jueves, 28 de febrero de 2013

Demasiada medicina



Hace más de diez años  el BMJ publicó un número bajo el encabezamiento de Too much medicine, y  que incluía un articulo del mismo título de Ray Moynihan y Richard Smith.y que en su día generó amplia controversia. Esta semana nada menos que el propio Moynihan, en compañía de Glasziou, Woloshin,  Schwartz, Santa y la actual editora del British , Godee ( el “dream team “del asunto, en el que solo falta Welch)  publican un nuevo editorial sobre el tema en la misma revista, , coincidiendo con el lanzamiento de la campaña del mismo nombre.
Como bien señalan diferenciar lo sano de lo enfermo siempre ha sido uno de los retos esenciales en medicina. Todos, expertos y profanos, médicos y pacientes, reconocemos el drama personal que supone pasar por alto una enfermedad grave, no tratar o tratar inadecuadamente cualquier padecimiento que comprometa la vida de un paciente. Sin embargo la otra cara de la moneda es mucho menos evidente. Como señala Moynihan en el editorial, el concepto de sobre diagnóstico o sobretratamiento es contraintuitivo: es difícil entender para muchos que algo intrínsecamente bueno ( como es la medicina) pueda hacer daño; porque cuesta comprender que el consumo excesivo de un bien genere algún tipo de mal. Ayer mismo, en uno de los noticieros de máxima audiencia de la cadena SER en el abordaje de las enfermedades raras obviamente estaba ausente cualquier referencia a los daños que puede producir el cribado indiscriminado de cualquier tipo de enfermedad.
Auqnue la evidencia de los daños producidos por el exceso de medicina son abrumadores, va ser difícil volver a meter al genio en la lámpara , una vez que hemos prometido que todo en la vida ( incluida la tristeza producida por la derrota de tu equipo) tiene un bonito remedio médico. Baste recordar las recientes evidencias respecto a los riesgo de sobretratamiento del masivamente implantado cribado de cáncer de mama, o la vergonzosa expansión de diagnósticos incluidas en la DSM V, que lleva camino de convertir a la vida misma en una enfermedad mental. Algunos ejemplos: si teníamos poco con los imaginarios diagnósticos del trastorno por déficit de atención en niños se amplía la categoría diagnóstica a adultos ( para los distraídos e inquietos); la tristeza que produce el desamor será a partir de ahora un trastorno depresivo mayor, los olvidos inevitables de las gafas cuando a uno le acosa la presbicia “ trastorno neurocognitivo menor”, al que decide irse de restaurantes vascos en las próximas vacaciones se le etiquetará de “trastorno por comilonas” ( Binge Ealing disorder) , y las rabietas del niño mimado  Disruptive mood disregulation disorder ( no lo traduzco por que como ocurre con los buenos poemas hay cosas que merece la pena escuchar en el original). Por supuesto se ampliará el diagnóstico de "Trastorno de ansiedad generalizada “ a cualquier frustración de la vida diaria, incluido el que no esté disponible el último disco de Ron Sexsmith cuando vayas a la tienda.
Etiquetar, a menudo supone que el diagnosticado cargue con un estigma ( no hay más que fijarse en la situación social de los niños etiquetados con alguno de los diagnósticos psiquiátricos) . Pero además suele desencadenar una catarata de intervenciones que no son baratas ( las pague el sistema o el paciente) y que a menudo no son inocuas.
El editorial señalan diferentes intervenciones internacionales que vienen alternando del peligro y proponiendo intervenciones: la campaña americana de Choosing Wisely, dirigida a combatir el mal uso de pruebas diagnósticas, la conferencia sobre Avoiding Avoidable Care, o la segunda conferencia internacional sobre Venta de enfermedades ( Selling sickness). Al margen de la imprescindible conferencia a celebrar en Dartmouth en septiembre sobre el Sobrediagnóstico, posiblemente el acontecimiento médico del año.
Por todo ello me llama tanto la atención el silencio abrumador que se escucha en España sobre el tema. Apenas los Atlas de Variaciones en la práctica médica o la iniciativa de Prescripción Prudente de Rafa Bravo han supuesto una llamada de alerta sobre el asunto. En una situación como la actual, con el sistema sanitario al borde del desmoronamiento , ¿por qué la cuestión del exceso de medicina no está en el debate? ¿Qué dicen al respecto los partidos que se rasgan las vestiduras con los recortes? ¿ Donde se encuentran las propuestas de los clínicos para reducir la escandalosa ineficiencia de la que ellos son los únicos responsables?

7 comentarios:

  1. Un tema muy interesante en mi blog hice unas humildes sugerencias sobre temas quirúrgicos http://tribulacionesdeuncirujano.blogspot.com/2012/04/5-cuestiones-de-cirugia-para-el.html

    ResponderEliminar
  2. Como profesional de la Sanación (aunque estoy doctorado en Medicina), comparto la generalidad de la entrada. Más, si cabe, cuando me dedico desde hace ya un montón de años a esas "artes" vilipendiadas como "mágicas" por la mayoría de mis compañeros, con las que he prescindido de todo tratamiento farmacológico en mis consultas.

    A mí ni se me ocurre la necesidad, ante cualquier consulta, de establecer un cribado para categorizar si algo es "normal" (¿frecuente?) o no y encasquetarle una etiqueta a la persona. La propia persona que consulta ya expone cuándo se siente mal (le duele algo o...). Al profesional "sólo" le queda facilitarle el procedimiento para identificar lo que le ocurre y encauzar adecuadamente su situación, ayudando a restablecer el orden, el equilibrio en su organismo, en sus vivencias, y en su mente, a través de activar su propia capacidad de autosanación, esa cualidad que la mayoria de mis compañeros desconocen que existe.

    Salud para ti y los tuyos.

    ResponderEliminar
  3. Muchas gracias Prometeo. De humildes sugerencias nda. Tus sugerencias son para imrpimir y repartir en los hospitales de este país. Y felicidades por un blog tan excepcional. Un saludo cordial

    ResponderEliminar
  4. MMuchas gracias Silvano por tu comentario. Un saludo cordial

    ResponderEliminar
  5. Sergio, como sabes, comparto plenamente lo que comentas. Había dedicado una parte de mi libro a ello.
    Quisiera incidir en dos cuestiones. Creo que, simplificando quizá en extremo, el exceso médico, con su iatrogenia, depende de los siguientes factores:
    • La medicalización de lo normal, que tan bien resaltas en el post (lo del DSM es de locos más que para locos), y que se acompaña de un interés comercial obvio por parte de la industria farmacéutica.
    • La especialización creciente y con una tendencia a anquilosarse en su saber, aunque éste se desarrolle. Hay un respeto mal entendido por el que los médicos de una especialidad se resisten a opinar sobre los contenidos de otra. La polimedicación generalizada a partir de una determinada edad no es desdeñable.
    • Una creencia mantenida en que más vale prevenir, a pesar de que esa prevención es con frecuencia dañina y no sólo por falsos positivos. El exceso de cribados le viene muy bien a la industria diagnóstica, especialmente la de imagen.
    • El escaso apoyo por parte de la Administración a médicos generalistas. Parece claro que una buena atención primaria, con el tiempo preciso para cada paciente, evitaría multitud de peregrinajes interconsulta con iatrogenias diagnósticas y terapéuticas asociadas y evitaría el mal uso que se hace del recurso a la Medicina de Urgencia.
    • La creencia transmitida a la población de una Medicina cuasi-omnipotente. Es llamativo que en cincuenta años la mortalidad global por cáncer sólo haya descendido un 10%.
    Hay otra cuestión que tocas: Las enfermedades raras. Es sorprendente ver cómo estamos ante un caso de desinformación. Se da la paradoja de que, a la vez que se les dedica un día a ese gran conjunto de patologías y se incide reiteradamente en la conveniencia de investigarlas (algo imposible a medio plazo por su elevadísima variedad a la vez que cada una es eso, muy rara, lo que impide una concentración mínima de casos) se pasa olímpicamente de organizar adecuadamente (no creo que baste en absoluto hacer un departamento en el Carlos III) sobre posibilidades reales que ya hay para algunas, especialmente las quirúrgicas. La gente no es informada de que hay mecanismos (o había, ya no lo sé) por los que un enfermo puede derivarse, si es necesario, a otro país en donde concentren casos similares y tengan experiencia en su abordaje. Los médicos no buscan, en general, el contacto con colegas de otros países para buscar la mejor opción a un paciente concreto. El de las enfermedades raras NO ES UN PROBLEMA DE FALTA DE INVESTIGACIÓN SINO DE AUSENCIA DE INFORMACIÓN. Coleccionar tapones de plástico o ir a programas de televisión no parece la mejor alternativa en un país en el que el hospital-centrismo paleto abunda.

    ResponderEliminar
  6. Como siempre muchas gracias Javier. Cada comentario tuyo es un post mucho mejor que el comentario del blog. Especialmente aludes a tres aspectos que habitualmente no se tocan: el primero es el pudor o el miedo a meterse en terreno ajeno que tenemos los médicos : ¿por que no podemos opinar de un campo en el que no somos expertos pero tampoco legos? ¿Tiene que ver con el dicho aquel del chiste de "no nos vamos a hacer daño mutuamente? ¿No podemos precisamente desde la distancia y la falta de conflictos de interés alertar sobre las peligros de determinadas intervenciones generalizadas en el desempeño de una especialidad?
    Segundo, en 50 años ha descendido la mortalidad por cáncer un 10%. No son los grandes avances que cuentan los telediarios lo que ha aumentado la esperanza de vida, ni mucho menos las pruebas de detección precoz ni los tratamiento "pioneros" con que nos bombardean cada día
    Tercero.Fundamental la idea de que las enfermedades raras dependen de una ausencia de información más que de una falta de investigación. Es cierto que el contacto cruzado con colegas de otros países sigue siendo más excepcional que otra cosa, indispensable para atender problemas de muy baja prevalencia. Si se precisa atender un número mínimo de casos para tener la destreza suficiente para atender a una enfermedad dada, mucho debería hacerse en coordinación entre especialistas de todo el mundo para el manejo de estas patologías. Pero de forma reglada, transparente y con el indispensable apoyo institucional.
    Y no a través de campañas de tapones.
    Por cierto, por si alguien no lo ha leído aún, el libro de Javier es uno de los más importantes escritos en este país en la última década

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. Muchas gracias, Sergio. Te devuelvo el piropo. Mantener un blog así supone una constancia y valentía que no son frecuentes. Un abrazo,

      Eliminar