lunes, 14 de octubre de 2013

El dilema del Dr. Schiff

Gordy Schiff es una de las personas más respetadas en la investigación sobre el error y sus causas. Profesor de la escuela de medicina de Harvard, trabaja en el departamento de medicina interna y atención primaria del Brigham and Women Hospital en Boston, y es el autor de algunos trabajos esenciales para el fomento de una prescripción razonable, que publicó en JAMA en 2009 y 2011, y que sirvieron de inspiración para la creación de Principios para una prescripción prudente, la magnífica iniciativa de Rafa Bravo, Cecilia Calvo, Carlos Fernández Oropesa, Enrique Gavilán y Asun Rosado.
Comentando precisamente este proyecto, me envía uno de los últimos artículos que acaba de publicar en la sección de A Piece of my mind de JAMA ( Crossing boundaries, violation or obligation?).
Una tarde de viernes, tras dos horas de gestiones infructuosas para conseguir que el plan de seguro aceptara pagarle las medicinas a uno de sus pacientes, el Dr. Schiff decidió echarse mano al bolsillo y darle los 30 dólares que costaba la renovación de los fármacos. Le parecía más honrado hacer eso que enviarle a casa diciendo que él no podía hacer nada. Unos días después el Dr Schiff, recibió una amonestación formal por“ haber atravesado las fronteras con su conducta poco profesional”. No era la primera vez que el Dr Schiff atravesaba las fronteras de lo permitido cuando se trataba de atender a pacientes pobres, sin seguro sanitario. Es más, a lo largo de los años había ido explorando la percepción de sus colegas respecto a este tipo de “irregularidades” cuando no existe otro tipo de alternativas, como pueden ser ayudarles a pagar sus fármacos, encontrar un trabajo o acercarles a casa. Muchos médicos consideraban aceptables este tipo de actuaciones, con más frecuencia los que trabajaban en hospitales públicos. Otros en cambio consideraban que sobrepasaban ampliamente los límites de una actuación profesional.
Gordon Schiff no cuestiona, en modo alguno,  la necesidad de establecer límites en la atención a un paciente. Pero se pregunta si ciertas fronteras no se han convertido en cómodas barreras tras las que escondernos para abdicar de otro tipo de obligaciones más importantes, como son las nuestras responsabilidades profesionales y en definitiva humanas de responder al sufrimiento de un paciente y las injusticias sociales que soporta.
Analizado desde la comodidad de un despacho, la conducta del Dr Schiff parece al menos irregular. Su actuación, como él mismo reconoce, entraña riesgos: el paciente podía utilizar el dinero para otros fines, por ejemplo comprar alcohol o drogas, o tal vez convertirse en un pedigüeño ante próximas necesidades que pudieran aparecer. Pero la práctica de la medicina supone siempre un difícil equilibrio entre riesgos y beneficios. Tenemos claro este balance a la hora de indicar un fármaco un procedimiento quirúrugico, pero no tanto en otras situaciones.
Schiff se pregunta quien establece los riesgos, quien establece los límites, si las fronteras que dibujamos protegen a los pacientes, o nos protegen a nosotros, nuestro valioso tiempo, y en especial nuestras propias conciencias, evitándonos tener que responder embarazosas preguntas sobre la equidad y el deber moral.
Las recomendaciones del código ético de la American Medical Association (“ la práctica de la medicina es fundamentalmente una actividad moral  que emana de la del imperativo de cuidar a los pacientes y aliviar su sufrimiento “ ) son consideradas por muchos como una forma nostálgica de profesionalismo, que necesita ser reemplazado por formas más desapasionadas de relación , centradas en modelos de negocio modernos , donde en ningún caso podemos ser amigos o abogados de nuestros pacientes. Schiff,sin embargo,  señala la necesidad de establecer compromisos con los pacientes, que vayan más allá de considerarlos clientes, usuarios o consumidores; en definitiva,, valorarlos como personas con las que establecer relaciones provistas de significado.
Gordon Schiff tiene claras  las diferencias entre caridad y solidaridad que describe tan bien Eduardo Galeano. Es cómodo refugiarse en los problemas clínicos ignorando las circunstancias sociales que condicionan la vida de los pacientes,. La obligación moral afecta también a esta dimensión de actuar contra los factores económicos y sociales que  subyacen en gran parte de los problemas de salud de nuestros pacientes. Pero ignorar los problemas concretos de personas únicas, aludiendo a los riesgos que entraña implicarse demasiado en relaciones personales, no deja de ser también una magnífica excusa para evitar hacer lo que debemos hacer . Aunque esto implique  atravesar determinadas fronteras.
(Fotografía. Gordon Schiff en la V International Conference ond Diagnostic Error in medicine)

4 comentarios:

  1. Creo que la acción importante para nosotros por parte del Dr. Schiff no estriba en que haya dado esa cantidad a una persona que la precisaba ni en valorar lo bueno y lo potencialmente malo de esa acción. Desde mi punto de vista, lo más importante es que el Dr. Schiff lo haya comunicado en una revista médica como es JAMA. Eso lo muestra como un clínico no cínico, como alguien que ve que la pobreza es un problema real en Medicina y no sólo en el discurso político, económico o sociológico. En alguna historia clínica consultada he visto aquí, en mi país, el término “pobreza”; también alusiones a enfermos que no pueden costear un determinado tratamiento (la parte alícuota que les corresponda de los “cubiertos” por la seguridad social o la totalidad en caso contrario).
    Por eso, me parece muy oportuno lo que dice el Dr. Schiff, porque habla de un problema real que afecta a la práctica médica, del gran factor de riesgo, al lado del cual palidecen los efectos del alcohol o del tabaco, entre otras cosas porque uno fuma o bebe si le da la gana, pero, en general, nadie es pobre por gusto.
    Frente a tantos supuestos avances en la investigación biomédica, ¿Por qué no se publican estadísticas o comentarios de médicos sobre lo que supone la pobreza para la salud en nuestras revistas médicas? Por otra parte, ¿Podrían publicarse?

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  2. De verdad Javier, tus comentario amplifican siempre lo que te blog pretende. Además del acierto de ciertos calificativos con un gran potencial de evocación ( en este caso el clínico no cínico) , pones de relieve el verdadero problema de este comentario, y del articulo de Schiff. La pobreza es el verdadero factor de riesgo de muchas enfermedades, a una ditancia enorme de todos los demás. Pero no sale en las tablas de evaluación de riesgos que tanto nos gustan en nuestras actividades preventivas
    Preferimos aconsejar por enésima vez que se tomen la tensión en la farmacia

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  3. Estoy totalmente de acuerdo con el post, y aunque cueste reconocerlo, yo también he atravesado alguna vez alguna de esas fronteras.
    El paciente es una persona completa como tal y sus cuidados no pueden restringirse a veces a la pura medicalización de su enfermedad. Y lo que es más, nosotros no solo somos profesionales, ni máquinas, sino que también somos personas, como ellos, las 24 horas del día. Invitar a café a quien no puede permitírselo después de una analítica, ayudar a costearse el dentista a quien se ve discriminado socialmente por las secuelas de una infección por VIH, hacer de intermediarios para que puedan optar a recibir algún suplemento nutricional cuando les ves que adelgazan y te confiesan los motivos, a veces simplemente escucharles más allá de los 10 minutos de cada consulta cuando les sabes solos... ¿De verdad son conductas punibles o es lo más básico e irrenunciable de nuestra condición humana? Quizás la frontera que no deberíamos permitirnos pasar nunca sea la de la indiferencia.
    ¿Cómo nos gustaría que nos trataran en su situación?, ¿cómo nos gustaría que trataran a nuestro padre, nuestro amigo, nuestro hijo...?

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  4. Hola Sergio:
    Tu post me sobrecogió cuando lo leí. Realmente refleja crudamente un conflicto ético de primera magnitud que diariamente se nos presenta en los tiempos actuales.
    En el día de hoy me he encontrado frente a tres situaciones. Al salir del Centro de Salud compruebo que una paciente muy conocida por mí esta rebuscando en los contenedores de basura (contenedores de un barrio no precisamente boyante). A primera hora un señor de aproximadamente mi edad reconoce que desde hace 4 años no tiene ningún tipo de ingreso económico o ayuda y que en la actualidad pasa hambre. Al final de la mañana un jóven padre de familia me pide que le recete a nombre de su madre un fármaco para el TDAH porque le resulta imposible obtener 40 €, lleva 2 meses sin poder retirarlo de la farmacia.
    ¿Que sentido tiene el resto de "actividad asistencial"?. ¿Hay que ponerse los límites de lo biomédico para sobrevivir?. ¿Hay que reconvertirse ideológicamente para convencerse de que en realidad cada uno tiene lo que merece?. ¿Hay que dejarse llevar por el victimismo y el egocentrismo y calmarnos recordando lo mucho que que nos han bajado el sueldo y la cantidad de horas que trabajamos?. ¿Hay que seguir justificando el derroche en farmacia y tecnología médica (la verdadera grasa del sistema) para no tener que mirar mas allá del agujerito de realidad que se vé etiquetando diagnósticos por el CIE 10?.

    Consternado. miguel melguizo jiménez

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