domingo, 14 de octubre de 2012

Sanidad privada, gasto sanitario y mortalidad evitable

Italia creó en 1.978 el Servizio Sanitario Nazionale con características muy similares a nuestro sistema nacional de salud: financiación a través de impuestos, gratuito en el momento de la prestación y prestado por entidades dependientes del estado. Al igual que en España, los italianos se vieron presionados en los años 90 a introducir reformas en su sistema, debido al incremento de los costes y la supuesta ineficiencia del sistema. No solo en el fútbol hemos llevado caminos paralelos.
Aplicando el habitual mantra neoliberal de que hay que saber responder a las necesidades del usuario y reducir costes, Italia incrementó sustancialmente el gasto sanitario privado en esa década, con la consiguiente disminución del público, que pasó del 80,5% en 1980 a 72,6% en 2.000.
Una de las falacias reiteradamente utilizadas por determinados grupos de opinión y presión españoles es que nuestro sistema sanitario precisa disminuir la onerosa carga de la financiación pública en los servicios sanitarios, como señalaba el empresario Juan Abarca hace unos días. Sin embargo, en 2.009 solo el 74% del gasto sanitario era público en España, muy lejos de Holanda, Dinamarca, Reino Unido o Noruega ( todos ellos por encima del 84%) , e incluso de Italia ( 78%), según el Health at Glance de la OCDE de 2.011.
Quercioli, Messina, Basu, McKee Nante y Stuckler ( de las Universidades de Siena, San Francisco y Cambridge, además de la London School of Hygiene and Tropical Medicine), acaban de  publicar un trabajo en JECH sobre el efecto en la mortalidad evitable del proceso de privatización que sufrió Italia en la década de los 90. Con una metodología muy elegante analizan la tasa media de cambio en mortalidad evitable estandarizada por edad en las 19 regiones italianas en el periodo comprendido entre 1993 y 2003 (después de esta fecha no se dispone aún de información al respecto). Y obtienen resultados interesantes: incrementos de gasto en proveedores públicos se correlaciona con aumentos en  la tasa de disminución en mortalidad evitable en el periodo estudiado. Incluso precisan más: cada incremento adicional de 100 euros en el gasto público se asocia con una disminución de 1.47% en la tasa de mortalidad evitable. El gasto en el sector privado, sin embargo, no tiene efecto estadísticamente significativo, en la reducción de la mortalidad evitable. Es más, un mayor porcentaje de gasto en el sector privado se asociaba con mayores tasas de ésta. Como era de esperar ni el gasto público ni el privado se asociaba con las tasas de mortalidad no evitable, demostrando que ésta es bastante insensible a lo que hagan los sistemas sanitarios.
En un trabajo previo de McKee y Nolte en Health Affairs España ocupaba un privilegiado cuarto puesto en las tasas de mortalidad prematura evitada por el buen desempeño del sistema sanitario en 2003, a pesar de que en los cinco años previos había descendido un puesto.
Desconocemos las consecuencias sobre la salud de la población de los procesos de privatización más o menos encubierta que ha sufrido nuestro país en la última década ( 2002-2012). Y aún más las consecuencias que tendría procesos de desgravación fiscal y fomento de aseguramiento privado que propone el Señor Abarca y sus lobbies afines.
Interesante que, entre los aspectos que éstos considerna intocables se encuentre “los avances que favorecen la prevención de las enfermedades y la promoción de la salud”. Uno se imagina por donde van los tiros, multiplicando chequeos sin evidencia científica alguna para mejorara la cuenta de resultados.
La sanidad privada es un negocio más. No quiero decir con ello que no pueda realizarse buena medicina en el sector privado. Por supuesto. Pero el fin último de una empresa privada de servicios sanitarios no es otro que repartir cuantos más dividendos mejor entre sus accionistas. Desgravar el gasto sanitario privado no solo no aligera al sistema sanitario público sino que inevitablemente implica la reducción de la financiación pública del sistema. Las consecuencias de la privatización del sistema sanitario en la equidad y en la salud global de la población (como se demuestra en el artículo del JECH) no son menores. Para una empresa privada éstos no son objetivos estratégicos pero para un gobierno y la sociedad que representa sí deberían serlo.
Cada vez es más urgente desmontar las falacias en las que basan sus propuestas los centros de pensamiento y opinión que están erosionando un  sistema sanitario que fue más que digno.

10 comentarios:

  1. Como médico que ha trabajado en el sistema público, y ahora en el privado me gustaría hacer algunas observaciones:
    - ¿son comparables el sector privado y el público? Por ejemplo si un hospital privado compra un robot quirúrgico supondrá un aumento en el gasto sanitario privado, que normalmente en el público se tiende a evitar. Este gasto puede ser rentable económicamente o no para la empresa según los procedimientos que haga y lo que cobre por ellos, pero su repercusión sanitaria será nula si realmente no supone un avance o se le aplica a muy pocas personas. En mi experiencia, en mi medio, un hospital privado tiene una clientela limitada en número, con unas demandas distintas, y en realidad se está cubriendo un nicho ecológico distinto al del hospital público (no quiere decir que no se pueda hacer una medicina digna y honesta en un hospital privado). Si el hospital donde trabajo tuviera que atender a toda la población del área y dar los mismos servicios que el público... pues acabaría teniendo los mismos problemas y probablemente parecida estructura. Lo que sería interesante es que alguna autoridad científica NEUTRAL, si existe (que sus miembros no sean prosanidad publica o gestión privada), midiese de forma fidedigna si los nuevos sistemas de gestión privada de hospitales públicos como hay muchos en mi comunidad han supuesto un avance económico, si son sostenibles y si todo ello se consigue sin disminuir los resultados en salud. Eso podría ayudar a decidir cual es el camino correcto o si no hay solo uno. Puede que lo que funcione para hospitales pequeños comarcales no lo haga para los de referencia y viceversa. Pido mucho, verdad?
    Como profesional mi sensación es que uno de los financiadores del sistema público es el personal sanitario. El 80% de los médicos que yo conozco se siente mal pagado para la responsabilidad y dedicación de su trabajo, pero eso es lo que hace posible tantos profesionales en el sistema. En los sistemas de gestión privada (desde fuera) me da la sensación que el médico es atraído por un sistema nuevo que puede reflejar retributivamente su actividad pero no sé si es oro todo lo que reluce (alto recambio de profesionales, poca capacidad de decisión gestora).
    Por último como ciudadano, no estoy de acuerdo en que no se pueda dar algún beneficio fiscal a los que nos pagamos un servicio privado de salud. Si lo tengo estoy evitando acudir en muchas ocasiones al sistema público. ¿Acaso no se hace para los sistemas de pensiones? ¿Puedo desgravarme la gasolina si trabajo coma autónomo pero eso no? ¿Se puede financiar la compra de un coche o una vivienda pero no ésto? O se trata de que no se desarrolle una sanidad privada más potente?
    Siento haberme extendido tanto y espero aportar un punto de vista distinto. Gracias

    ResponderEliminar
  2. Muchas gracias Juan. Es muy interesante su punto de vista. Permite además disponer de una visión diferente del tema en cuestión.
    Llevo tiempo pidiendo desde este blog algo que parece imposible. Disponer de información que permita analizar el desempeño de proveedores púbclios y privados, de grandes y pequeños hospitales, en las diferentes comunidades autónomas de este país.
    llevo también años oyendo hablar de las supuestas bondades de los modelos de colaboración publico privadas, como llevoa años escuchando las maravillas de las áreas integradas entre atención primaria y hospitales. Unas y otras llevan años de recorrido como para poder presentar resultados. Pero no existen
    Lo único que existe es declaraciones en periódicos y medios de comunicación diverso de sus responsables diciendo lo buenas que son sus iniciativas
    Lo siento, pero no me sirven las memorias, las conferencias de prensa ni los informes de propaganda. me sirven los trabajos en revistas cientificas revisadas por pares.Como el articulo de JECH que comento en el post. Y en ninguno de estos medios he visto demostrado empíricamente que los medlos de provisión privada sean más efectivos, eficientes ni equitativos.
    Por último, si usted pudiera detraerse cierta cantidad de dinero por suscribir una póliza privada, se detraerá inevitablemente al aistema público de esa cantidad. Lo que fomenta Artur Mas en Cataluña. Sin dua conseguirá que haya más ciudadanos interesados en contratar este tipo de servicios. Pero se resentirá inevitablemente la financiación del sistema público.Algo que a muchos les importa un bledo. A mi me sigue preocupando tener un sistema sanitario PUBLICO bien financiado y solvente
    Un saludo

    ResponderEliminar
  3. Sergio : con respecto a lo que pides (información) , a lo mejor te la pueden proporcionar en el Ministerio de sanidad , cuyos anteriores responsables concedieron a Muface el premio nacional 2011 de calidad del SNS a la transparencia, por un trabajo de medición de los GDR de los hospitales privados : supongo que los datos son públicos y el ministerio no pondrá pegas en proporcionarlo

    http://www.muface.es/content/muface-galardonada-con-el-premio-a-la-calidad-en-el-ambito-del-sistema-nacional-de-salud-201

    por lo demás , los datos de recetas y de bajas producidas por el sistema de Muface también son datos que pueden ser de dominio público

    ResponderEliminar
  4. Muchas gracias Manuel
    Otorgar un premio a una entidad por implantar y analizar el CMBD es una buena demostración del estado ruinoso de la información, transparencia y evaluación de nuestro sistema sanitario. El hecho de que lo otorgue la Agencia de calidad del Ministerio no es tampoco demasiado valorable. El Monisterio en todo este juego de la evaluación es juez y parte y no tiene el prestigio de otras instituciones a la hora de otorgar reconocimientos ( lo otrogue a quin lo otorgue).
    Insisto en que en mi modesta opinión donde hay que publicar los resultados en revistas científicas revisadas por pares , o en su defecto en entidades realmente independientes.
    La independencia del Ministerio y su papel de auténticos garante de la calidad y la trasnparencia ha sido patético con PP y con PSOE. Respecto a que "los datos son públicos y que el Ministerio no poindrá pegas en proporcionarlo" siento decir que cualquier intento de obtener del Ministerio de obtener información completa y fiable sobre cualquier aspecto de desempeño sanitario suele acabar con ausencia de respuesta o información limitada.
    Bien es cierto que no es suya toda la culpa en un estado donde las comunidades autónomas ocultan sistemáticamente información
    un saludo

    ResponderEliminar
  5. bueno, pues si el ministerio no te da la información pídela a la junta de andalucía, que también está concertada con Muface, ...así desvelamos el misterio de que siendo el SAS tan excelente sea en Andalucía donde los mutualistas eligen ser atendidos en un 90% de los casos por una entidad privada

    ResponderEliminar
  6. Muchas gracias por su comentario de nuevo. Posiblemente no me esté expresando bien.Llevo mucho tiempo insistiendo desde aqui de que nuestro sistema sanitario adolece de una falta de información fiable y comparable. Afecta por igual a lo público y a lo privado. Creo que ahi está la causa del misterio al que usted alude.
    No es ninguna novedad que la mayor parte de los mutualistas en Andalucia eligen ser atendidos por una entidad privada; ocurre también en el resto de España. Eso sí, cuando ocurre un problema grave a menudo ese mismo usuario que elige la aseguradora privada acaba por ser atendido en un centro público, a petición propia o ( lo que es peor) derivado desde los centros privados.
    En cualquier caso, está usted en su perfecto derecho de defender MUFACE como la mejor alternativa sanitaria, faltaría más
    Un saludo

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. creo, sergio, que me ha tomado el número cambiado : quienes defienden el modelo Muface son los cientos de miles de funcionarios autonómicos andaluces y los miles de cargos politicos que eligen la sanidad privada en lugar del Servicio andaluz de salud y que, además, miran para otro lado a la hora de conocer las causas de tal preferencia privada (mucho más masiva que en otras CCAA)

      Eliminar
    2. Gracias de nuevo. Es posible que como usted dice, "le haya tomado el número cambiado". Pero nunca me atrevería a decir que mi opinión es la opinión de los que defienden el sistema público de salud ( con todas sus limitaciones), y que sin duda son unos cuantos.Mi modesta opinión es solamente la mía,no representa nada más.
      Hablando de datos, y no de opiniones, todos los barómetros y encuestas de satisfacción percibida ponen de manifiesto que los ciudadanos españoles valoran positivamente nuestro sistema sanitario; y que esa opinión mejora ( mejoraba,ya veremos lo que pasa) año tras año. Habida cuenta de que la provisión en España sigue siendo mayoritariamente pública, parece que hay también muchos ciudadanos que consideran bueno o muy bueno al sistema público.
      Insisto en que lo que no tenemos es información fiable sobre el desempeño de los proveedores sanitarios,sean públcios o privados.
      Y sigo inisitiendo también en que una compañias aseguradora privada tiene como fin último obteber beneficios, no mejorar la salud de la población en su conjunto. Sobre el efecto que tiene la privatización de servicios en la salud de la población en su conjunto ( y no sobre las de aquellos que puedan pagarse un seguro)cada vez hay más pruebas, publicadas en revistas científicas, no en foros de opinión.
      UN saludo

      Eliminar
  7. Subrayo una frase de este estupendo post: "La sanidad privada es un negocio más." Esa es la cuestión esencial. O se tiene la meta de cuidar a la gente enferma con los impuestos de todos y sin discriminación o se tiene la meta de obtener beneficios para una empresa dedicada a cuidar a quienes pueden pagar personalmente por ello. O un beneficio de salud o un beneficio comercial que usa la salud. Es bien distinto, como el agua y el aceite, cuya mezcla es imposible.
    Y cuando de negocio hablamos, la medicalización de lo normal es una de tantas consecuencias "naturales".
    Apostar por lo privado, total o parcialmente, es hacerlo por convertir un bien de derecho en una mercancía. Y si esto me parece muy grave en Medicina, creo que aun lo es mucho más en Educación, porque si la Medicina tiene que ver con el hombre en estado de enfermedad, la Educación es crucial para la formación integral del hombre y, entre otras cosas, para facilitar que sea libre y responsable.
    Estamos ya claramente (basta con ver la diferencia cada día mayor entre ricos y pobres en España) en una situación en donde lo esencial de la democracia, la igualdad de oportunidades, está a punto de ser liquidada si no lo remediamos.

    ResponderEliminar
  8. Muchas gracias Javier. Creo que lo comentas es un aspecto clave de la cuestión: ¿por qué nadie se averguenza de decir que su objetivo fundamental a la hora de monatr una empresa es hacer negocio y en cambio se enmascara cvon todo tipo de razones altruistas cuando hablamos de salud?
    Es perfectamente legítimo hacer negocio; y no es rentable atender a un paciente nefrópata, o diabético con numerosas complicaciones. Y por supuesto hay grandes médciso trabajando en hospitales privados en todo el mundo. Pero como bien señalas la discusión no es esa, sino queremos un sistema que maximice las posbilidades de mejora de la salud para todos los ciudadanos o solo para los que se lo pueden pagar.
    lo de la educación es aún más grave. Ayer me contaban que en algunas escuelas universitarias de Madrid hay este año 25 matriculados en 1º cuando habitualmente había 250. En esta situación no todo el mundo puede tampoco pagar la matricula a sus hijos.
    La situación es muy grave.

    ResponderEliminar