sábado, 31 de diciembre de 2011

Diez propuestas desde el lado soleado

 
1 Ejercer la prudencia. Menos es más.Comenzando por la lista del Top 5 a realizar en atención primaria publicadas en los Archives of Internal Medicine:
 -    no realizar ninguna técnica de imagen para dolor lumbar en las primeras 6 semanas, salvo que presente  signos neurológicos.
-    No prescribir de forma rutinaria antibióticos en sinusitis leve o moderada a menos que los síntomas duren más de 7 días o empeoren tras una mejoría inicial.
-    No pedir ECG  o cualquier otra prueba de screening cardiológico en pacientes asintomáticos.
-    No solicitar citología  a mujeres menores de 21 años o mujeres histerectomizadas por enfermedades benignas.
-    No utilizar cribado con DEXA para osteoporosis en mujeres menores de 65 años u hombres menores de 70 sin factores de riesgo.

Lista que se complementa perfectamente con los 24 Principios para una Prescripción Prudente publicados en la misma revista, y que fueron desarrolladas de forma magistral por el grupo Iniciativa para una Prescripción Prudente (IPP).

2 Replantearse la idoneidad de realizar cribados en personas sanas.
Los resultados publicados este año respecto a la efectividad, coste-efectividad y sobrediagnóstico de pruebas tan utilizadas como el screening de cáncer de mama, próstata o respecto a la prevención primaria de la cardiopatía isquémica, ponen seriamente en cuestión la necesidad de seguir recomendando ciertas intervenciones que sistemáticamente se han venido realizando.

3 Reducir la polimedicación especialmente en personas ancianas.
Tal vez utilizando algoritmos como el que recomendaban Garfinkel y Mangin, también en los Archives. Aunque para una visión en profundidad del tema nada mejor que leer el magnífico Polimedicación  y salud de Villafaina y  Gavilán.

4 Más medicina no es mejor medicina
BMJ dedicó un número este año a analizar los graves riegos del uso indiscriminado de la radiología ya conocida desde los trabajos de Brenner y Hall en NEJM en 2007 . El grupo de Davies en el BMJ recomendaba:
-Revise las circunstancia de cada caso y la necesidad real de la prueba
-Analice que aporta ésta realmente, respecto a la información que ya tiene o puede conseguir de forma menos dañina
-Explique a los pacientes los beneficios y riesgos del test
- Acuerde un plan alternativo de intervención con el paciente


5 Escuchar.
Sobre su importancia escribieron Levinson y Pizzo en JAMA, no solo respecto a la satisfacción con la atención recibida, sino en relación con los propios resultados clínicos. La escucha activa requiere que los médicos escuchen a los pacientes contar la historia de sus padecimientos y como les afectan.

6. Tocar.
Martin Winckler ( la Enfermedad de Sachs), se hacía esta pregunta en su blog: ¿por qué los médicos no nos tocan?. No parece que sean actos superfluos. Como  señalaba, los médicos a partir de una queja, recogen signos que permiten dar un sentido a sus síntomas. El grupo de Borrell analizaba en el European Journal of General Practice  la habilidad de médicos de familia para detectar un signo físico (la hepatomegalia) en una paciente estandarizada. Se necesita mucha más investigación de este tipo, pero por desgracia no figura entre las prioridades de las agencias de investigación

7. Cuando oigas cascos piensa en caballos…pero no olvides las cebras
Pocas cosas hay más complejas que diagnosticar bien. O mejor aún manejar adecuadamente la queja de un paciente (que no siempre implica llegar a un diagnóstico)
Segal comentaba en su blog que el diagnóstico diferencial se inicia en el momento en que el paciente entra en la consulta, observando su manera de entrar, su forma de andar,  de saludar El viejo proverbio dice: “Cuando oigas cascos piensa en caballos”. Está bien hacerlo. Pero, por desgracia, a veces el ruido lo producen las cebras.
Y aunque casi siempre los cisnes sean blancos, la forma de demostrarlo es buscar cisnes negros.

8. Practicar el arte de no hacer nada.
Aunque como comentaba Melguizo, más que no hacer nada lo que se necesita es saber esperar (watchful waiting).Pensar, esperar, observar deberían ser las competencias nucleares del aprendizaje de un buen médico ( Palfrey, New England Journal of Medicine).

9. Aprender de los errores

La Dra Stuebe descubrió en NEJM de que existen evidencias de nivel IV, lo que ella llama “Anécdotas adversas”. El nivel I de evidencia debería complementarse con nuestra experiencia previa, fundamentalmente basada en los errores cometidos. Es indispensable generar un entorno que permita recordar, no ignorar, lo que hicimos mal 

10.- Sentir.
Tradeway comentaba en el NEJM que la compasión es una habilidad que debe ser aprendida de la misma forma que el correcto examen clínico: aprender qué tenemos que  hacer con los sentimientos de los pacientes, pero también con nuestros propios sentimientos cuando estamos con ellos. Como confesaba en Lancet Adam Trosterman (uno de los médicos de emergencias  en Nueva York durante el 11/S) ¿Cómo podemos cuidar a los pacientes si olvidamos incluso pensar sobre lo que sentimos?

Para todo esto se necesita tiempo. Atender pocos pacientes en la consulta privada es señal de distinción; en la pública es muestra de ineficiencia.

14 comentarios:

  1. Brillante exposición que continúa y complementa tu post "10 propuestas desde la mitad oscura".
    Un abrazo y feliz año nuevo.

    ResponderEliminar
  2. Muchas gracias Bart
    Feliz año¡¡¡
    Un abrazo

    ResponderEliminar
  3. Si la entrada anterior fue magnífica, esta de hoy no lo es menos;brillante colofón. ¡Feliz año!

    ResponderEliminar
  4. Estupendo decálogo para iniciar el año de un modo más racional.
    Todos los puntos me parecen importantes; de un sentido común aplastante y lejano al cientificismo que está alterando la práctica médica. Gustándome todos, destacaría el 2, el 5, el 6 y el 8.
    2. Los que ya tenemos cierta edad hemos visto, quien más quien menos, en proximidad, el valor de esos cribados. Yo creo que tienen una connotación más mágica que científica, e incluso con implicación de culpabilidad: el que se muere de cáncer por no “haberse mirado a tiempo” o el que sufre un infarto por no “cuidar su colesterol”. Como comentas en otro post relacionado, el papel de personas de relevancia pública (políticos, deportistas…) facilita la exageración ya existente en el ámbito de la pseudo-prevención. Me parece un problema de educación sanitaria importante. Cuántas angustias innecesarias y cuanta yatrogenia en general por un PSA límite o una mamografía dudosa…
    5. Si se es escuchado, se está recibiendo ya una acción curativa. Parece mentira que algo tan esencial caiga en desuso (incluso teniendo en cuenta la presión asistencial). Esa ausencia está propiciando el recurso irracional a personas que escuchan aunque no sepan de qué va el tema (pseudociencias).
    6. Yo creo que, más allá del valor diagnóstico de la palpación, el tocar a alguien supone también una proximidad en sí misma terapéutica. Me parece esencial. Ninguna imagen puede suplir ese acto médico.
    8. Magnífico consejo. Nunca hay tanta prisa como parece. Hay que darle tiempo a que la naturaleza se exprese. Y eso supone también el arte de calmar, sosegar, porque, de lo contrario, la espera sí que puede ser angustiosa.
    Guardo este post y el anterior a buen recaudo porque son excelentes y lo hago no sólo como médico sino también, quizá principalmente, como paciente que tarde o temprano acabaré siendo, a no ser que la hermana muerte me tome por sorpresa.
    Enhorabuena una vez más por este fantástico blog que todos los médicos debieran leer.
    Feliz Año.

    ResponderEliminar
  5. Fantástica reflexión, Sergio, en un día que invita a las reflexiones.
    Un abrazo.

    ResponderEliminar
  6. Muchas gracias amigos
    Es para mi un lujo teneros aqui
    Feliz 2012

    ResponderEliminar
  7. Muchas gracias Javier
    Es cierto que el hecho de tocar tiene un gran valor en si mismo, mucho más allá de lo que encuentre esa mano
    Es un honor para mi poder aprender como llevo haciendo en este blog desde hace mucho tiempo con comentarios tan interesantes e inteligentes como los que aportais personas como tu
    Te deseo todo lo mejor en 2012
    Y muchas gracias por estar ahi

    ResponderEliminar
  8. lo malo y UNICAMENTE necesario es no TENER 40 por dia , domicilios y residentes SOLO para los 3 o 4 UNGIDOS si faltan compañeros no hay sustitutos , lo demas , lo siento per solo son palabras sin hechos

    ResponderEliminar
  9. Buenísimo, mil gracias por esta joya de post.

    ResponderEliminar
  10. No se si te he entendido bien sc. El post acababa precisamente insistiendo en la importancia del tiempo para poder hacer buena medicina.
    Entiendo que consideres que son solo palabras sin hechos. Y lo serían si no fuera porque se que hay muchos compañeros que escuchan tocan sienten y priorizan intervenciones de verdad necesarias con agendas de 40 y 50 pacientes al día.
    Gracias por el comentario

    ResponderEliminar
  11. Muchas gracias Fernando y Rafael.
    Y que tengais un magnífico año

    ResponderEliminar
  12. Con seguridad, en mi próximo día de trabajo atenderé a más de 40 pacientes. Si trabajara en una consulta privada podría hablarse de una magnífica clientela. Como trabajo en una consulta de Medicina de Familia puede que me reprochen haber fracasado en la gestión de la consulta.

    Desearía tener otras condiciones de trabajo, pero esto es lo que hay. Y ello no resta ilusión y emoción en mi trabajo. Son hechos y no palabras, al igual que las propuestas del lado soleado.

    miguel melguizo jiménez

    ResponderEliminar
  13. Gracias Miguel
    Creo que has expresado mejor que yo lo que pretendía decir

    ResponderEliminar