jueves, 10 de julio de 2014

Rudebeck


El reto para el médico de cabecera es mantener el compromiso el tiempo suficiente para hacer sentir al paciente que las cosas importantes fueron expresadas, y que esta primera narrativa o presentación de los síntomas refleja la necesidad del paciente de contar, en lugar de la necesidad del médico de conocer los hechos esenciales. Con un buen comienzo, la elección del enfoque relacional rara vez se convierte en un problema. La plataforma de la relación es la existencia humana; corporal, relacional, imaginativa, reflexiva y vulnerable. Las enfermedades específicas definen un plano secundario. Pero en este nivel, una vez más, parece que la enfermedad no tiene existencia propia. El paciente siempre está ahí ,en la figura completa, aquí en la enfermedad, desde el punto de vista del médico de cabecera. El cuerpo tiene su anatomía existencial, la mezcla de experiencias y capacidades, generales y específicas, groseras e insignificantes , sana o enferma, que establece las condiciones para tomar parte en el mundo físico y social. En los síntomas psiquiátricos, la conciencia es su propio sufrimiento. La persona y la enfermedad son, en cualquier caso,  construcciones de lenguaje.

Carl Edvuard Rudebeck es uno de los más importantes referentes vivos de la medicina general. Sus publicaciones sobre el ejercicio de la medicina en las consultas de Atención Primaria, la vivencia del cuerpo, la importancia de la empatía, la intersubjetividad o el proceso de toma de decisiones siguen siendo una referencia obligada para el que quiera aprender o mejorar la práctica del ejercicio clínico.
Para buena parte de los responsables de los servicios sanitarios de este país, el trabajo en una consulta de Atención Primaria es una tarea sencilla, burocrática, rutinaria, que no difiere mucho del trabajo de petición de patatas-cocacola-hamburguesa de los atentos cajeros de McDonald. Por desgracia para muchos de nosotros tampoco. Al fin y al cabo, aunque aburrido es cómodo saber que tu trabajo no implica incertidumbre ni riesgo, y que todo consiste en servir el mayor número posible de comidas sin equivocarse en el pedido y poniendo la mejor de las sonrisas. A los médicos de familia de este país se les mide por los mismos criterios que a los dependientes de McDonald: número de pacientes atendidos ( cuantos más mejor), tiempo de espera hasta ser atendidos ( cuantos menos mejor), tasas de equivocaciones cometidas, número de reclamaciones recibidas ( que deberían tender a cero).
La última moda a la que se han apuntado (con el fervor habitual) los responsables políticos es a la medición de resultados en AP, "transcendiendo" de una vez la medición de indicadores de proceso al que tan aficionados han sido durante más de una década ( esa Hemogobina glicosilada convertida en patrón oro de la evaluación del buen ejercicio clínico, aunque para conseguir bajar a los abuelos la cifra por debajo de 7 nos los acabáramos llevando por delante). Por supuesto el “experto” de turno ignora que en el resultados final que pretende medir influyen muchos otros factores además del trabajo del médico o la enfermera de familia ( entre otros la propia libertad individual). Pero además desconoce completamente cuales son los resultados que deberían contemplarse a la hora de analizar el trabajo en una consulta de medicina general.
Rudebeck ( junto a Andén y Andersson) lo describió muy bien en un clásico artículo publicado en el BMC Family Practice, en el que cuestionaba la utilización de  indicadores de determinadas enfermedades ( diabetes, hipertensión asma, ..) como las únicas medidas del trabajo del generalista. Afortunadamente éste es mucho más amplio y rico, siendo la identificación del fin último de la consulta el primero de los objetivos que debería tener un médico de cabecera a la hora de atender a un paciente. Porque a la hora de valorar ese trabajo (tan rutinario y banal en opinión de los políticos) es preciso diferenciar a qué fin o a qué fines debería responder esa consulta concreta: si es el de mejorar los resultados en el paciente ( no solo  mediante el alivio o curación de síntomas, sino también  a través de la mejora en la comprensión de lo que le está pasando al paciente,  el consuelo o tranquilización del mismo, el chequeo de los parámetros que precisan seguimiento o el simple apoyo ante las circunstancias de la vida), o es el de facilitar la autoevaluación del propio médico ( analizando sus aciertos y errores), ajustar la propia organización de la consulta para una mejor atención o facilitar la construcción de una relación sólida que facilite la siembra y desarrollo de la confianza mutua).
Demasiado complicado, claro. Nuestros responsables prefieren las soluciones a medidas de los programas de calidad y acreditación que solo valoran lo que es fácilmente medible sea relevante o no.
Rudebeck fue uno de los conferenciantes invitados al último congreso de WONCA Europe celebrado en Lisboa.. Para él, el primer paso para realizar dignamente el trabajo de médico de familia consiste siempre en conseguir convencer al paciente de que las cosas importantes serán escuchadas, contempladas, atendidas.
Que alguien me explique como se consigue esto en consultas de 7 minutos orientadas a clicar en el teclado de un ordenador. Que alguien me cuente por qué aceptamos tan resignadamente esta situación

2 comentarios:

  1. Sergio,

    qué de cosas deja sobre la mesa este post a propósito de Rudebeck et al...

    Mi comentario está en relación con una de tus últimas frases: "Que alguien me explique cómo se consigue esto en consultas de 7 minutos orientadas a clicar en el teclado de un ordenador". Más bien un matiz en relación a la primera parte" "cómo se consigue esto en consultas de 7 minutos" y los diferentes matices que puede (debería) adquirir "el tiempo". El grado de percepción quizá influyan en el cómo se consigue lo que proponen los autores:

    1/ el tiempo objetivo de la consulta (5-7-10 minutos), que con frecuencia son minutos sincopados por listas prolongadas.

    2/ el tiempo como la suma de tiempos. Un matiz que creo define el quehacer de la atención primaria, y pocas veces reconocido-valorado. De ello escribí a propósito de un texto de Cortázar: http://elenaserrano.wordpress.com/2012/04/29/simbolos-en-atencion-primaria-4-el-tiempo/

    3/ El tiempo percibido al otro lado de la mesa, en la espera, en la incertidumrbe… Sobre ellos hay algunas ideas interesantes escritas por Ramon Bayés. http://elpais.com/diario/2005/06/21/salud/1119304807_850215.html

    Mientras escribo este post recordaba la última escena de una película (antigua) “El tercer hombre” (http://www.culturahistorica.es/tercer_hombre.html), que bien pudiera ser una metáfora a utilizar en esos matices del tiempo y en otras escenas de nuestro quehacer. :)

    (La segunda parte de la frase: “7 minutos orientadas a clicar en el teclado de un ordenador”, implica ahondar por otros caminos)

    Seguimos…

    Elena Serrano

    ResponderEliminar
  2. Muchas gracias Elena por un comentario tan interesante y sugerente.Tienes razón respecto a la idea de "tiempo como suma de tiempos". hace unso años se publicó en articulo muy interesante en el que comparaban el tiempo de atención en médicos generales de Estados unidos, Reino Unido, Nueva Zelanda y Australia. Aunque el tiempo de consulta era mayor en Estados Unidos , el tiempo total de atención anual era mucho menor. Y por lo tanto era más fácil adquirir información relevante sobre los pacientes en Reino Unido a pesar de tener tiempos de encuentro más breves
    Pero aun siendo cierto queda la duda si es posible realizar una buena atención en consulta, que permita presentar sin coartar el motivo de consulta, realizar las indagaciones pertinentes, valorar las alternativas existentes y pactarlas con el paciente y además despedirise como si fuera un ser humano en SOLO 7 minutos. Creo que no
    Magnifica la sugerencia al Tercer Hombre. imprescindible volver a verla
    Gracias de nuevo

    ResponderEliminar