lunes, 4 de abril de 2016

"Por qué el cribado de cáncer no ha demostrado nunca que salve vidas" ( y por qué no hacemos nada al respecto)

“Debemos ser honrados respecto a lo que sabemos, a lo que no sabemos, y sobre lo que simplemente creemos”
Otis Brawley. Medical Officer. American Cancer Society

Ahora que la artillería mediática redobla su bombardeo destinado a reducir a cenizas cualquier cuestionamiento crítico de la falacia de que “ más vale prevenir que curar” , conviene volver una vez más a los hechos reales. Es lo que hacía recientemente Prasad, Lenzer y Newman en el BMJ con un título suficientemente contundente: “Por qué el cribado de cáncer nunca ha demostrado que salve vidas, y que podemos hacer al respecto”.
En la didáctica de los legendarios Epi y Blas, parece incontrovertible que  si uno se pasa el día revisando cada parte de su cuerpo acabará por detectar pequeñas lesiones cuya extirpación precoz siempre será mejor que esperar a que den problemas.  Argumento de simpleza semejante a la idea de que la forma de acabar con los problemas de coordinación entre Atención Primaria y Atención Hospitalaria es poner un solo jefe a gestionar los dos niveles.  Pero al fin y al cabo lo que queremos son soluciones simples, porque las complejas nos levantan dolor de cabeza
La realidad sin embargo sigue ahí, terca como una mula. Y no es otra en materia de cribado, que éstos pueden haber reducido la mortalidad por el cáncer escrutado ( y solo en algunos casos), pero no en relación con la mortalidad global, que en teoría es lo que de verdad nos debería preocupar.
Usar la mortalidad específica por una enfermedad como proxy de la mortalidad global priva a la población de  información acerca de la principal preocupación: si existe una reducción en el riesgo de morir”, escriben Vinay Prasad ( oncólogo del Knight Cancer Institute de la universidad de Portland) y David Newman ( del departamento de Emergencias del Monte Sinaí).
En 2015 los Saquib et al realizaron una revisión sistemática  de metanálisis y ensayos clínicos sobre cribados en personas asintomáticas: en 3 de 10 encontraron diferencias de mortalidad específica en la enfermedad cribada , pero ninguno mostró reducciones en la mortalidad global.
Hay dos razones fundamentales que podrían explicar esta diferencia entre la mortalidad específica y la global, según Prasad y compañía: la primera es la falta de poder suficiente de los estudios para detectar diferencias en la mortalidad global; la segunda que los supuestos beneficios podrían ser contrarrestados por los efectos adversos del cribado.
Frente al primero de los argumentos suele argumentarse que para demostrar reducciones en mortalidad global el número de participantes en los ensayos debería ser gigantesco haciendo el estudio inviable; sin embargo realizar ensayos en registros observacionales nacionales podrían reducir sensiblemente su coste.
La segunda de las causas, los posibles efectos adversos que produce el cribado es algo que se ignora sistemáticamente por parte de profesionales defensores del cribado, por la industria que se beneficia de ellos y por la población general a la que se hurta parte de la información. Son muy escasos los ensayos en que se informa del posible sobrediagnóstico o sobre los casos de falsos positivos. Y no es menor.
En esa campaña de “sensibilización” sobre la próstata que señalaba tan acertadamente Javier Padilla en Médico Crítico, nadie informa a la población de que la determinación del PSA genera  numerosos falsos positivos , responsables de más de un millón de biopsias de próstata al año. Biopsias asociadas, como señala Prasad, a daños severos incluyendo ingresos hospitalarios y muerte. Aún más, Fang y colaboradores demostraron en 2010  que ser etiquetado de cáncer de próstata aumenta la probabilidad de sufrir un infarto de miocardio o muerte por suicidio.
No se trata de negar el cribado. Se trata de poner toda la información encima de la mesa, incluida por supuesto el daño que podría producir. Pero sin embargo Ministerio de Sanidad, servicios regionales y sociedades científicas siguen sin abordar las evidencias cada vez más contundentes contra los programas poblacionales de cribado. ¿Por qué? El cribado de cáncer de pulmón le supone a Medicare 6 billones de dólares; en Esapaña desconocemos  el coste de los programas de cribado. ¿Cómo es posible que no se cuestione algo tan costoso,habiendo dudas sobre su coste efectividad, cuando se están recodando gastos tan esenciales como los de personal?
La respuesta parece inevitable: hay demasiada gente que vive-y bien- de cribar los cánceres ajenos

( Foto: Epi y Blas explicando por la radio los beneficios del cribado)


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