lunes, 23 de mayo de 2016

Elogio del portero

"...y los conserjes de noche
cuidan de los hostales..."
Quqiue González


El modelo MUFACE español ofrece múltiples ventajas para satisfacer las necesidades del usuario, entre ellas la posibilidad de elegir el especialista que considere oportuno. Ya se sabe que el cliente siempre tiene razón, el usuario es soberano, y él mejor que nadie puede saber si lo que necesita en un momento dado es un urólogo, un endocrino o un fisioterapeuta. Lo contrario supone un grave atentado a la libertad de elección. Si sabemos perfectamente por qué comprarnos un Audi o un Volkswagen, como no vamos a saber elegir el médico que más nos conviene .
Si es ingresado en uno de los modernos hospitales de última tecnología de la aseguradora de turno Paciente-Muface es dado de alta con un completo informe de alta que incluye los múltiples procedimientos diagnósticos y terapéuticos realizados. Pero al llegar a casa comprueba con frustración que los problemas detectados y los diagnósticos codificados son múltiples, y que no queda claro a quien debería acudir. El problema de retención urinaria parece que debería ser atendido por el Urólogo, pero cuando  acude a éste, aborda con profesionalidad el problema pero se desentiende de esa anemia que precisó de transfusión en el moderno centro de última tecnología. Y así le aconseja que se dirija a un Hematólogo, de los cuales el libro de la aseguradora brinda un amplio repertorio de primeras figuras. Pero allí, el reconocido experto comprueba que la anemia es microcítica hipocrómica, posiblemente ferropénica, y dada la avanzada edad de Paciente-Muface, le recomienda que se ponga en mano del especialista en Digestivo, del que el libro de la aseguradora también ofrece un amplio catálogo. Pero Paciente-Muface no conoce a ninguno, y dado que el Hematólogo tampoco le ha recomendado a nadie, elige al experto por el domicilio: y es sabido que siempre brinda mucha mayor confianza un especialista en la calle Hermosilla, en el barrio de Salamanca de Madrid, que en el barrio de Usera. Allí el itinerante Paciente-Muface acapara nuevas pruebas y tratamientos: y así, a la  ecografía del urólogo junto a antinflamatorios de última generación, se añade un preparado vitamínico con hierro del Hematólogo con nueva analítica incorporada, y la petición de una gastroscopia primero y colonoscopia después del señor Gatroenterólogo.
Sobrepasado por la información, Paciente-Muface decide acudir al único de todos los especialistas del grueso catálogo de la aseguradora que conoce: el Cardiólogo, hombre que le conoce y trata desde hace tiempo de su cardiopatía isquémica, un médico cordial y comprensivo. Éste le recibe con su habitual amabilidad pero le confiesa que él de retenciones, anemias , y trastornos digestivos no sabe nada. Menos aún de sus achaques de espalda o  su dificultad para conciliar el sueño; por no hablar de esa supuesta demencia de la que le acusaron el hospital ante su reciente pérdida de memoria.
Paciente-Muface acaba recurriendo a un familiar, de esa especialidad de segundo orden llamada médico de familia, que trabaja en el maldito seguro, para que le aconseje como navegar en ese complejo mar de cuitas.
El papel de portero ( gatekeeper en inglés) nunca ha  recibido el reconocimiento que merece. Bien es verdad que tampoco lo recibe el portero en el fútbol, prueba de lo cual es el hecho de que solo uno de ellos haya recibido el premio al mejor futbolista del año ( Yashin en 1963). Sin embargo son los porteros los que determinan a menudo quien gana un partido. De la misma manera que se han buscado múltiples términos para hacer más atractivo el cometido del futbolista ( guardameta, cancerbero, arquero), en Atención Primaria llevamos décadas buscando algún calificativo más digno para definir nuestro trabajo. Dado nuestro perenne complejo de inferioridad respecto a lo que somos y hacemos , denominarnos “porteros” o puerta de entrada al sistema lo consideramos algo denigrante, casi ofensivo, la misma dignidad herida que manifestaron los porteros de finca cuando reclamaron ser conserjes  ( cuyo importante papel tan bien cantó Quique González). De esa forma los expertos en eufemismos fueron ideando nuevos epítetos: administradores de fincas, directores de orquestas, la más reciente publicada en New England hace un par de años, saca de la chistera al “quarterback”, aquel que coloca el balón en el lugar preciso.
De forma enérgica reclamamos que se cambie el nombre de atención especializada por hospitalaria porque nosotros “también “somos especialistas, cuando no hay nada más complejo, interesante e importante que ser generalista  ( ¿o acaso Leonardo fue un especialista en pintura al fresco?)
No tiene precio el papel de portero. Apreciamos sin medida al dueño de la vinoteca que nos recomienda la última bodega de El Bierzo, al mecánico competente que detecta la avería con solo ver cómo suena nuestro coche, al abogado experto que nos aconseja ante una demanda incomprensible. Sin embargo menospreciamos la existencia de un verdadero experto en personas que sufren, capaz de diferenciar lo leve de lo grave, de orientar el mejor procedimiento a seguir ante cada una de ellas, de protegernos de intervenciones innecesarias y peligrosas. Alguien que sabe reconfortarnos y tranquilizarnos en unas ocasiones, y recordarnos que estamos jugando con fuego en otras.
No hay papel más importante en el sistema sanitario. Para el interés del sistema en su conjunto (puesto que ahorra costes y evita iatrogenia a mansalva) y para el paciente concreto , único e irrepetible. Es el portero, una joya que casi nadie aprecia.

7 comentarios:

  1. Curiosamente, en los cuadros médicos de las compañías, también hay médicos generales, de primaria, de familia o como se atine a llamarles (aunque GP a mi personalmente me gusta mucho: da un toque de automovil deportivo...). Ese paciente es el "a propósito de un caso" de tantos, como tantos otros pacientes en la sanidad privada se dejan coordinar por su médico de confianza (que también es a veces un internista, según sea la dolencia o la expertise del profesional). En lo que no me cabe duda es que el sistema de libre acceso al profesional (aunque sea solo al de medicina de familia) mejoraría la atención al paciente, al añadir un factor de competencia inexistente. La falta de información sobre el sistema privado y una mejor accesibilidad la intentamos subsanar desde la iniciativa privada y la neutralidad, como en www.doctoralia.es dada la falta de transparencia del sector en general. Un abrazo

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    1. Muchas gracias Frederic. para mi el problema ( en este caso) no es si el sistema es público o privado. En Inglaterra cuna de la mejor medicina general el médico general es "privado", puesto que es un profesional independiente que no está bajo nómina del NHS.
      Sin embargo el acceso directo ( que no la competencia) al especialista que le venga en gana al paciente, no solo es completamente costoso e ineficiente como ha demostrado sobradamente la literatura, sino que realmente ayuda muy poco a que el paciente resuelva sus problemas. Porque a diferencia de otras decisiones la asimetría de información y sobre todo conocimiento es tan grande que acaba perdido en un bosque de especialistas.
      Es cierto que las aseguradoras tienen también médicos de familia o generales ( no diferencian habitualmente). pero no filtran ni son puertas de entrada, lo que por cierto les vendría muy bien para cumplir sus objetivos ( no solo de calidad sino también económicos)
      Holanda es un ejemplo donde se mantiene el gatekeeper a rajatabla, y no puede considerarse un país de monopolio público
      Un abrazo

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    2. a propósito de accesibilidad ¿sabéis que el concierto Muface exime a sus aseguradoras concertadas de disponer de médico de cabecera propio o concertado en municipios rurales de media España y que tal carencia, ocasional o permamente, ni la contratada en las urbes (1 MG/distrito "postal"-sic) comporta penalización alguna para la aseguradora adjudicataria de tan suculento contrato público?

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  2. Hola Sergio. Hace un año en el País Vasco las asociaciones Osatzen (Sociedad de Medicina Familiar y C) y Osalde (federada con la FADSP) publicamos un documento en defensa del papel de la AP en el contexto de las Organizaciones Sanitarias Integradas. Tu entrada me ha permitido recordar parte del texto:
    >>La Atención Primaria no agota su función como “portero” del Sistema Sanitario. Su misión no consiste en obstaculizar el itinerario hacia el segundo nivel de los pacientes que carezcan del “mérito” de padecer una enfermedad suficientemente compleja o grave. Tampoco es una simple recolectora de pacientes, para clasificarlos en el lote más adecuado para su posterior procesamiento especializado (aquí encajaría lo del quarterback). La AP es una estrategia que permite robustecer la eficacia y la eficiencia global del Sistema. La contribución del primer nivel a la “fortaleza” del sistema no depende exclusivamente de su existencia como mero filtro. Mediante atributos que le son propios (...) ofrece una respuesta apropiada a las expectativas y necesidades de las personas, consiguiendo una resolución eficaz de la mayoría de sus problemas de salud. Pero además, interviene de forma determinante en la mejora de la eficiencia global puesto que, al optimizar la prevalencia de las patologías seleccionadas, mejora el valor predictivo de las intervenciones del nivel hospitalario<<

    Muy apropiada tu reflexión. Gracias.

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    1. No se puede decir mejor ni más claro pedro. Magnífico resumen
      Muchas gracias por compartirlo
      Un abrazo

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  3. Hace años la gente pedía a su médico del seguro (entonces creo que no se llamaba de familia) el volante para ir al especialista. El especialista era el que solucionaba las cosas. Y ese valor conferido a un término sigue vigente a pesar de ser errado.
    El buen especialista debiera saber mucho de algo, sea corazón, riñón o piel, pero considerando este saber añadido a otro básico, general. La especialidad se ha convertido en muchos casos en un saber aislado, desconectado de la realidad global del paciente. Lo que describes muestra clara y crudamente la situación; esto es mío, esto del cardiólogo, lo otro del de digestivo, etc., etc. Y cuando ninguno de ellos resuelve o todos lo hacen de un modo parcial, siempre tendremos al psiquiatra para tratar lo “funcional”, término tragicómico cuando por tal se entiende el dolor mismo, dando a entender que si no hay base “orgánica” algo va mal en la mente, como si todo dolor, sea por quemadura, por miembro fantasma o por histeria, no tuviera su asiento en el mismísimo cerebro.
    Por eso, y en el camino que llevamos a una compartimentalización cada vez mayor de lo médico, se precisa recuperar el enorme valor del término generalista. Y es que nadie es propiamente médico, por mucho que sepa del corazón o del estómago, si carece de la visión básica, general, del paciente.
    Esa necesidad acuciante de ir a un médico, a uno y no a una docena, debiera hacer reflexionar a quienes tienen el poder de decisión política sobre nuestra sanidad (pública o privada, generalmente en manos de los mismos). En tanto no se afirme el valor incuestionable, vital podría decirse con pleno sentido, del médico generalista, es probable que muchos se mueran durante un proceso diagnóstico de algo tratable con sentido común.

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    1. Como siempre me sugieren muchas cosas tus atinadas palabras. Recuerdo cuando era residente de medicina familiar y rotaba por la guardia de medicina interna. la colilla de los informes de alta solían acabar con la frase: "se descarta patología orgánica". Si no sabias resuelto el problema era asunto del paciente: haber tenido alguna imagen en la placa
      ya decía Damasco que uno de los mayores errores de la historia de la medicina fue la separación de lo orgánico ( neurología) con lo funcional ( psiquiatría).
      Lo seguimos arrastrando.
      Y lo pero de todo es lo que comentas:buena parte de los especialistas se han acomodado a esa visión de "La especialidad como saber aislado,"
      Un abrazo

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