes Federation o la Union for International Cancer Control. Formada en 2009, tiene como principal objetivo el de colocar a este tipo de enfermedades en la agenda global. Respondiendo a ese fin, la Organización Mundial de la Salud publicó en 2010 su Global Status Report on Non Communicable Diseases, en el que alertaba de que dos tercios de las muertes producidas en el mundo en 2008 fueron debidas a las enfermedades no comunicables.
En definitiva, forma parte de la tendencia dominante (y creciente) a colocar la atención a las enfermedades crónicas en el centro del sistema. No hay servicio sanitario ni agencia de inteligencia sanitaria que se precie, sin su particular modelo de atención a crónicos, o mejor aún de atención a la cronicidad ( horrible término de difícil comprensión para un ciudadano común).Sin ir más lejos recientemente se firmó en España la Declaración de Sevilla de Atención al paciente con Enfermedades Crónicas, liderada por las Sociedades de Medicina Interna (SEMI) y Medicina familiar y Comunitaria (semFYC), y refrendada por un buen número de organizaciones.
La Presidenta del Royal College of General Practice, la siempre brillante Iona Heath reflexionaba hace unos días sobre esta importante cuestión en el BMJ ( Seeming virtuous on chronic diseases). En su opinión, dos preocupantes amenazas subyacen en este tipo de enfoques: el primero es ignorar que somos mortales y que, mejor tarde que temprano, deberemos morir por algún tipo de enfermedad. El segundo riesgo, no menor, es caer en la tentación de convertir en crónico a quien no lo es.
Respecto al primero de ellos, Heath considera que para analizar la amplia mortalidad causada por las enfermedades crónicas es imprescindible hablar de la diferencia entre mortalidad prematura y mortalidad en cierta forma inevitable ( timely deaths), distinción que por supuesto no hace la OMS. Como ella dice, “cuando la salud de una población es buena y la gente puede vivir hasta edades avanzadas la mayoría de las personas acaban muriendo de enfermedades no comunicables”.  No se debe olvidar nunca, como señala Heath, que “todo el mundo debe morir, y en ese contexto lo que es esencial es concentrarse en la mortalidad evitable PREMATURA, aquellas que deberían no producirse en presencia de una atención sanitaria efectiva y oportuna”
Respecto a la segunda preocupación, Heath alerta sobre la disminución de los umbrales de detección de esas enfermedades crónicas en el mundo desarrollado ( y dadas las directrices de la OMS posiblemente también en aquellos países que no lo son), que de forma clara recomienda el  Global Status Report, y que inevitablemente generan “una medicalización sin precedentes” en nuestras sociedades. A pesar de las evidencias contundentes respecto al sobrediagnóstico de enfermedades crónicas en personas sanas que causan tantos procedimientos preventivos, puesto de manifiesto en una amplia serie de estudios ( magníficamente sintetizados por Welch en su imprescindible Overdiagnosis), se siguen defendiendo con entusiasmo por las autoridades sanitarias este tipo de pruebas de cribado ( ya sea para el cáncer , las enfermedades cardiovasculares o la diabetes), sin tener en cuenta las grave carga económica que supone a sistemas sanitarios en crisis.
¿O tal vez si se conoce , pero se prefiere ignorar? No hay que olvidar, como señala Heath, quien está detrás de buena parte de estas iniciativas novedosas de atención a “la cronicidad”: por ejemplo, en el caso de la NCD no es otra que las corporaciones de tecnología médica y farmacéutica más importantes, como son Roche, Pfizer, Johnson&Johnson, Novo Nordisk, Sanofi-Aventis, Medtronic, Takeda o Eli Lilly. 
Resulta evidente el beneficio para todas ellas de realizar de forma generalizada actividades preventivas a la caza y captura de nuevos pacientes crónicos, o bien de tratar intensivamente a pacientes cuyo ciclo vital tal vez esté cerca de su fin. Otra cuestión es si un sistema sanitario puede permitírselo. Aunque tal vez lo que se pretende es precisamente que no lo pueda asumir. 
 
(Viñeta de El Roto en El País)

7 comentarios:

  1. Hola Sergio:

    Comparto contigo los miedos que produce este súbito interés por atender a la cronicidad.

    A los que tu expones, centrados en la mercantilización y la medicalización, añadiría otros de tipo organizativo como son la pretensión de crear redes específicas (superpuestas a las actuales) de atención al crónico y la especilización (para todo se necesita un especialista o un "experto en práctica avanzada") de los profesionales.

    No sé si esta nueva estrategia es correcta, pero estoy seguro que ahora no lo estamos haciendo bien. Fundamentalmente en la atención clínica a pacientes con comorbilidad y en la intervención sobre la discapacidad, la actuación desde el sistema sanitario es muy mejorable.

    Mis miedos, y creo que los tuyos, radican en intuir que la estrategia que se propone con mas medicalización, especialización, superposición de redes y liderazgo hospitalario, puede aportar "mas madera" al descontrol actual en la coordinación interniveles y con la red sociosanitaria.

    La atención a los pacientes crónicos requiere mas simplicidad y menos "innovaciones organizativas". En este caso una atención primaria fuerte daría una respuesta mas efectiva y eficiente. De lo otro ya hemos probado otras veces y asi nos ha ido.

    miguel melguizo jiménez
    PD: Declaro conflicto de interes, puesto que participé en la Declaración de Sevilla. :-)

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  2. Como siempre Iona Heath aportando visión crítica y mirada larga . Vaya lujo tener una predienta de los colegios británicos de este perfil. El peligro , además , es que esta movida se hace en un momento de profunda y larga crisis económica, con recortes la mayoría indiscriminados, y a los políticos y gestores se les intenta vender que esto es ahorro para el mañana, como la famosa prevención de hace 20 años que ha producido el monstruo que ahora nadie es capaz de meter de nuevo en la lampara. En el penúltimo BMJ se publicaba un interesante artículo proponiendo la revisión de la definición de salud de la OMS y de pasada de alguna otra sociedad científica (Congres Metges i Biòlegs Cataluña 1976).
    Va en la misma linea. un abrazo Sergio. Antoni Agustí

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  3. Muchas gracias Miguel.
    Has sintetizado magníficamente mis principales dudas respecto a esta nueva tendencia.
    Si los crónicos representan un porcentaje tan alto como dicen sus promotores lo que estamos hablando es de cambiar el sistema actual. Y en ese caso ¿en que consiste el cambio respecto a la situación actual? ¿Gravitará sobre primaria o será una nueva forma de crear redes paralelas y reforzar los servicios hospitalarios?
    Lo veremos

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  4. Muchas gracias Andoni.
    Si, ojalátuvieramos una Iona Heath de presidenta del colegio.Como bien señalas de aquellos polvos preventivos vienen buena parte de los lodos medicalizadores que nos invaden.
    Y es llamativo que mienras se recortan gastos, se introducen copagos y se despide a la gente no parece que se reparen gastos en fomentar nuevos modelos de resultados más que inciertos, salvo sobre el papel...que lo aguanta todo claro
    Un abrazo

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  5. La perspectiva es inquietante. ¿Cuál será la diferencia entre crónicos y viejos? Está claro que no se necesita ser viejo para sufrir una enfermedad crónica, pero ¿qué persona mayor se librará de la etiqueta de crónico? Parece probable, como comentáis, que asistiremos a una mayor medicalización del proceso de envejecimiento y a “desarrollos” organizativos hospitalarios en una época en la que mucha gente “crónica” llega a carecer de lo esencial: comida y compañía.

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  6. he encontrado un artículo de I.heath de hace un año, lúcido como siempre y una editorial a propósito del artículo ,acceso libre. Feliz fin de semana Antoni Agusti.
    http://www.bmj.com/content/341/bmj.c3946.full
    http://www.bmj.com/content/341/bmj.c3883.full

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  7. Muchas gracias a los dos.
    Sí, como comenta Javier habrá cr´´onicos que no sean viejos , pero no habrá viejo que no sea crónico. En definitiva de lo que etamoshablando es e modificar el modelo actual de asistencia sanitaria, cuando el que tenemos no es tan malo, y la situación de los mercados es cada vez más angustiosa. En este entorno hacer nuevos experimentos tan ambiciosos no deja de ser aventurado.
    Muchas gracias por las magníficas referencia Andoni
    Un abrazo

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