martes, 1 de diciembre de 2015

El dogma de la elección

“No necesitamos extender la capacidad de elección. Necesitamos un estado de bienestar decente para proveer una red de servicios efectivos y seguros para los más vulnerables”
Trisha Greenhalgh

Uno de los dogmas incuestionables de nuestro tiempo es la necesidad de promover, e incluso garantizar, la libertad de elección del paciente en los sistemas sanitarios: en una aplicación inmediata y directa de las reglas del mercado para las transacciones de bienes y servicios, los sistemas sanitarios públicos fueron rápidamente contaminados de esta tendencia, cuando en muchas ocasiones supone una evidente contradicción con sus  principios.
Según sus defensores, su aplicación podría ser una importante palanca para mejorar la eficiencia de los servicios incrementando a la vez la calidad del sistema y la satisfacción de los “clientes”. De esta forma paradigmas generales como “el dinero sigue al paciente”, y más concretamente el fomento de la libertad de elección, primero de especialista, después de médico de familia o pediatra, e incluso de enfermería, (independiente del anterior) han sido considerados como aspectos que no son discutibles en cualquiera de los servicios sanitarios. Se argumenta que es la forma de atraer a las clases medias al sistema, para las cuales resulta intolerable no escoger. Pero se oculta que incluso los países con mayor orientación al mercado , como Estados Unidos, acabaron  limitando en los modelos de medicina gestionada la capacidad del elcción del usuario, por los altos costes que supone. También los países con modelo “bismarkiano” han introducido altos copagos si se quiere ejercer esa opción.
En Inglaterra la política de David Cameron plasmada en el Health and Social Care Act , ha convertido en norma esa capacidad de elección como si de cualquier servicio del mercado se tratase, con el fin (cada vez más palpable) de convertir el sistema sanitario británico en un gran mercado, en donde entren a competir todo tipo de proveedores , públicos y privados.
Por eso resulta sumamente interesante leer el estudio de Mariana Fotaki, profesora de ética de los negocios de la Warwick Business School, en que revisa la evidencia existente sobre los modelos de elección de los pacientes dentro de un sistema sanitario.
Sus conclusiones son relevantes:
- la investigación sobre la implementación de la libertad de elección de los pacientes sugiere que su impacto en la mejora de la calidad o eficiencia de los sistemas sanitarios es muy limitada., mientras que genera consecuencias negativas para la equidad del mismo. Inequidades preexistentes de ingreso y educación determinan el acceso de los pacientes a la información y por lo tanto sus posibilidades reales de elección. La elección  de hecho, puede generar nuevas inequidades de acceso, perjudicando a los pacientes ancianos, aquellos con menor grado de alfabetización sanitaria, los que no cuentan con medio de transporte propio, tienen responsabilidades y cargas familiares importantes, o no hablan inglés.
-    - El informe resalta la importancia de los factores socioculturales específicos que guían el proceso de toma de decisiones en materia de prestación de salud. En este sentido sus respuestas a estudios en materia de elección parecen indicar que prefieren llevarlo a cabo en el marco de una relación de confianza establecida con los profesionales que les atienden, y no como compradores en el mercado de servicios.
-    - La elección de donde, cuando y por quien se es atendido es un aspecto importante para los pacientes, pero cuya importancia debe ser equilibrada con otros aspectos, como la  calidad que se presta y la confianza que se genera con aquellos que habitualmente le atienden.
-    -  La elección debe ser adecuadamente  informada para ser efectiva
-       En conclusión el informe rechaza la aplicación de un estrecho enfoque consumista de los servicios sanitarios, que defina a los pacientes como consumidores interesados exclusivamente en maximizar sus preferencias. Por el contrario un individuo es siempre un sujeto social, no individual, Si la elección se  desviara de ser un simple instrumento para generar competencia, y se abordara en toda su complejidad podría ser mucho mejor empleada para proveer servicios sanitarios
    Como escribía  Tudor Hart en La economía política de la salud un sistema sanitario basado en la solidaridad entre clase sociales y edades no es compatible con satisfacer todas las necesidades de un mercado, en especial porque en éste se paga ( y mucho ) por ellas.
     Hacer creer a los pacientes que un sistema público puede funcionar como uno privado en el que “ el cliente siempre tiene razón” y donde “ si no queda satisfecho le devolvemos su dinero” , no solo es engañarle, sino engañarnos a nosotros mismo. 

5 comentarios:

  1. Hola Sergio. ¿Después de tu visita a Bilbao has empezado a "desestructurar" la Atención Primaria? Je je. Buena reflexión. Me gusta mucho cuando pones en cuestión algunos dogmas que nos han acompañado en nuestra vida laboral. Pero sobre todo cuando los argumentos están bien fundados, como es el caso. Un abrazo.

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    1. En ello ando amigo Pedro, y creo que hay que empezar por analizar si nuestros "principios incuestionables" lo son tanto. Como tantas otras, la máxima de que el paciente de un sistema sanitario público debe ser un cliente ( como el que se asoma a la tienda de Apple) es una de las mayores falacias que con muy perversas intenciones ( exclusivamente electorales) se han encargado de difundir nuestro políticos.
      Mentira que no conduce más que a generar expectativas insatisfechas y generar aún mayor crispación en los profesionales
      Un abrazo

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  2. La libre elección de profesionales sanitarios en el marco de la Primaria, se estableció a golpe de "decretazo" en contra de su propia opinión. Capitalismo puro que vulnera sin tapujos la esencia de la medicina general: la relación médico-paciente. Queda claro que el objetivo de la medida es convertir al paciente (de paciencia) en cliente (de consumo). Pero ¿qué ocurre con el profesional? Cuando se voga por modelos de asistencia informativos y participativos, la libre elección sobrecarga consultas y genera discordia en equipos, provocando en muchos casos rechazo entre aquellos profesionales que cumplen con excelencia con los modelos comentados. Ese rechazo no sólo se focaliza en el sistema viciado (que castiga persistentemente al profesional que más y mejor cumple), sino que termina extendiéndose al entorno y al propio paciente, que se mueve por el sistema a golpe de capricho. ¿Cuándo nos legislarán aquellos que se hayan manchado las manos con los devenires de la asistencia?

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  3. La libre elección de profesionales sanitarios en el marco de la Primaria, se estableció a golpe de "decretazo" en contra de su propia opinión. Capitalismo puro que vulnera sin tapujos la esencia de la medicina general: la relación médico-paciente. Queda claro que el objetivo de la medida es convertir al paciente (de paciencia) en cliente (de consumo). Pero ¿qué ocurre con el profesional? Cuando se voga por modelos de asistencia informativos y participativos, la libre elección sobrecarga consultas y genera discordia en equipos, provocando en muchos casos rechazo entre aquellos profesionales que cumplen con excelencia con los modelos comentados. Ese rechazo no sólo se focaliza en el sistema viciado (que castiga persistentemente al profesional que más y mejor cumple), sino que termina extendiéndose al entorno y al propio paciente, que se mueve por el sistema a golpe de capricho. ¿Cuándo nos legislarán aquellos que se hayan manchado las manos con los devenires de la asistencia?

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    1. Completamente de acuerdo en que el fomento de la elección aleatoria y sin información, va en detrimento de la continuidad de la atención, clave en el trabajo de la AP. Y peor aún cuando la elección no significa ningún beneficio al elegido, en términos de salario, incentivo y recomendación.
      Puro dislate

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