domingo, 6 de noviembre de 2011

El Lector de Popper

Tiene 50 años y trabaja de profesor en la universidad. Padece de dolores lumbares desde hace años, pero en las últimas semanas se han hecho más intensos. Acude por ello a su médico de cabecera. Ésta le conoce desde hace tiempo. Sin explorarle , le tranquiliza. Ella sabe que es un académico muy atareado, todo el día ocupado entre clases y proyectos de investigación. Escribe en la historia: “funcional, dolor lumbar no específico resultado del estrés del trabajo”. Le recomienda tratar de reducir éste en la medida de lo posible. El profesor lo intenta, pero el dolor aumenta. Al cabo del mes vuelve, y su médico le prescribe analgésicos. Él sugiere hacer una radiografía, pero ella es muy escéptica respecto a su indicación; le habla de los peligros de la radiación. Al cabo de unos minutos de discusión ella, al final, accede. La placa muestra pequeñas anormalidades en las vértebras que la médico considera que pueden ser la causa del dolor…Pero éste no disminuye. El profesor no puede dormir por las noches; acaba cambiando de habitación para dejar dormir a su pareja.
El profesor es holandés, país en el que el médico de cabecera es la puerta de entrada al sistema sanitario.Pero Bélgica está cerca, y allí, en cambio, uno puede acudir directamente al especialista. El profesor coge el coche y cruza la frontera, desesperado por el dolor. El resultado de la Resonancia prescrita por el neurocirujano es claro: las imágenes muestran abundante tejido tumoral extendido por tórax y abdomen, que comprime médula. El diagnóstico final es de linfoma no hodgkin. Se inicia la quimioterapia y el autotransplante y el nuevo paciente canceroso mejora.
El profesor enseña ética y es lector habitual de Karl Popper. En su opinión el principio de “falsación” ( falsification principle) tiene una importancia esencial en la filosofía de la ciencia y en la forma en que se construye el conocimiento científico. Dicho principio consiste en formular hipótesis testables con la intención de demostrar que son falsas. En palabras de Nasim Nicholas Thaleb ( el autor del Cisne Negro, gran admirador de Popper también), se trata de formular una conjetura y empezar a buscar la observación que demostraría que ésta es errónea.
Ron Berghans es el nombre del  profesor holandés, y publicó su experiencia personal en el BMJ hace unos días. Siguiendo a Popper, si piensas que todos los cisnes son blancos , solo encontrarás cisnes blancos. Lo revolucionario de la idea de Popper fue insistir en la necesidad de buscar cisnes negros, especialmente cuando lo más probable es encontrar solo cisnes blancos.
Hablábamos hace unos días del papel crucial que representan los médicos de cabecera a la hora de proteger a los pacientes del acceso inadecuado a los especialistas, protegiéndoles de la yatrogenia que esto pueden generar, en especial si el médico generalista se equivoca y deriva al paciente sin necesidad. Pero ese papel de “protección” siempre conlleva un coste: el de considerar que está sano el que en realidad está enfermo. De caer en el  peligroso "sesgo de confirmación". La médico de cabecera del profesor de ética consideraba que todos los cisnes (todas las molestias y quejas de su paciente) eran blancos; nunca buscó el cisne negro que podría justificar aquel dolor.
Como señala Harry Schouten , quien da la réplica al profesor Berghans en el British, cuando vemos a un paciente con un nuevo problema, nuestra forma de pensar puede estar claramente influida por los encuentros previos con ese mismo paciente, o por casos semejantes con otros pacientes. Lo cual es muy útil casi siempre , pero hay veces que tiene sus riesgos. Quizá el mayor sea el de la pérdida de confianza de los pacientes, si consideran que sus angustias, miedos y molestias, no son tenidos en cuenta.
Aunque casi siempre los cisnes sean blancos, la forma de demostrarlo es buscar cisnes negros.

 

10 comentarios:

  1. "Aunque casi siempre los cisnes sean blancos, la forma de demostrarlo es buscar cisnes negros". A mi, como paciente de atención primaria, me gustaría pensar que es así como funcionan todos los médicos como planteamiento metodológico. Y que si hay alguna vez algún error en el diagnóstico no sea por no usar este enfoque, al contrario de lo que parece que le ocurrió a Ron Berghans.

    Pero el buscar cisnes negros es más difícil de lo que parece, por mucho que tengamos claro que es la metodología correcta y conscientemente lo intentemos. La filosofía de la ciencia posterior ha criticado este planteamiento de Popper llamándolo "falsacionismo ingenuo", con la tesis de que realmente no es así como se construye el conocimiento científico en la práctica real de la ciencia. El ejemplo clásico que se suele poner es el del descubrimiento de Neptuno. Los astrónomos observaron desviaciones en la trayectoria de Urano que predecía la mecánica newtoniana. Eso supondría una falsación de la mecánica newtoniana y debería haberse rechazado. Pero no se hizo. Lo que hicieron fue suponer que la mecánica era cierta y que otro planeta influia sobre la órbita de Urano. Se buscó, y efectivamente encontraron a Neptuno. Lo mismo ocurrió con el descubrimiento de Plutón o del cinturón de asteroides.

    En realidad, contra lo que sostiene Popper que hay que hacer, la ciencia no suele poner en duda la teoría básica sobre la que trabaja cuando se encuentra con un resultado contrario al esperado. Cuando hay algo inesperado no se rechazan las hipótesis sino que se busca una explicación alternativa dentro del marco general en el que no haya que rechazar la hipótesis. Y eso es así porque la ciencia trabaja con estructuras de conocimientos, y no con proposiciones independientes que se validan o se rechazan. O simplemente porque psicológicamente es más sencillo buscar una explicación dentro de la teoría aceptada que romper con ella.

    En definitiva, quizás la doctora de Ron no es tan "culpable" y sí actuaba metodológicamente buscando cisnes negros, pero al ver algún indicio de uno, trataba de adaptar su teoría preconcebida en vez de romper con ella. Lo mismo que hacen la mayoría de científicos.

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  2. Si pero ¿quién te dice cuando has de buscar y cuando no? ....

    Salvando las distancias, hoy justamente le contaba a mi hija que teníamos un bisturí que estaba estropeado, pero nosotros lo revisamos docenas de veces durante semanas y, jamás nos fallaba .... lo retiramos, no podemos arriesgar ....

    Pero es que cuando a una persona le duele y le duele .... ¿qué hacemos? .... al menos en el caso que cuentas encontraron algo, pero ¿te imaginas que no encuentran nada? ....

    Mi madre tiene un dolor, le da de vez en cuando, su médico de familia ha pedido algunas pruebas, pero no le encuentran nada que lo justifique .... siguen en ello ....

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  3. Si pero ¿quién te dice cuando has de buscar y cuando no? ....

    Salvando las distancias, hoy justamente le contaba a mi hija que teníamos un bisturí que estaba estropeado, pero nosotros lo revisamos docenas de veces durante semanas y, jamás nos fallaba .... lo retiramos, no podemos arriesgar ....

    Pero es que cuando a una persona le duele y le duele .... ¿qué hacemos? .... al menos en el caso que cuentas encontraron algo, pero ¿te imaginas que no encuentran nada? ....

    Mi madre tiene un dolor, le da de vez en cuando, su médico de familia ha pedido algunas pruebas, pero no le encuentran nada que lo justifique .... siguen en ello ....

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  4. Muchas gracias de nuevo Guillermo. Es un lujo poder publicar tus comentarios , mucho mejores que el original.
    En modo alguno mi intención era culpar a la médico de cabecera de Berghans.Como muy bien señalas, no es nada fácil buscar cisnes negros. Su intervención de hecho me parece adecuada en su inicio ( con todos los errores que yo puedo cometer por opinar tan alegremente de un caso que solo conzco por un comentario en una revista). Pero quizá cometiera un error que yo también he cometido muchas veces: confiar en que lo más probable es lo más probable, que posiblemente ese dolor no sea nada que no pueda solucionar el paso del tiempo. Pro eso comentaba el caso, precisamente porque es muy dificil tomar decisiones andando por el alambre, a uno de cuyos lados está el sobrediagnostico, y al otro el ignorar una enfermedad grave.O lo que es lo mismo discriminando si el cisne es blanco o negro.
    En cualquier caso no crea que sea superfluo, frente a la tendencia dominante a pensar que el optimismo es la clave. Cambiando de referencia, como comentaba Atul Gawande el cirujano de Boston: “Si uno está luchando contra un cáncer o un grave problema en el trabajo, la sabiduría dominante es que el “pensamiento positivo” es la clave. Pero yo creo que la clave, sin embargo es el “pensamiento negativo”, buscar y vigilar la posible aparición del fallo”.
    Saludos y gracias

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  5. Muchas gracias Juana.
    Sí, lo único que creo pone de manifiesto el artículo del BMJ es que no es fácil, nada fácil, tomar decisiones como cotidianamente hacen tantos médicos de cabacera. Y habitualmente lo hacen bien. Y si no lo hacen hay muchas veces que es inevitable, porque es imposible obtener el acierto y la seguridad absoluta ( frente a lo que se piensa).
    Por eso es tan dificil ser buen médico, y a la vez tan admirable...aunque no salgan habitualmente en los medios ni cobren lo que cobran los expertos de economía que hablan cada día de la crisis griega.
    Pero la dmiración no debe evitar caer en la complacencia. Y es un deber ético ( creo) extremar la busca y captura de cisnes negros
    Un saludo afectuoso

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  6. En España se dan dos situaciones curiosas.
    Este profesor, si fuese funcionario, hubiese ido a su "medico de cabecera" que le hubiese dado un "volante" al especialista, sin más problema. Que se equivoque otro, y cojo el talón.
    O hubiese ido a su medico de cabecera del sistema público que hubiese hecho lo mismo que la médico holandesa, o habría acertado al ver que el paciente no mejoraba con las medidas iniciales, y lo hubiese enviado a otro médico.
    El caso es que los médicos de cabecera del sistema público a veces nos creemos que somos no los "porteros del sistema", los organizadores, que es lo que tenemos que ser ,sino los "porteros de discoteca" que intentan evitar la entrada del paciente.
    Y es que hay quien ante los pacientes es reticente a hacer la interconsulta,porque esto es penalizado, la derivación a especializada, y en vez de pensar si tenemos que enviarle, estamos pensado a ver como nos ahorramos una interconsulta.
    Yo conozco algún caso semejante de adenopatías en el cuello que se tratan y tratan y tratan con ibuprofeno sin resultado positivo, pero no se analizan o se envía a un especialista hospitalario y al final surge el cáncer.
    La deducción final es que los médicos de cabecera, si conocemos a los pacientes, somos los que mejor podemos de una forma global estudiar al paciente, pero de una forma rápida.
    Si esto último no se consigue, no ocurre nada por consultar otra opinión.

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  7. Pero eso no es nada que no esté inventado. Durante mis primeros 3 meses como adjunto mi libro de cabecera fue "The Inner Consultation" de un GP inglés llamado Neighbour.

    El librito, del que nadie me había hablado durante mi formación MIR (y menos durante mi carrera) fue una auténtica revelación, y aunque abandoné la práctica clínica a los 2 años por las pésimas condiciones laborales de la atención primaria española, me bastaron 6 meses de aplicar el método para observar resultados muy interesantes.

    Neighbour, en su método, no se olvida de los cisnes negros. Y dice en el original:

    "La medicina general ha sido llamada "el arte de manejar la incertidumbre". El médico necesita adquirir el hábito de predecir que podría ocurrir al paciente y sus problemas, tanto si las cosas van bien como es de esperar como si las cosas toman un camino inesperado. Antes de que el paciente salga de la consulta el médico general necesita tener la seguridad de saber que tiene preparados (o puede preparar si surge la necesidad) planes de contingencia para manejar cursos clínicos inesperados, o alguna modificación del curso esperado. La fase de recorrer el conjunto de posibilidades tipo "y si?..." , que puede discutirse abiertamente con el paciente o no, es lo que llamo "punto de control 4: Red de seguridad". La pregunta clave a responder en el punto de control 4 es: "¿He anticipado todas las posibilidades?"

    Yo lo usaba; y funcionaba muy bien (sobre todo para evitar demandas sin necesidad de mandar a todo el mundo al hospital a la mínima de cambio).

    Su aplicación correcta para enfermedades de lenta evolución clínica requiere sin embargo continuidad asistencial. Si hoy te ve un médico de familia y dentro de un mes cuando tu dolor no mejora te ve otro y luego otro en urgencias; el proceso de deliveración clínica de todas las opciones (el darse cuenta de que "algo no va como yo esperaba") se puede ir al garete. Por eso yo en las historias cuando era suplente escribía todo mi razonamiento clínico y mi plan: "parece cuadro faringitis vírica pero si no mejora valorar ¿mononucleosis?, etc, etc..."

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  8. Muchas gracias a los dos.
    Interesante esa nueva acepción de "gatekeeper" como portero de discoteca, el típico " puertas" que me cuentan mis sobrinas de las noches del sábado.
    Es lamentable que siga utilizándose como criterio de ¿ calidad? del trabajo de los médicos de cabecera que deriven poco, que se ajusten a una tasas de derivación, cuando hay evidencia más que contrastada desde los trabajos de Roland en los 90 que no hay relación entre derivar poco ( o mucho) y hacer mejor o peor medicina
    Por otro lado pocas definiciones más hermosas y acertadas de lo que es la medicina general que la que da Julio ( "La medicina general ha sido llamada "el arte de manejar la incertidumbre") porque de eso se trata en este arte, de reducir incertidumbre.
    Muy interesante las referenciaa a los planes de contingencia ( que a menudo las hacen muchos médicos sin nombrarlo así) y en especial a lo que llamas " punto de control 4". Ese ¿Y si...? es esencial hacerlo, pero dudo que siempre se haga por desgracia.
    Pero como muy bien comentas todo eso no sirve de nada si la continuidad se pierde con cambios de médico que impiden construir esa longitudinalidad imprescindible para poder gestionar las contingencias que surjan.
    Muchas gracias Julio por la referencia. Muy recomendable

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  9. El reverendo Bayes, intentó contribuir a resolver estas incertidumbres. Michael Rawlins lo recuerda en Lancet refiriendose a The Theory That Would Not Die http://goo.gl/JpmnV

    doi:10.1016/S0140-6736(11)61728-5

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  10. Muy interesante Alberto. curioso lo que comenta: "One Bayesian biostatistician has told me that it is generational: and that statisticians who were taught, as youths, to use log books and slide rules just cannot do Bayesian analyses".
    No sabía yo que este tipo de cuestiones podrian ser generacionales

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