miércoles, 19 de marzo de 2014

El sliencio de los corderos

“Las razones sobre la variabilidad en los patrones  de derivación permanecen oscuras.  No sabemos por ejemplo, si si los médicos generales con altas tasas de derivación son usuarios despilfarradores de recursos hospitalarios caros,  exponiendo de esa manera a sus pacientes a múltiples inconvenientes y riesgos potenciales. Y de forma alternativa, tampoco sabemos si los pacientes con bajas tasas de derivación son privados de recursos hospitalarios de los que podrían beneficiarse, sufriendo daños a consecuencia de ello. Por lo tanto no tenemos pruebas que sugieran que la tasa media de derivación sea en ningún sentido “correcta”, o que las derivaciones de médicos cuyas tasas se ajustan a la media sean más apropiadas que las de colegas en los extremos del espectro”
Martin Roland. Hospital Referrals. 1992.

De Martin Roland ya hemos hablado otras veces en este blog. Profesor de Health Service Research en la Universidad de Cambridge es sin lugar a dudas uno de los investigadores más prestigiosos en servicios de salud de Europa. Roland escribió en 1992 un libro titulado Hospital Referrals que sigue siendo el mejor texto escrito sobre la derivación de pacientes desde Atención primaria a los servicios hospitalarios. Lo hizo en colaboración con Angela Coulter, otra excepcional investigadora, desde hace ya tiempo en Oxford, tras haber sido Directora ejecutiva del Picker Institute, una de las instituciones de referencia en materia de implicación de los pacientes en el sistema sanitario.
Aquel libro nunca fue traducido al español, y apenas tuvo difusión más allá de algunos círculos esotéricos. Pero sus conclusiones siguen plenamente vigentes, y pueden resumirse de una forma muy simple: no existe evidencia alguna que relacione la tasa de derivación de un médico o un centro de Atención Primaria con la calidad o el resultado en salud.
En su libro revisaron las pruebas existentes sobre los factores que explican la variabilidad de las derivaciones. Analizaron factores dependientes del paciente ( edad, sexo, clase social, casuísitica) , del proveedor ( experiencia, formación, áreas de destreza, tamaño del cupo, organización del centro) y del sistema sanitario ( medio rural o urbano,  accesibilidad de la atención especializada, listas de espera, servicios ofertados…).  Sus efectos respecto a la calidad, la eficiencia, o el estado de salud era desconocida, indicando simplemente la falta de acuerdo sobre determinadas decisiones clínicas. Como señalaba David Wilkin otro de los autores del libro, la mayor parte de las características estudiadas solo explicaban un porcentaje muy pequeño de la variabilidad, considerando que era preciso avanzar en la investigación sobre las variables psicológicas  (tolerancia a la incertidumbre por ejemplo) y sociales  ( entorno) que pudieran influir en ello, a pesar de la dificultad de su recolección.
Ya en aquellos tiempos, en que la participación y opinión del paciente distaba de estar generalizada, Roland diferenciaba entre razones de derivación “aceptadas “  (búsqueda de diagnóstico, realización de pruebas complementarias, consejo sobre el mejor método de tratamiento) de otras no explícitas, como la búsqueda de una segunda opinión, el temor a las consecuencias legales, la necesidad de repartir la carga de trabajo o de reforzar su criterio ante el paciente, por no hablar de la “vergonzante “ a petición propia”.
Además de la determinación de tasas de derivación Coulter recomendaba utilizar criterios cualitativos tales como si la derivación es realmente necesaria, si es oportuna ( se realiza en el momento adecuado), si tenía en consideración la opinión del paciente , si era efectiva ( alcanzaba sus objetivos) o si generaba las menores molestias posibles para el paciente .
Ningún artículo científico ha modificado sustancialmente estas conclusiones. Sin embargo desde mitad de las décadas de los 90, haca cerca de 20 años, los servicios regionales de salud de este país continúan midiendo sus tasas de derivación, estableciendo estándares en función de las medias obtenidas y penalizando a aquellos distritos, centros o médicos que superaban la tasa media.
La necesidad de reducir listas de espera en los servicios hospitalarios ha llevado, una vez más, a dar otra vuelta de tuerca a los centros de atención primaria, cuando la mayor parte de las consultas especializadas no son secundarias a las derivaciones de los médicos de familia, sino a menudo a la propia inducción de la demanda por parte de los servicios hospitalarios. La justificación no puede ser otra que la atención primaria y sus profesionales es de una docilidad ilimitada.
Que una parte importante de los responsables de la gestión sanitaria de este país ignoran y desprecian las pruebas existentes en materia de servicios es, por desgracia, público y notorio. Pero lo que es sencillamente asombrosa es la capacidad de aguante, tolerancia y sumisión de los médicos, sociedades y responsables de la atención primaria. Una docilidad que se mantiene a lo largo de décadas. E lsilencio de los corderos a veces atruena.

8 comentarios:

  1. Evidentemente hay una multicausalidad que influye en la variabilidad de las derivaciones. Pero ¿alguien sabe qué derivaciones son motu propio y cuáles inducidas desde otra especialidad? Me temo que no, porque aquí no suele hacerse derivación interespecialista, todo se le carga al MF. ¿Y qué decir de la forma de derivación a “petición propia”? Pues que es un subproducto cultural indirectamente fomentado, en un ámbito con pobrísima información y sobrado de contradicciones (todo o nada: exceso de prevención vs nula medicina preventiva, visado de monofármacos vs dispensación libre de cócteles medicamentosos). De todos modos, el despilfarro o el derroche no viene de la derivación per se, sino de la descoordinación entre niveles -pese a intentos vanos en coordinar- y del propio nivel hospitalario, lo que provoca repeticiones de pruebas, polimedicación, mala comunicación con el paciente…, en definitiva, riesgo de complicaciones (merma de la seguridad del doliente) e incremento del gasto innecesario. Si a todo esto le unimos errores de laboratorio, mala transmisión de datos, complicaciones en hospitales concertados que no son asumidas, etc. (a veces un verdadero totum revolutum), deduciremos el gasto que el propio sistema genera. La AP, absolutamente despreciada en nuestro sistema (aunque, eso sí, dócil hasta la náusea), demasiado hace bregando con el tiempo, con las imposiciones y derivaciones de un segundo nivel que busca cumplir sus objetivos a toda costa (o a costa de la deseable calidad), y navegando en un proceloso mar de incertidumbre, en el que el sentido común yace desde hace mucho en las profundidades.

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    1. Tienes razón en todos los apsectos que comentas. Desconocemos casi todo, de forma especial que volumen de la actividad hospitalaria es realmente generado por AP y cual autogenerado. Yo solo pretendía poner de manifiesto que se llevan dos décadas utilizando como indicador, objetivo e incentivo un elemento que no significa nada. Y la primaria y sus médicos tan felices

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  2. La estadística se ha convertido en algo adorable y adorado por nuestros inefables gestores. Nada como las tasas medias o las correlaciones para tomar sabias decisiones por el bien no se sabe de quién, pero no del paciente.
    No hay duda alguna de que la estadística ha beneficiado el modo de entender la Medicina y de hacerla progresar. A la vez, su uso perverso la ha deificado, tanto en manos de médicos metidos a gestores impresionados e impresionantes con sus hojas Excel, como en manos de quien quiere publicar algo, pues ya sabemos que no hay artículo que se precie desprovisto de las “p” o los más “modernos” intervalos de confianza. Adiós a la descripción del caso clínico y a tantos otros apuntes necesarios en la comunicación clínica. Curiosamente, alguna revista excelente como el NEJM mantiene un espacio para esos problemas concretos.
    El problema fundamental de la estadística deriva de desposeerla del sentido común. Sabemos que puede perfectamente darse una correlación en algún pueblo entre el número de cigüeñas que lo visitan y el número de nacimientos. Nadie sensato concluiría que hay una relación causal entre ambos fenómenos. En cambio, muchos gerentes y directores son propicios a establecer esas causalidades en el ámbito médico aunque sólo se esté ante una correlación espuria como en el ejemplo imaginado. Y nada como las medias, medianas, modas, cuartiles o percentiles para tomar decisiones que pueden suponer, por ejemplo, enviar un paciente recién operado a su casa aunque reingrese en el mismo día, consiguiendo así un buen tiempo medio de estancia post-quirúrgica, que es lo que se pretende. Los ejemplos son abundantes.

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    1. Es cierto Javier. Hemos llegado a medir e incentivar solo aquello que es medible. Con las tasas ni tan siquiera se applican media medianas o desviaciones estándar. Los que lo aplican prefieren simplificar las cosas. Y los demás asienten

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  3. Tal vez habria que evaluar si cada derivación era necesaria y pertinente o no. Una forma de hacerlo podria ser tan simple como el sistema de cinco estrellitas. Cada medico que recibiera una interconsulta pondria de una a cinco estrellitas segun lo adecuado o no de la derivación. Por ejemplo varon con catarro que llega a ginecologia, una estrellita. Despues se deberian revisar las causas mas frecuentes de derivacion no adecuada y formar a quien lo hizo mal en los protocolos que evitarian ese mal uso. Cada profesional podria ver las estrellitas y comentarios de los médicos que reciben esas interconsultas, como un comentario en una red social y en tiempo real, es decir, justo cuando las acaba de escribir el especialista. (O consultarlas cuando el paciente regresa). Y desde luego que sí, los especialistas mareamos derivandonos entre nosotros para consultar cosas que podriamos preguntarnos entre nosotros, si hubiera algún medio, una especie de Whatsapp interhospitalario.

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    1. Es cierto Samuel. En el libro de Roland se describe muy claramente. Los datos cuantitativos o se complementan con analisis cualitativos o no sirven para nada. proponen varias alternativas para analizar las derrivaciones, entre las que la adecuación de las mismas ( valorada por el especialista o incluso por una especie de comité de expertos que solo evaluan una muestra ) es uno de los aspectos más importantes
      Aqui nos debe parecer muy complicado. Un saludo

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  4. Estimado Sergio, como sabes hace 15 años nos hicimos la pregunta de cómo comparar la información de dos o más profesionales, y llegamos a la conclusión de que sólo sería posible si el Sistema de Información fuera 'Valioso', por medir la Resolución de las Necesidades Existentes (no solo las atendidas), 'Sensible', porque discriminara por todos los factores posibles para defender el grito unánime de 'mi población es especial' (discriminación, por tanto, poblacional, epidemiológica, económica y estructural), y 'Fiable', por estar Certificada (Ver Dirty Data : http://pub.bsalut.net/risai/vol1/iss1/9/ ) la información del registro clínico. Posteriormente tuvimos que crear los 'Episodios Modulados', para responder a la 'simple' pregunta de '¿Esto se ha hecho bien?' o '¿Esto se ha derivado correctamente?'. Se llamó ISIS Manager(c).
    Ya sabemos que la Tasa de Derivación Evitable es del 41% y que la Tasa de Derivación de población atendida, varía entre el 7-70% y que es determinantemente dependiente de la competencia y del nº de pacientes, ambas en relación inversa con la derivación ( A más pacientes, más competencia, y menos derivaciones ) y que varía con el profesional. Y sabemos que de todas las Derivaciones 'primeras' que tiene el hospital, entre el 33-50% son de fuego cruzado interespecialidad, sin mediación de la Atención Primaria y sabemos que el Modelo actual incentiva la Lista de Espera, por las ganancias secundarias de peonadas o incremento de recursos, o, más en la última década, ampliación de la base de datos de pacientes 'más sanos', para reclutarlos en los lucrativos 'ensayos clínicos', y sabemos que el Sistema promociona el rechazo entre los dos estamentos, por los intereses creados y sabemos que el día que el hospital trabaje con cápita, las listas de espera se caerán, y que cuando la atención primaria trabaje con cápita de verdad y responsabilidad sobre el presupuesto o parte del presupuesto de especializada, las derivaciones se caerán, y que cuando ambos tengan cápita, el hospital volverá por primera vez la vista hacia la Atención Primaria recononciéndola como oportunidad y aliado, y que cuando un profesional de la Atención Primaria trabaje contra un presupuesto en Base Epidemiológica y poblacional y cobre el 100% solo si lo cumple y alcanza el 80% de las necesidades esperadas, atendidas y resueltas, las listas de espera y las derivaciones serán un mal sueño.
    Lo sabemos, pero es más entretenido decir las tonterías de hace 20 años y despertarnos todos los días, 'como nuevos', es decir, como en el 'Día de la Marmota'.
    Ángel Ruiz Téllez
    ART

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  5. Muchas gracias Angel. Me hace gracia la referencia al Dia de la Marmota de la que pienso hablar en el rpoximo congreso de semFYC. 20 años diciendo lo mismo sin apenas avance. La razón de mi post era expresar mi asombro del silencio inaudito de la AP ante un indicador que no significa nada, pero que nos dejamos medir de forma servil y obediente
    Un abrazo

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