viernes, 11 de diciembre de 2015

El compromiso de la Longitudinalidad

“ Mi nombre es Rafael Olalde y soy un médico de familia bilbaíno en plena fase de amortización. Soy un veterano de muchas guerras y tengo la suerte de llevar más de 37 años sentado en la misma mesa de la misma consulta (pura metáfora: he cambiado de mesa y de consulta pero no de población asignada a la que atiendo). En alguna ocasión he tratado a 4 generaciones al mismo tiempo.”

De esta forma se presentaba el Doctor Olalde ( médico de familia de Bilbao cuyo blog es un ejemplo de excelente comunicación con pacientes), al presentarse en los imprescindibles Seminarios de Innovación en Atención Primaria ( “Pacientes que lloran y otrasconsultas sagradas”, Bilbao, 12 y 13 de febrero de 2016). Por su forma de contarlo parece algo poco relevante, casi banal, pero es mucho lo que esconde una declaración semejante.
Todos los que seguimos creyendo en la importancia de la Atención primaria seguimos repitiendo como un mantra, esa  palabra tan difícil de pronunciar llamada “longitudinalidad”, que hizo célebre Barbara Starfield. No hay congreso, documento o artículo en que nos refiramos a ella, como atributo esencial de la Atención Primaria. Sin embargo su desempeño dista de ser algo sencillo. Implica un contacto regular, mantenido a lo largo del tiempo, con el mismo profesional sanitario. Quizá de forma inconsciente nos damos cuenta de su dificultad al no precisar siquiera cuanto tiempo se precisa para garantizarla: porque ¿basta un año de trabajo con el mismo cupo o se precisa un compromiso casi vital como el que realiza  Rafa Olalde? ¿ Su efecto mejora de forma incremental con los años o alcanza su máximo efecto llegado un momento y se mantiene estable a partir de entonces?
Mantenerse 37 años atendiendo al mismo cupo, ser capaz de cuidar a cuatro generaciones e incluso al mismo tiempo, atender a los 30 años al niño que viste nacer, implica un altísimo grado de compromiso personal. Implica renunciar a experiencias vitales quizá más excitantes en otros centros, otras ciudades, quizá otros países. Supone dejar pasar por alto concursos de traslados, procesos de acoplamiento interno, comisiones de servicio a retos más desafiantes o a plazas más cómodas.
Vista desde fuera, por alguien que no la conoce de verdad ( como los candidatos a presidente de gobierno de las próximas elecciones), la atención primaria puede parecer algo homogéneo: centros de salud donde médicas y enfermeras atienden problemas banales. Sin embargo poco tiene que ver un centro rural con un macrocentro de una gran ciudad, la AP de un barrio pijo en una gran ciudad con el centro que atiende a una zona profundamente degradada quizá a solo un kilómetro de distancia. Mantener la longitudinalidad en un centro en que el paro es una característica como el clima, en el que la violencia es cotidiana, en que los esfuerzos para cambia estilos de vida fracasan casi siempre, porque bastante trabajo lleva ya sobrevivir, es algo casi imposible. La longitudinalidad es heroica en zonas rurales muy alejadas: ¿quién está dispuesto a vivir hoy en un pueblo de 1000 habitantes, sin los alicientes de la ciudad grande? ¿Cómo vender la importancia de la longitudinalidad a un médico si implica ejercer en el Amazonas, el Altiplano boliviano, la zona más violenta de Sao Paulo?

Sin embargo el milagro existe. Hace unos días conocí a un médico que trabaja en un barrio de Santiago de Chile en que los sicarios entran en la urgencia para rematar al herido de la banda rival. Y sigue allí, aunque en la privada le pagarían cuatro veces su salario. Sin llegar a esos extremos, hay muchos buenos médicos que continúan en cupos difíciles año tras año, ignorando los cantos de sirena del traslado al cupo de  1100 pacientes con  20 pacientes  de media de demanda, o al  turno de mañana en un centro al lado de casa,o al que hace investigación de postín con publicaciones de impacto.
Si se cumple la hipótesis de Bauman de que nuestra sociedad es líquida ( y aún más lo será en el futuro) la longitudinalidad no va ser  fácil de mantener. Nos gusta cambiar de coche, de móvil, de pareja, de ciudad y por supuesto de trabajo. Si mantenerse 37 años frente a la misma mesa ( aunque te la cambien) ya es heroico hoy , mucho más lo será dentro de 37 años.

Conviene recordarlo cuando nos llenemos la boca hablando de longitudinalidad.

( Fotografía tomada de Rafael Olalde en un artículo de El Mundo como pionero del blog sanitario)

18 comentarios:

  1. Curiosa entrada, Sergio, que me produce contradicciones.
    Admiro como tú a Rafa. Es para mí maestro y referencia cercana en Osakidetza. Siempre crítico y siempre colaborando en la mejora. En un punto medio difícil.
    Me admira la longitudinalidad de estar 37 años en la misma mesa. Veo sus ventajas pero, me da un vértigo terrible... Lo siento cuando mis pacientes me preguntan "y ¿tu ya vienes definitivo? ¿vas a ser nuestro médico para toda la vida?"... y se me encienden todas las alarmas... "¡¡¡¿para toda la vida?!!!"
    Me siento comprometido con mis pacientes. Sufro cuando tengo que ausentarme porque se que algunos me echarán de menos. Sufro cuando me recriminan que no he estado las últimas veces. Por eso intento estar y se que mi compromiso fundamental es con ellos.
    Pero, también veo algunas ventajas al cambio. Aporta novedad, frescura, oportunidades, reconciliaciones, ventajas, reconstrucción... Para todos. Para mí también como profesional.
    Será porque me siento llamado a proyectos nuevos, porque soy un "culo inquieto", porque me emociono con la novedad, o porque soy "de las pertenencias líquidas" de Bauman (al menos en eso me siento joven y moderno).
    Y cuando vivo algo nuevo sé que aporto novedad a mis encuentros clínicos, a mis pacientes, a mis acompañamientos como médico de familia... No sé.
    Vivo en contradicción.
    He sido de ciclos cortos (muy cortos): tres años y medio en cada etapa profesional... Y según voy avanzando en edad y experiencia mis ciclos se alargan: el último de 5 años... Seguramente el actual será más largo...
    Nunca conseguiré los 37 de Rafa... Nunca seré como Rafa... Ni tan sabio como Sergio...

    Gracias por leerme.

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    1. De verdad Maxi, gracias a ti.
      El sabio eres tu, porque precisamente lo que pretendía es hablar de la longitudinalidad y todo lo que esconde detrás
      ¿Hasta donde llega? ¿Hasta cuando llega?
      Tu comentario merece una entrada. Una vez más tengo la suerte de que los comentarios son mucho mejores que cualquier post que pueda escribirç

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  2. Queridos Sergio y Maxi. No hace tanto me comentaba una amiga común el vértigo que sintió al oír por primera vez la frase ¿será usted nuestra médica para siempre? cuando llegó a su destino después de la oposición. No hay compromiso de duración en el tiempo que no genere angustia y vértigo, es lógico. En muchas ocasiones la angustia deviene del miedo a no estar a la altura, a agotarse, a estar obligado al continuo reciclaje. Son miedos razonables.

    Pero mi punto de vista es que la longitudinalidad es una de las tres bases de la atención primaria, si la entendemos como un acompañamiento en el trayecto vital de nuestros pacientes, en sus ciclos de salud enfermedad, de vida y también de muerte. Es un buen preciado y que, en contra de lo que piensan muchos, incluso entre nosotros, no es fruto de la acomodación en un puesto de trabajo, pues requiere el inmenso compromiso de permanecer alerta, de ofrecer lo mejor de nosotros hasta agotarnos para volver a recargar y volver a darlo todo. Me parece muy difícil. No hay día que no llegue a la consulta sin prometerme a mí mismo no dar nada por sentado y permanecer alerta, y día que no me vaya sin pensar en si me habré saltado algo importante por conocer demasiado a mis pacientes y sus problemas.

    Maxi, eres un pedazo de médico (y me permites el juicio) y se de sobra lo que das por tus pacientes mientras eres su médico. Pero tu afán por hacer cosas nuevas, tu inquietud, está retrasando algo que es inexorable: el compromiso definitivo con un grupo de personas a los que acompañaras durante generaciones.


    Da para charla larga y tendida con vosotros dos, así que la dejó pendiente si os parece en el 1.0 próximo. Un fuerte abrazo.

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  3. Como siempre, un placer leerte, Sergio.
    Interesante la "confesión" de Maxi.
    La longitudinalidad produce vértigo, tanto como el atreverse a pasar consulta.
    La longitudinalidad no implica inmovilismo, sino al contrario, vida en plenitud de compromiso.
    La longitudinalidad supone gran polivalencia, e incremento continuo de la misma, pues hay que mantener una relación personal por décadas, dando respuesta inmediata y directa a una gran variedad de problemas de salud. Se añade poco a poco el microscopio, el implantar DIU, el manejo oncológico a domicilio, la atención al parto a domicilio, la atención hasta el final de la vida a domicilio, la cirugía menor, etc
    La longitudinalidad se da con el individuo, pero también con la familia y con la comunidad, y se tardan décadas en conocer a la población y sus vericuetos, y en convertirse en un recurso valioso para ella.
    La longitudinalidad supone humildad, y papel de simple acompañante a ratos en el vivir de los pacientes, y no se acompaña en ese viaje si se llega en paracaidas y se marcha uno en helicóptero.
    La longitudinalidad exige periodos de "ausencia", por ejemplo de intercambio de un trimestre con otro colega de Comunidad Autónoma distinta.
    La longitudinalidad se incentiva con incentivos tan simples como un plus por año de permanencia en el mismo lugar, que podría llegar a doblar el sueldo al cabo de dos décadas, y que se pierde cuando se cambia de lugar de trabajo.
    La longitudinalidad tiene soporte teórico y práctico que no se suele enseñar.
    La longitudinalidad es lo contrario de lo que se enseña a sangre y fuego a los residentes de familia, criados al pecho de las guardias hospitalarias que constituyen, por ejemplo, su reservorio de anécdotas y vivencias recordables.
    La longitudinalidad tiene inconvenientes y desventajas, hay que evitarlos.
    La longitudinalidad se refiere también al "equipo", y por ello, por ejemplo, se debe evitar que los pacientes del médico ausente se repartan "al azar" pues debería haber un "segundo médico" y hasta tercero al que se adscribisen circunstancialmente los pacientes.
    Sobre longitudinalidad recomiendo los trabajos con Vicente Ortún (un economista de la Pompeu Fabra), de hace 20 años, hoy actuales, financiados por el Banco de España, y el trabajo con Mercedes Pérez-Fernández y Roberto Sánchez del informe SESPAS 2012.
    http://equipocesca.org/longitudinalidad-prestigio-buena-reputacion-social-y-profesional-y-medicina-generalde-familia-aspectos-clinicos-y-de-salud-publica/
    http://equipocesca.org/fundamentos-y-eficiencia-de-la-atencion-medica-primaria/
    http://equipocesca.org/propuesta-de-incentivos-para-una-medicina-general-por-cuenta-ajena/
    En fin
    Un abrazo Juan Gérvas

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  4. Todos hacemos fotos de una realidad con distintas proyecciones. En nuestros días donde abuandan y casi unicamente existen los contratos precarios, el poder estar en el mismo sitio (con mesas iguales o pasadon consulta en un pupitre) casi se ha convertido en un lujo.
    Maxi, aprovechate de esa circunstancia, pues el día a día de la gran mayoría de nuestros colegas van con los contratos picaflor... (Ortega-marlasca M. El contrato picaflor - Medicina Gaditana [Internet]. Med. GADITANA. 2015 [cited 2015 Mar 10]. Available from: http://medicinagaditana.es/el-contrato-picaflor/)
    Mis saludos a todos....

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  5. Permitirme una aportación en este debate. A buen seguro que todas las opciones son correctas y como siempre en la vida tienen su anverso y su reverso. Cada cual va tomando esas decisiones en el contexto vivencial de cada momento existencial.
    Por tanto nada es totalmente cara o totalmente cruz.

    Pero no perdamos de vista la visión o la necesidad del PACIENTE.

    Para él, la longitudinalidad es un valor SI o SI. El tiempo va sedimentando un sustrato desde el que es más fácil construir (y en caso de que ese sustrato no fragüe a buen seguro buscará otro interlocutor), valorar, e incluso tolerar patinazos que a pesar de los pesares, los muy "jodidos" se empeñan en aparecer.

    Yo inicié mi blog dirigido a los pacientes como una reacción y solución ante un problema y una demanda habitual ¿Va a faltar Vd algún día de la semana que viene?

    ¿Si no les es grato que faltes un día sin que ellos lo sepan como vivirían un cambio continuo de profesionales?

    Y puse a disposición de todos mi calendario de ausencias para que, si se puede aplazar la consulta, pidan la cita el día que saben seguro que estoy.

    Por eso creo que el epicentro del debate deben ser los pacientes, sus expectativas, sus necesidades etc sin que eso implique un limite a nuestras libertades para optar y decidir desde nuestro propio interior

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    1. Entiendo lo de la entrega a los pacientes, y es y ha sido una máxima en mi vida profesional, pero en el día a día veo cada vez más pacientes que tan solo se monopolizan y te intentan monopolizar. A su vez, ellos van a la consulta con un objetivo: suyo. Si se cumple, todo está muy bien. En caso contrario....hay problemas.
      En no pocas ocasiones lo he visto y me planteo el día a día de otra forma. Primero yo y por supuesto también los pacientes, pero con mi priorización.
      No es una nueva forma de egoismo, sino que lo veo como una medida para garantizar la continuidad asistencial para aquellos que "me sepan utilizar bien"....

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  6. No he podido resistir tu propuesta de una entrada propia... y he publicado en mi blog respuesta y propuesta de continuar el debate:
    http://bit.ly/1Rgw0w0

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  7. No lo puedo remediar. Me gustan las entradas intimistas. Me inspiran ternura, y me inspiran. Por eso me animo a escribir mi experiencia desde el otro extremo del mapa. Soy médico de familia rural, en un pueblito precioso de 3000 habitantes de la sierra de Cádiz, para un cupo de 1450, desde hace algo más de 7 años. Desde que acabé la residencia, en el 2000, la primera vez que tengo cupo. Hasta entonces he sido médico transversal, por oposición semántica, entre sustituciones nunca más largas que una quincena, urgencias hospitalarias y extrahospitalarias, y consultas de pediatría.
    Unos pocos años ya de experiencia, y aún una novata. Entonces fue cuando aprendí de verdad a ser médico longitudinal, y sigo aprendiendo. Aprendo a conocer a las personas, a las familias, a su entorno: su casa, sus amigos y enemigos, sus vecinos, los adoquines de su calle incluso. Hace ya un tiempo escribí una pincelada sobre ello en http://vitanimasporunblog.blogspot.com.es/2014/02/me-gusta-ser-medico-de-familia.html porque algunos días nos pasan cosas muy tiernas, pero aparte de sentirme muy identificada con todo lo que habeis comentado, quería añadir un pensamiento más:
    lo que damos de nosotros. Esa longitudinalidad es bidireccional. Mis pacientes, al comprobar que pasaban unos meses y no me iba como todos, comenzaron a necesitar saber qué clase de persona soy, cómo vivo: saben que me divorcié, y por qué, saben de mi hija, me preguntan por ella constantemente, por sus estudios, por mi padre, que estuvo enfermo hace dos años, se preocupan si conduzco de noche (¡vivo a 60 km de allí!) y hasta me han traído sopa caliente en noches que nevaba para que no tuviera que salir a cenar.
    Yo los cuido, y ellos me cuidan. Se dan a conocer, y yo les enseño parte de mí también. Y pienso, ahora, reflexionando tras leeros, sobre los últimos años, que también hay que estar preparado para la longitudinalidad.

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    1. Mil gracias Pilar. Tu comentario es un tesoro. Por eso me voy a permitir utilizarlo en la próxima entrada si no tienes inconveniente. Introduces un aspecto que nunca antes había leído o escuchado: la longitudinalidad desde el otro lado. Precioso. Gracias¡¡¡

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    2. Gracias a ti, Sergio, por tus palabras, por dar lugar a estas conversaciones. Es bello, y enriquecedor. Un saludo, y si vienes por la Sierra de Cádiz, ¡ya sabes!

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    3. Será un placer visitar ese lugar tan especial que describes. Muchas gracias¡¡¡

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    4. Es que la gente de Villamartin son especiales. Lo dice uno que lleva casado con una "indigena" más de 20 años y que acude con frecuencia....
      Son muy especiales y el ambiente en general del centro de salud es muy bueno. Tienes suerte, Pilar, y te la mereces.

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  8. Queridos amigos.
    mi mayor agradecimiento por unos comentarios que valen su peso en oro. No soy capaz de rebatirlos por supuesto, pero tampoco de añadirles nada más. Por ello me he permitido hacer un post sintetizando una parte de sus comentarios.
    Tienen cada uno mucho mas valor de lo que yo pueda comentar

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  9. Me he tomado la libertad de difundirlo en Chile
    http://medicinafamiliarchile.blogspot.cl/2015/12/el-compromiso-de-la-longitudinalidad.html

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    1. Un honor Jose LUis. Muchas gracias
      La próxima vez que vaya ( en el primer trimestre del año) por supuesto que buscamos la forma de vernos. Un abrazo

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  10. Mi comentario va en dos mensajes: 1/2
    Leo con emoción las historias que cuentan. He sido Pilar y he sido Maxi. Recuerdo cuando llegué a trabajar a una ciudad rural del estado de Iowa en EEUU. Yo era la única mujer de un grupo de 7 médicos de familia...Después de hacer la residencia en la University of Iowa había conseguido ese trabajo a través de un plan del gobierno estadounidense que me permitía quedarme en el país si me comprometía a dos años de trabajo rural o en comunidades con carencia de servicios médicos.
    El día que llegue al trabajo ya tenía la lista completa, era tal la necesidad, en este pueblo de 22000 habitantes con un área de influencia de 110000 personas en dos estados y zonas rurales e industriales en las dos veras del rio Mississipi. Mis pacientes me traían comida, productos de sus huertas, carnes de venado casados en los bosques de la zona; querían asegurarse que estuviera bien, algunas mujeres se sentían identificadas con su primera doctora mujer, y familias hispanas no podían creer la suerte de tener a alguien que hablara la misma lengua y que entendiera algunos de los aspectos casi enfermantes del ser inmigrante: La falta de documentación, el miedo a la migra, el estrés de la distancia al primer hogar.
    En un par de años era la que hacía más partos, la que veía más adolescentes, la que participaba de todas las cirugías que mis pacientes necesitaban, había aprendido las dificultades del trabajo de campo, y asi como mis colegas diagnosticaba infartos llegados desde la cosecha, hombres anginosos luchando al tiempo en esos veranos tan cortos e inviernos de tundra, en donde había que labrar, plantar y cosechar aun de noche, exigiéndole a la tierra y exigiéndose a sí mismos.
    También recuerdo el día en que una paciente ya entrada en años me preguntó, "Y usted doctora, ¿cuándo se va?, aquí nunca quedan las almas jóvenes e inquietas, de aquí salen bien formados a intentar cambiar el mundo"... Esa paciente había sabido reconocer mi inquietud y la de colegas previos que ya se había ido, ella también había sabido reconocer cuanto crecemos y cuanto aprendemos cuando llegamos a algún pueblo recién salidos de los años de facultad y residencia… También recuerdo mi sensación al escucharla: vulnerable al ver que reconociera mi propia necesidad de cambio y vuelo a un nuevo lugar. Vulnerable porque yo sentía que irme era una traición a este pueblo que me había recibido con tanto amor.
    El gobierno y contrato exigían 2 años y me quedé 5 porque me enamoré de la gente, de la longitudinalidad, de crecer con ellos. De ser parte de un pueblo con identidades diversas, de ser la doctora del dueño del banco y del empleado de su limpieza. De poder darle respeto al ser hispano –mi pueblo no había conocido antes a un hispano con educación formal, y me di cuenta de que comencé además a ser un modelo, que padres traían a su hijos a que vieran que se podía llegar a ser doctor aunque uno se apellide Martínez. Que en una sociedad dividida entre blancos y marroncitos, yo podía cruzar la calle de las dos veredas y ayudar a que se acerquen. Que el respeto que mis pacientes blancos le tenían a su doctora lograba la oportunidad de respetar a los miembros de la nueva ola inmigrante a ese pueblo a la vera del rio Mississippi. En ese pueblo aprendí a ser miembro de un equipo de cuidado de salud bien organizado, tuve a Leslie, mi primer y más querida enfermera, con la que pasé horas largas, la que me enseñó a organizarme y que fue mi mano derecha sin dejarme salir del consultorio al final de cada día sin haber contestado cada llamada de mis pacientes. Leslie, la que apuntaló mi éxito como joven doctora de familia.

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  11. segunda parte 2/2
    Pero hablábamos de longitudinalidad… Un día me fui. Tuve que irme. Necesitaba un espacio académico. Pasé por una residencia comunitaria, y después de años de inviernos terribles me atrajo el calorcito del Sur. Y en la Universidad de Duke ahora tengo el trabajo en el cual he durado más tiempo, 9 años. Y soy la directora de la residencia que había soñado. Aquí mi impacto en un grupo de mis propios pacientes es menor porque no tengo tanta carga horaria de cuidado directo. Pero el impacto es distinto, a través de la formación de nuevas generaciones cada año de graduados de la residencia de Medicina de Familia, que serán Maxis, y Pilares, Rafaeles, Manueles, Raules, Juanes, Josés y Sergios. Que seguirán haciendo sus rumbos en una medicina de familia que irá liderando en un mundo cambiante. Que irán a trabajar a distintos lugares y que lograrán conocer más a sus comunidades porque están formados así: con la intencionalidad de la inserción comunitaria; con la idea de que para entender hay que preguntar, hay que tener la humildad de reconocer lo que no conocen –tanto de medicina como de los determinantes de salud de cada lugar-; entendiendo de abogacía, y de la importancia de meterse en política cuando las leyes locales, estatales y nacionales así lo requieren, viendo a la medicina familiar como a un vehículo de salud, comprometidos con la justicia social. Médicos de familia que agregarán espacios profundos de reconocimiento e introspección, conexión e interacción personal a la linealidad y longitudinalidad del tiempo.

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