domingo, 7 de febrero de 2016

Una nueva continuidad para el siglo XXI

"¿Cual ha sido el mejor paso en su carrera?
Incorporarme a mi centro como residente y haber permanecido ahí durante 35 años"
Iona Heath. BMJ 2014

Es conocida la importancia que tiene la estabilidad en la misma consulta para que la atención primaria cumpla con el papel que tiene asignado en el sistema sanitario. Sobre ello hemos hablado en este blog en numerosas ocasiones. Sin embargo existe poca investigación empírica respecto a sus efectos. Pero la hay. Aunque como de costumbre sea anglosajona.
El sistema sanitario americano se encuentra en medio de una reforma sanitaria muy compleja. Pretende a la vez reducir el número de personas sin aseguramiento sanitario (para lo cual tiene la oposición frontal del partido republicano), reducir los desmesurados costes de sus sistema e intentar mejorar a la vez la coordinación de un modelo hiperfragmentado. Por ello no es de extrañar sus esfuerzos por fomentar la atención regular por parte de sus profesionales, habida cuenta de que un paciente de Medicare es atendido (de media) por dos médicos de atención primaria y cinco especialistas en cuatro centros diferentes por año.
Dos trabajos recientes arrojan luz sobre los efectos que tiene la continuidad de la atención por parte del mismo profesional. El primero lo lleva a cabo el Institute for Clinical and Translational Research de Johns Hopkins a través de un estudio de cohortes retrospectivo sobre más de 1.200.000  pacientes. Se preocupan de analizar la asociación entre continuidad y sobre utilización de procedimientos médicos, habida cuenta de que fragmentación y sobreuso son dos de los principales problemas de aquel sistema. Según escribieron hace más de una década Saultz y Lochner  la continuidad incluye tres componentes: longitudinal, informacional e interpersonal, un amplio concepto que incluye esencialmente la responsabilidad del profesional sobre el cuidado integral del paciente. Ésta última dimensión es la que Romano et al relacionan con el uso potencial de 19 procedimientos innecesarios ( 13 diagnósticos, 3 terapéuticos, 2 de cribado y uno de monitorización. Encuentran que una mayor continuidad se asocia a un menor uso de procedimientos innecesarios, aunque en algunos de ellos en cambio, puede haber una relación directa entre continuidad  y sobreuso. Lo que no pueden identificar obviamente son  los mecanismos causales entre una y otra: pero parece evidente que saber ( por las dos partes) que esa relación que se establece no es ocasional, sino estable, permite ser más conservador, gestionar con más prudencia la incertidumbre y no “desenfundar” inmediatamente el capuchón del bolígrafo en busca de certezas.
El segundo trabajo, también en JAMA Internal Medicine, analiza la relación entre rotación (“turnover”) de profesionales de Atención Primaria y la experiencia de los pacientes con el servicio , por un lado, y la calidad asistencial, por otra., a través del estudio de dos cohortes de 326.374 y 184.501 pacientes respectivamente de la Administración de Salud de Veteranos. A mayor rotación del profesional peor resultados en cada uno de los dominios de la experiencia del paciente medido a través de 5 instrumentos de medida diferentes. Pero sin embargo no había diferencias entre un grupo y otro en relación con la calidad asistencial, que los autores ( de la Facultad de Medicina de Filadelphia) atribuyen en cierta medida el papel de refuerzo de la atención que pueden suponer las nuevas tecnologías y la historia clínica electrónica.
Greysen ( de la Universidad de San Francisco) y Detsky ( de la Universidad de Toronto) analizan los resultados de ambos estudios en un interesante comentario en la misma revista. La continuidad de la atención a través del mismo profesional, el viejo paradigma de “un paciente, un médico” parece estar en peligro de extinción, por supuesto en sistemas tan fragmentados como el americano, pero también en sistemas como el nuestro donde hemos hecho gala desde hace décadas de lo “ fuerte” que es nuestra atención primaria. Pero en el que, paralelamente, la cuestión de mantener esa regularidad de la atención no ha importado hasta ahora un bledo a nadie, comenzando por los propios servicios de salud ( que no priman en modo alguno la estabilidad ni penalizan el movimiento continuo), siguiendo por sindicatos que ponen siempre los beneficios de los profesionales por cualquier derecho de los pacientes, y acabando por sociedades profesionales que solo hablan de longitudinalidad en los discursos.
Probablemente haya que pensar, como señalan Greysen y Detsky, en un nuevo tipo de “continuidad” del siglo XXI, que mantenga ese valor, pero a la vez lo adecue a la realidad social de este época. Porque conocer de verdad a un paciente siempre va a llevar tiempo y esfuerzo que nunca sustituirá una historia clínica. Para ello necesitamos, cada vez más, conocimiento  preciso y solvente,sobre qué tipo de continuidad se necesita y como se puede garantizar.
Y después convertirlo en hechos y no en declaraciones.

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