viernes, 6 de julio de 2012

Espantando a los espíritus con un fonendo

Rafa Bravo siempre dice en clase que el utiliza mucho más el ordenador que el fonendo para diagnosticar. Siempre pensé que era una de las habituales provocaciones de Rafa, pero como de costumbre, el tiempo y las evidencias, le van dando la razón.
Des Spence es un médico general escocés que escribe periódicamente en el BMJ. Esta semana hacía una somera revisión sobre el examen torácico al que catalogaba de “ mala medicina”.
Al igual que a él, creo que a todos los que nos gusta la clínica estuvimos en algún momento fascinados por esa técnica casi mágica que supone auscultar a un paciente, inspeccionar su tórax, percutir entre los espacios intercostales. Recuerdo especialmente uno de los adjuntos del servicios de medicina interna por el que rotábamos en el Hospital clínico de Madrid, famoso por sus inauditas capacidades de auscultación: según los más entusiastas era capaz de diagnosticar un tercer tono en una fibrilación auricular. Eso posiblemente fuera falso, pero lo que si pude comprobar en personas era como era capaz de auscultar mientras fumaba un puro a la vez… eran otros tiempos.
Spence señala una de las situaciones más cómicas y absurdas que ocurren en el proceso de aprendizaje de la medicina: cuando el jefe te dice ¿no escuchas un cuarto tono? ¿ y este soplo diastólico? Y tu no oyes absolutamente nada , pero por supuesto afirmas con convicción que si. O lo que es aún peor, cambiar los hallazgos exploratorios después de que pase el adjunto o se sepan los resultados de la placa de tórax. Una forma de hacer trampas de la que a menudo no somos conscientes.
El médico británico reconoce que habitualmente hacemos nuestro diagnóstico antes de tocar al paciente, y nuestras exploraciones son superficiales, en busca de la prueba que confirme nuestra tesis.
Existe muy pocas pruebas respecto a la efectividad de la exploración física, en este caso la auscultación cardiopulmonar. La mayor parte de los estudios, según Spence, son “antiguos, pequeños, realizados por médicos entusiastas y con una alta prevalencia de población hospitalaria" en la que es imposible establecer un ensayo randomizado. Por ejemplo, de los soplos auscultados, menos de la mitad tiene patología subyacente, y solo el 20% de los existentes son auscultados. Ante un derrame pleural una auscultación pulmonar básica y la existencia de matidez a la percusión puede tener algún valor, pero cosas como la transmisión de las vibraciones vocales, o la crepitación ( tan queridas) son muy poco fiables. En definitiva, parece que los signos clínicos torácicos son reliquias de tiempos pasado, cuando los pacientes se encontraban en estados tan avanzados de enfermedad que era casi inevitable descubrirlos. Si los pacientes presentan signos, casi inevitablemente tendrán síntomas por lo que en opinión de Spence el juicio diagnóstico debería basarse en los síntomas encontrados, independientemente de los hallazgos exploratorios .
Estos tienen su razón de ser, pero esta no es otra que la “imposición de manos”, el efecto confortador que tiene el simple hecho de tocar a un paciente .
Spence acaba su artículo de forma casi lapidaria:
“ La enseñanza clínica clásica es dogmática y errónea., con el potencial añadido de favorecer el error diagnóstico. Es mala medicina porque muy pocos son lo suficientemente honrados como para admitir que la pieza central de nuestro aprendizaje está rota”.
No se si me atrevería a ser tan categórico, pero cuando uno escucha lo que siguen contando en clase los afamados cátedros de las facultades de medicina española, me refuerza en la idea de que la enseñanza de esta disciplina en España está mucho más cerca de las prácticas chamánicas que de la medicina moderna. En vez de espantar a los espíritus con una maraca, parece que los espantamos con un fonendo.

6 comentarios:

  1. Recuerdo haber visto un par de veces la cara de los residentes de primer año al escuchar horrorizados a Rafa, contando que la auscultación tiene poca correlación con la realidad, o que la exploración en las lumbalgias agudas no tiene ninguna rentabilidad...
    Siempre me hace pensar en esos guerreros a los que abandonaban en el bosque para que pasasen una noche de supervivencia, y que se hicieran hombres :)

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  2. Como siempre una buena recomendación bibliográfica para reflexionar sobre nuestra práctica cotidiana. Durante los primeros 20 años de ejercicio profesional , como internista, era rutinaria la exploración sistemática de todo paciente que acudía a la consulta, independientemente del motivo de la misma. Desde que estoy ejerciendo como médico de atención primaria mantengo la anamnesis sistemática , habitualmente, pero hay muchos dias que recabo en que no he utilizado el fonendo, ni palpado un abdomen. Además de habilidad se pierde el hábito.Ciertamente la prevalencia de patologias orgánicas difiere mucho según el àmbito pero a veces pienso si no estaré reduciendo mi campo de visión. Lo cierto es que el protocolo de seguimiento analítico y de pruebas complementarias lo cumplimos, con enfermería , pero mucho menos la exploración. Gracias una vez más Sergio.

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  3. De acuerdo en casi todo

    En primer lugar gracias por tu trabajo y por el comentario pero en este caso me toca hacer de abogado del diablo (cosa que me encanta).
    La exploración física tiene sensibilidad y especificidad baja,lo que unido a la baja prevalencia de la enfermedad en la consultas de primaria dará unos valores predictivo bajos, pero para la exploración pulmonar suficientemente útiles para orientarse. En cuanto a la cardiaca nunca he sido un experto. Para mi el tercer y cuarto tono son entelequias que solo oyen los iluminados por el espiritu de Hipócrates. Y las apendicitis se sospechan con bastante seguridad palpando una tripa.
    El componente de imposición de manos tiene su importancia. Si que el bebe toque a la madre y el enamorado/a a su enamorada/o también, la imposición de manos refuerza el vínculo médico-paciente, aunque no puedo aportar evidencia al respecto. Pero existe la vox pópuli como argumento de valor:
    "Andaba Dios preocupado porque le decían que la sanidad no iba bien y decidió enviar a su hijo a que pasara consulta a un ambulatorio. Entró un paciente en silla de ruedas y el hijo de Dios le dijo "levantate y anda". Levantose, anduvo y marchó. En la puerta había cierta expectación por el médico nuevo, así que le preguntaron "¿Y el nuevo que tal?" a lo que el ex-tullido contestó: "Nada, como todos, ni me ha explorado"
    Abrazos
    Fernando

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  4. Muy oportuno este post.El diagnóstico en base a la clínica y a la exploración admite la misma sistemática de evaluación que el resto de pruebas diagnósticas (RX,RMN,etc) .La clásica serie del JAMA es buen ejemplo de ello http://jamaevidence.com/resource/523

    En el pasado congreso semFYC se habló largo y tendido de esto http://www.semfycbilbao2012.com/?tag=exploracion-fisica
    De hecho se acaba de publicar el manual semFYC sobre exploración física basada en la persona,en el síntoma y la evidencia donde se examina el verdadero valor de la exploración y anamnesis en el contexto de la atención primaria.

    Coincidimos con Des Spence en la opinión de la ausencia de buenos estudios en este campo.A modo de ejemplo la concordancia (Indice Kappa) en la auscultación del tercer ruido en la insuf cardíaca oscila entre 0,14 y 0,37

    El manual recopila la prevalencia preprueba en atención primaria de muchos trastornos y la concordancia de muchas maniobras.
    Es alarmante la ausencia de estudios en AP:
    Otro tema más a añadir al agenda de investigación en AP
    Rafa Rotaeche
    PD: conflictos de interés:soy editor-colaborador del manual y autor de varios capítulos

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  5. Muchísimas gracias a los tres.Cada uno aporta una visión diferente a un tema que siempre me pareció apasionante y que, como dice Rafa, adolece de estudios suficientemente robustos.
    Tiene razón Fernando en su papel de abogado del diablo ( o de Dios, no se sabe muy bien por su magnífico chiste) cuando señala que al margen de las consideraciones sobre prevalencia, sensibilidad y especificidad hay un elemento suficientemente valioso en la exploración como es el simple hecho de tocar al que hemos hecho también referencia otras veces. Lo señala el propio Spence cuando habla del valor de la "imposición de manos".
    Pero puesto que las técnicas exploratorias son elementos fundamentales en la enseñanza de la medicina y se dedica un importante tiempo y esfuero a tales técnicas sería necesario incrementar los estudios sobre ello, además realizados en diferentes contextos: atención primaria, urgencias, hospital...
    Algo que una vez más en nada parece preocupar a las agencias de investigación cuando establecen sus prioridades.
    Por eso es de felicitar que en el último congreso semFYC se dedicara una mesa al asunto , absolutamente recomendable y además disponible en el enlace que aporta Rafa ( enohorabuena Rafa por el excelente trabajo de divulgación que hicisteis en Bilbao de lo tratado en el congreso)
    Pero insisto en la distancia sideral entre este tipo de discusiones, textos como el de semFYC ( yo notengo conflicto de intereses con su publicación) y publicaciones como las señaladas y el mundo decomonónico de las facultades de medicina españolas
    Abrazos y gracias de nuevo

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  6. Tiene razón Clara con la comparación de los guerreros: aqui también cuando viene Rafa escandaliza al personal tirando por tierra todo lo que les han metido en lacabez en la facultad.
    Y creo que a todos ( no solo a los residentes) nos vendría bien una " noche de supervivencia en busca de buenas pruebas con las que tomar decisiones

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