miércoles, 20 de enero de 2016

Taylor y la medicina: ¿agua y aceite?

“En el pasado, el hombre era lo primero. En el futuro, lo serán los sistemas”
FW Taylor

Frederick Winslow Taylor era  hijo de una aristocrática familia en la Filadelfia de finales del siglo  XIX, cuando esa ciudad era en cierta forma el centro del poder americano. Parece ser que durante su adolescencia empezó a perder vista, por lo que tuvo que sustituir la práctica del tenis por su observación. Un hecho casual con consecuencias determinantes para el futuro de la humanidad. Ya en su papel de espectador empezó a considerar que  los movimientos de los jugadores eran un absoluto despilfarro, desplazamientos erráticos de aquí para allá  destinados a obtener unos resultados francamente mejorables. Ahí comenzó una brillante carrera que le convirtió en el padre de lo que se vino en llamar “gestión científica” (Scientific Management): ya fuera en el juego del tenis o en la producción de automóviles, cualquier actividad humana debería estar presidida por la búsqueda de la eficiencia, la medición de la producción y la sistematización de procedimientos. Tuvo fortuna y sus métodos se convirtieron en el paradigma de lo que es la fórmula óptima de organizar el trabajo, poniéndose siempre como ejemplo los magníficos resultados obtenidos en Japón por Toyota en sus cadenas de montaje de automóviles.
La aplicación de las rígidas ideas de Taylor a la medicina prendieron con éxito en los sistemas sanitarios durante la década de los 90, reforzadas por una industria de la calidad y la certificación muy floreciente. Se consideraba entonces, y se sigue considerando ahora, que la práctica clínica no presenta apenas diferencias con la producción de tornillos o flejes.
Jerome Groopman es un médico y profesor de la Facultad de Medicina de Harvard que escribió hace 9 años un libro de gran repercusión en la profesión médica: “Cómo piensan los médicos”, al que siguió en 2011 The medical mind en colaboración con Pamela Hartzband, también de Harvard. Hace una semana publicaban en New England una revisión personal sobre los efectos del taylorismo en su aplicación a la medicina.
Imaginemos que en lugar de montar cada vez un solo tipo de automóviles,  la cadena de montaje de Toyota tuviera que montar un Verso después de montar un Yaris, pero antes de hacerlo con un viejo Corolla del 82, para a continuación hacerlo con un flamante Land Cruisser antes de terminar la jornada con el anciano Corona del 55, objeto deseado de coleccionistas. Quizá entonces no sería tan eficiente esa forma tan “moderna” de producción. Si no es posible montar una cadena con coches viejos y nuevos, usados e impolutos, de diferentes modelos, con piezas que ya no se fabrican y chips electrónicos, difícilmente podemos defender que atender a un adolescente sano, un anciano con síntomas de demencia, una pareja estéril, o un diabético mal controlado que vive en la calle pueden atenderse de la misma forma. Este pequeño punto crítico es el que analizan en su trabajo Groopman y Hartzband.
En algunos hospitales americano según cuentan, algunos gestores cronometran la duración de las visitas en consultas o urgencias llevados por el mayor de los entusiasmos tayloristas, con el loable objetivo de establecer el tiempo óptimo de duración de los encuentros. También señalan que el gran avance de la Historia clínica electrónica ( cuyos objetivos iniciales eran hacer mucho más accesible la información y mejorar la seguridad) se ha convertido en un instrumento para estandarizar el contenido de los encuentros entre médicos y pacientes, que son reestructurados en torno a las propias necesidades, no del paciente, sino de la historia clínica , y sus requerimientos de información ( listados, casillas, celdillas, códigos).La historia iba a permitir ganar tiempo para escuchar al paciente, pero lo que consigue es robar la atención del profesional. Pero es algo indispensable para que “alguien” pueda certificar que ese médico es bueno, esa enfermera competente, esa institución excelente.
Groopman y Hartzband afirman que no es posible conseguir información clínica precisa, completa, dejando aflorar las preocupaciones del paciente y su propia narrativa en consultas de 15 o 20 minutos (si supieran las nuestras caerían fulminados): “ el pensamiento adecuado lleva tiempo y la presión del tiempo del Taylorismo genera el caldo de cultivo para toda suerte de errores cognitivos que acaban a menudo en efectos adversos.”
Y no satisfechos apostillan “algunas de las mayores recompensas del trabajo en medicina proceden de perder el tiempo de forma no estructurada con nuestros pacientes, compartiendo sus alegrías y tristezas”. La increíble riqueza de experiencias relatadas en los Seminarios de Innovación en Atención primaria sobre “consultas sagradas” demuestran hasta que punto esto es cierto. Algo que ignoran los que siguen defendiendo que para una consulta de Atención primaria basta con 5 minutos, o 7 o 10.

Sin embargo la valoración cambia cuando el afectado es un taylorista, un entusiasta de la medición y certificación, un negrero del tiempo. Como escribe el neurólogo de Boston Martin Samuels: llegan con diferentes antecedentes. Conservadores y progresistas, académicos y empresarios, médicos y políticos, y muy a menudo combinación variadas de todos ellos. Pero todos tienen algo en común: quieren una diferente forma de atención sanitaria para él o sus familias, que la que recomiendan para todos los demás. Quieren lo que cualquier paciente quiere: tiempo sin presión de su médico y enfermera, cuidados individualizados y no aplicación de protocolos”

(Fotografía: Taylor, cariacontecido al saber que no podría jugar más al tenis)

14 comentarios:

  1. Me ha encantado este post. Lamentablemente, sospecho que este tipo de estudios y ensayos sobre práctica médica (o, en mi caso, enfermera, lo cual tiene a mi juicio más delito, al ocuparnos de algo que requiere atención compleja e individualizada como son los cuidados) serán mucho más necesarios en un futuro próximo, tanto sobre poblaciones hospitalarias como población general. Los efectos de esta obsesión por industrializar y sacar beneficio monetario de la sanidad se está empezando a notar de forma dramática.

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    1. Muchisimas gracias. Los cuidados son un magnífico ejemplo de una actividad vital, esencial, sustancial que no puede ser sistematizada como si todos los pacientes fueran iguales.
      Muchas gracias por recordarlo
      Un saludo

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  2. Hola Sergio, me ha encantado la entrada. Esta misma semana, en una conversación tangencial al SIAP hablaba con una persona acerca de la longitudinalidad de la atención que habéis puesto tan de moda en las redes. Planteaba una especie de herejía como idea lanzada al viento que era la siguiente: tengo la impresión profesional de que el tiempo (prolongado) de consulta no es un recurso que garantice la calidad de la atención ni que afloren datos. Estoy de acuerdo con el enfoque de la entrada pero me genera muchas dudas que la alternativa sea el dichoso tiempo. Es posible que mi complejo de "médico rápido" active esas resortes de rechazo pero mi experiencia me dice,sólo con el valor de ser única y personal,que no son necesarias las consultas largas para la profundización en los temas. La longitudinalidad es una herramienta útil en ese sentido y muchas breves consultas pueden conseguir el objetivo. Eso y crear climas y entornos de confianza donde surjan de un modo más fluido los "datos duros" . Disculpas por la extensión del comentario. Un saludo!

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    1. Si Iñaki , Tienes razón
      No siempre se necesitan consultas de 20 minutos, si de lo que se trata es dde entregar un informe o aclarar una duda. Pero hay consultas en las que 30 minutos se quedan cortos. La clave es dar al profesionla la autonomia suficiente para poder decidir cuanto tiempo asigna a cada paciente, y a la vez evitar que asignarle el tiempo previsto le lleve a prolongar do horas su horario
      Mil gracias Iñaki
      Un abrazo y hasta pronto

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  3. Taylor vengándose de su carencia repentina (perdón, me ha salido del alma al leer tu pie de foto tras tu excelente artículo).
    Solo una apostilla, más al comentario de susofis que a tus palabras: Lleva años notándose de forma dramática. Como en todo lo que sucumbe a la cuadratura, que no es solo la atención médica.

    Gracias siempre.

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    1. No, como siempre gracias a ti Sofia.
      Es curioso como las ideaas de Tayloor impregnan ya nuestra vida, nuestros bares, panaderias y librerias. ¿Acabarán implantandose en la poesia con operarios de verbos, adjetivos y metáforas?
      Por si acaso habrá que estar vigilantes
      Un saludo

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  4. El tema del tiempo de consulta parece un capricho en el que los sanitarios nos dedicamos a regatearle a los gestores, cuando es probablemente el núcleo de lo que se ha llamado la proletarización médica. Trabajo en salud mental, donde hace 5 años un psiquiatra disponía de 60 minutos para el paciente nuevo y 30 para las revisiones. Ahora son 45 y 20 respectivamente. Habrá quien se lleve las manos a la cabeza pensando en el despilfarro, y Taylor seguramente se revolvería en su tumba de saberlo. Sin embargo creo que es importantísimo defender las consultas prolongadas, así como el entrenamiento en la obtención de información. Desde nuestra postura de sanitarios creemos entender que alguien que pide ayuda no se va a andar con rodeos ni escatimar información a quien le atiende, y sin embargo no siempre es así. A menudo toca hablar de los aspectos más duros de nuestra vida, de las cosas que nos avergüenzan, de miedos o penas a las que todavía no se les ha puesto nombre. Para llegar hasta ahí hace falta tiempo. Pero no sólo es obtención de información lo que buscamos. El verdadero encuentro con la persona, ese "clic" en el que los dos sabemos que se ha establecido una conexión es lo único que puede salvar al profesional del burnout que surge de la impotencia. Es lo que puede devolver cierta esperanza a quien busca ayuda. Cuántas derivaciones a salud mental nos ahorraríamos si en primaria tuvieran el tiempo necesario para hacer una adecuada biografía, un estudio de la rutina de hábitos de una persona y del clima en el entorno familiar. Estos 3 factores explican grosso modo el 80% de las derivaciones a salud mental. Y para ponerles remedio no hace falta ser psiquiatra, sino disponer de tiempo para poder empatizar.

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  5. "Una adecuada biografía, un estudio de la rutina de hábitos de una persona y del clima en el entorno familiar". Si es cierto que son aspectos clave que a menudo no se exploran, a veces por falta de tiempo, a veces por desidia.
    Por supuesto es diferente la práctica de la medicina de familia en que hay diversas ocasiones de ver a un paciente y una consulta unica , puntual con un paciente , en el que el especialista solo dispone de ese momento para hacer un buen diagnostico.
    El tiempo es el principal recurso del médico: mucho mas valioso que cualquier pruebas diagnostica
    Muchas gracias Camilo

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  6. Acabo de leer el artículo de NEJM que mencionas en el post.
    En él se alude también a quienes consultan, no a pacientes, sino a compañías a las que aconsejan sobre medidas de eficiencia.
    Va siendo hora de analizar cuántos directivos, dedicados precisamente a esa tarea burocrática y generalmente dañina, nos sobran en nuestra sanidad pública.
    Creo poder postular que tendríamos una mejor asistencia médica cuantos menos directivos hubiera en el sistema público. Entre otras cosas, porque son esos compañeros metidos a ejecutivos mediocres los empeñados en el enfoque taylorista. No conviene olvidar que muchos males del sistema público se deben precisamente a quienes evitan la "quema" de consultas para quemar a otros desde asépticos despachos.

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    1. No se si sobran directivos.Se necesitan profesionales para realizar las tareas de gestión. Otra cuestión es si su trabajo es productivo.
      Me preocupa especialmente el hecho de que buena parte de las tareas directivas se dedican a medir aspectos que no sirven absolutamente para nada
      Entre ellas el trabajo realizado por los responsables de calidad y las agencias de acreditación es especialmente duduso de que sirva para mejorar los servicios

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  7. Qué casualidad. Recientemente hablábamos en NoGracias de algo parecido, tirando de Minstzsberg
    http://www.nogracias.eu/2016/01/09/ex-machina-buscando-la-organizacion-sanitaria-perfecta-por-abel-novoa/
    Abrazos

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    1. Como siempre excepcional entrada Abel . Mintzberg siempre fue el más inteligente de los gurus del Management. Y tu analisis de las burocracias impecable. Tocas todos los puntos criticos: el enfrentamiento entre burocracias maquinales y profesionales, la reticencia dde los clinicos a cambiar su status quo...
      Lástima que tanta lucidez como la que propones no se implante
      Un abrazo

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  8. Genial Sergio Muchas gracias por tu artículo.
    "10 minutos que menos " es mi gran reivindicación para crear un encuentro mínimo de calidad, para saludar y sonreír al paciente , para crear una relación de confianza que permita escucharle, aunque sólo sea para petición de un informe o que te cuente su catarro que le impide trabajar agusto."10 minutos que menos" para tomar decisiones compartidas y aplicar la red de seguridad trabajando la incertidumbre con el plan de seguimiento ,despedirme y apuntar todo esto en su historia...
    Indudablemente como pasa con los Toyota, cada persona como cada profesional, somos diferentes y necesitamos adaptarnos los unos a los otros y con ello y con nuestro aprendizaje continuo científico técnico y humano , conseguiremos ser más eficiente en términos de salud...sino a corto , si a largo plazo.
    un abrazo a todos .

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    1. Muchas gracias Boni por pasar por aquí. Es un privilegio.
      Es cierto que hay consultas que se resuelven en 1 minuto porque el paciente solo viene a por un papel...justo las consultas que ni deberían existir en medicina de familia. Pero cualquier consulta digan de tal nombre necesita al menos esos 10 minutos. lo contrario es considerar que los pacientes son cabestros
      Y aun así los veterinarios dedican también mas tiempo
      Un abrazo

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