sábado, 22 de febrero de 2014

Medicina Basada en Pruebas: 20 años después

Esta semana tuve la suerte de volver a participar en la edición de este año de EVIGRA, el foro sobre Medicina Basada en la Evidencia en Rehabilitación y Medicina Física que viene celebrándose en Granada desde haca ya 12 años gracias al trabajo de Ramón Zambudio e Inmaculada García. Buen momento para hablar de lo que ha significado la Medicina Basada en Pruebas (EBM) , veinte años después ( como la novela de Dumas) de que los 4 mosqueteros de la EBM ( Guyatt, Haynes, Sackett y Chalmers) comenzaran la lucha contra los esbirros de una medicina basada a menudo en la autoridad del catedrático de turno. Veinte años después de aquello, sus creadores vuelven a reflexionar sobre lo que significó, a través de una serie de videos publicados en ebm.jamanetwor.com , profusamente difundido en las redes sociales. Como también lo ha sido la columna de Des Spence en el British en la que pone “en evidencia” también las vergüenzas del movimiento, convertido en el principal combustible para la explosión actual de  sobrediagnóstico y sobretratamiento.
Desde mi humilde punto de vista dos han sido los principales responsables de la perversión del mensaje de aquellos brillantes profetas. La primera que la aprovechó fue la industria farmacéutica que convirtió en una gigantesca oportunidad la amenaza que representaba para sus intereses el cuestionamiento de la opinión de los expertos que tenía a sueldo. Como señalaba Richard Smith en PLOS, cerca del 75% de los ensayos clínico que se publican en las grandes revistas clínicas del mundo están patrocinados por la industria, quien además de publicar varias veces sus hallazgos, suele hurtar al conocimiento general aquellos que tienen resultados negativos o adversos para sus intereses ( relatar la cantidad de ejemplos al respecto sería interminable). La desesperación sobre la situación llevaba a Smith incluso a proponer que las revistas dejaran de publicar ensayos clínicos. El cómplice necesario en la estrategia de venta a cualquier precio evidentemente hemos sido los médicos, incapaces de ver al “elefante que había en la  habitación”, y que no era otro que el hecho de que nuestra práctica profesional se estaba modificando sustancialmente ,no en beneficio de los pacientes, sino de las cuentas de resultados de la industria, , a cambio de una pequeña ( o grande) mordida.
El segundo gran corruptor fueron  las administraciones sanitarias de la mayor parte de los países occidentales, que también encontraron la utilidad de la EBM en su estrategia de convertir servicios profesionales complejos, en modelos de atención industrial destinados a satisfacer las necesidades de un cliente que ellos mismos convirtieron en insaciable. Desde principios del nuevo siglo no ha habido responsable político , del signo que fuera, que no se haya llenado la boca con la evidencia, mantra que parecía capaz de resolver cualquier problema solo a base de repetirlo. Ignorantes del verdadero enfoque de la EBM , emprendieron cruzadas para “acabar” con la variabilidad en la práctica clínica (como si esta fuera equivalente a la variabilidad en la producción de tornillos) y penalizaron a los clínicos que se atrevían a cuestionar las “evidencias” generadas en contextos radicalmente distintos de aquellos en que ejercían su trabajo. Los médicos de nuevo supimos encontrar el beneficio de este tipo de estrategias: al fin y al cabo era mucho más cómodo limitarse a realizar a aquello que la organización consideraba correcto y que además estaba suficientemente incentivado. Nos centramos en controlar hemoglobinas glicosiladas ( real o ficticiamente) y olvidamos intervenciones que siempre se habían considerado necesarias, pero que no disponían del metanálisis, la guía, o el indicador correspondiente ( desde explorar el abdomen a visitar a domicilio).
Sackett en su clásico Evidence Based Medicine : what it is and what it isn’t describía con precisión lo que pretendía ser la Medicina Basada en pruebas: una integración inteligente de la mejor información científica disponible con los valores y preferencias del paciente , junto al  juicio del clínico. Apenas sobrevivió la primera de las tres esferas ( las pruebas científicas, gravemente contaminadas y manipuladas por la industria). Los valores del paciente solo nos interesan a la hora de hacer bonitos discursos, y sobre el razonamiento clínico es mejor ignorarlo: es demasiado complejo en un mundo donde lo que se pretende es simplificar las cosas.
Como dice Spence deberíamos empezar por reconocer que tenemos un problema. La investigación debería reorientarse hacia lo que realmente desconocemos: el curso natural de las enfermedades, el efecto a largo plazo de los tratamientos, los procesos de razonamiento diagnóstico, las intervenciones no centradas en fármacos. Y por supuesto reconocer de una vez nuestros conflictos de interés. Admitir que estamos siendo manipulados por unos y otros. Aunque implique vivir menos cómodamente.

12 comentarios:

  1. Enhorabuena. Me ha encantado.
    Saludos

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  2. Gracias como siempre Sergio por tu post. Comparto tu opinión y me permito añadir dos referencias que insisten en el tema que planteas.Una es una conferencia de Victor Montori "The end of evidence based medicine"http://videos.med.wisc.edu/videos/1291 y la otra es un artículo del propio Victor y Gordon Guyatt "Progress in Evidence-Based Medicine" http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=182722
    En este artículo se dice textualmente "que la MBE puede ser muy beneficiosa si se usa de forma adecuada y tremendamente perjudicial si se usa de forma no adecuada".Tú has puesto varios ejemplos de esta última.
    No obstante para aquellos,sobre todo en atención primaria, que tratamos de cuestionarnos a diario lo que hacemos la MBE sigue siendo una poderosa herramienta para intentar trabajar mejor.

    PD:Conflictos de interés.Soy coordinador del grupo MBE de semFYC

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  3. Muy bien Sergio.
    Corrige el enlace de ebm.jamanetwor.com ,

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  4. Excelente. Hay tanta gente que piensa de este modo y no se nota. Como veo que van las cosas, no parece que se vaya a notar. No conviene a los que deciden las tendencias sanitarias que no son ni los pacientes ni quienes asumen la responsabildad de asistirlos. El proceso de atomización de los que sostenemos que hay un problema está tan precisamente estructurado que este 'cuerpo ideológico-científico' que debería ser sólido y homogeneo, se ha transformado en gaseoso por la enorme distancia que hay entre 'molécula y molécula'. Gracias

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  5. Muito interessante. Copio para passar para os alunos da graduação.

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  6. De verdad, muchas gracias a todos. Y muchas gracias a Rafa por las referencias y los enlaces . Es un lujo poder compartir estas reflexiones con vosotros. Saludos

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  7. Como decía aquel, "nos queda la palabra" y la palabra es profesionalidad o profesión. Nos han convertido en meras piezas de un engranaje excelentemente "lubricado" por los incentivos y el "miedo". ¿Dónde queda el libre ejercicio de la profesión que, como alguien decía, es una obligación del médico y un derecho fundamental del paciente? ¿Qué dicen nuestros colegas colegiados, aparte de, en sus primeras declaraciones, "oponerse a la marea blanca"? –soy de Barcelona–. Todo recuerda aquello de que, "entre bomberos, no hay que pisarse la manguera".
    Ciertamente la industria, los intereses vehiculados "democráticamente" a través de la administración, los contenidos que nos enseñan en la Facultad, el curriculum académico, la carrera profesional... Todo ello es cierto, pero somos nosotros, los médicos, quienes -como me decía hace años un colega, con poca fortuna en la expresión- "somos quienes tocamos la carne y tenemos el bolígráfo -él dijo la pluma estilográfica-. Digo poca fortuna, aunque no sé por qué, pues el tiempo para ver y escuchar al "alma" se lo debemos a nuestro gran "ordenador". Él determina nuestro tiempo, a quién debemos ver, qué le debemos hacer, qué nos falta, qué nos sobra... y, para terminar de alguna manera, qué vamos a cobrar después del objetivo cumplido. Probablemente nos han robado o hemos perdido el "alma", nuestra profesión.
    Si los paradigmas diagnósticos nos vienen dados por la MBE, y el "ojo clínico" –léase la experiencia reflexiva y responsable– lo tenemos puesto en la pantalla y el teclado, la "disonancia cognitiva" está servida para todo aquel que se pregunte para qué estamos en la consulta.
    No puedo evitar el recuerdo a Calderón:
    Al rey la hacienda y la vida se ha de dar,
    pero el honor –el libre ejercicio de la profesión– es patrimonio del alma,
    y el alma solo es de Dios...
    Un saludo y gracias a todos.

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