jueves, 16 de junio de 2016

Las limitaciones del "etiquetado" médico

Aquel síntoma que apareció un día de forma tímida, fue incrementando su intensidad hasta que se convirtió en un verdadero motivo de preocupación: no solo se mantenía presente a cualquier hora del día durante meses , sino que la ausencia de una explicación a su existencia aumentaba la incertidumbre. Lo más probable es que fuera algo trivial, pero ¿ y si no lo fuera? Uno acaba pensando si es el principio de algo, de esa amenaza que siempre existe detrás de cada una de las puertas que representa un síntoma.
Mi médico de familia es una persona prudente: me escuchó, observó y tranquilizó, siguiendo la teoría de que cuando oyes cascos lo más probable es que sean caballos. Pidió pocas pruebas, las imprescindibles . Y un buen día ese síntoma tan alarmante  se esfumó.
Ya comentamos en su momento la brillante revisión narrativa de la literatura de Kurt Kroenke en los Annals of Internal Medicine, según la cual los síntomas son mucho más que la enfermedad  en cuya etiqueta en ocasiones acaban, esos síntomas que en más de un 25% de las ocasiones se convierten en crónicos, y que en más de un tercio nunca acaban convirtiéndose en diagnósticos. Síntomas sin explicación alguna que suponen a menudo una frustración para el médico y un motivo de recelo para el paciente, que se pregunta: ¿realmente no tendré nada o será que este tipo ( o tipa) no tiene la más remota idea de medicina?
Profundizando en esa línea Rosendal, Carlsen y Rask publicaron recientemente en el BMC Family Practice un estudio transversal sobre el síntoma como principal problema, mediante la aplicación de un cuestionario a 377 médicos generales en Dinamarca y a 2286 de sus pacientes. Cada médico cumplimentaba la información sobre el principal síntoma que presentaba cada paciente, la existencia de enfermedades crónicas y  el pronóstico atribuido. La encuesta rellenada por cada paciente incluía cuatro preguntas del instrumento EUROPEP y una pregunta más sobre necesidades insatisfechas.
Una alta proporción de éstos declaraba un gran nivel de preocupación, expectativas frustradas y falta de satisfacción si la consulta no acababa con una etiqueta diagnóstica, mucho mayor que en los casos en los que sí se producía este hecho . Se cumple por tanto, la hipótesis de Charles Rosenberg , el catedrático de historia de la medicina de Harvard, de que el diagnóstico es un “ password”, una contraseña que nos permitirá cambiar nuestra ciudadanía del reino de los sanos al de los enfermos , como tan brillantemente describía Susan Sontag en “La enfermedad como metáfora”. Donde la certeza nos dará esa felicidad de la que nos priva la incertidumbre, aunque sea la certeza de descubrir que nos queda poco tiempo de vida.
La triple obsesión de Donald Berwick de alcanzar el máximo nivel de consecución de los objetivos de salud, eficiencia y satisfacción puede que no siempre pueda cumplirse a la vez, como ya hace años publicaron  Joshua Fenton y sus colaboradores en JAMA Internal Medicine, al demostrar que mayor satisfacción de los pacientes implica un menor uso de servicios de urgencia, un mayor uso de servicios hospitalarios , un mayor coste global y una mayor mortalidad. Como en los casos en que tenemos una manta  demasiado corta, o bien se nos enfrían  los brazos o se nos quedan helados los pies. 
Esa idea absurda , procedente del mundo de Amancio Ortega y sus explotaciones de Zara ,de que el objetivo de un sistema sanitario debe ser satisfacer siempre las necesidades del cliente, tiene estos pequeños inconvenientes cuando hablamos de algo tan complejo como es la práctica de la medicina: podemos  hacer las cosas bien frustrando las expectativas del paciente o  alcanzar la máxima satisfacción a costa de matarle. Porque hay muchas ocasiones en que no todo es posible.
Los médicos de familia abrazaron con entusiasmo la idea de que la verdadera medicina , la que importa, es la de que gestiona enfermedades, etiquetas, códigos CIE o DSM V. Organizan sus congresos por especialidades ( no en vano ellos también son especialistas), para facilitar además el trabajo de la industria , o se asocian dentro de sus variadas sociedades en grupos de trabajos de sistemas y aparatos a la manera de sus respetables colegas hospitalarios: circulatorio, respiratorio, digestivo…
Hace tiempo abandonaron la lucha por sistemas de clasificación propios, basados en razones de consulta y problemas de los pacientes, y no en códigos diagnósticos procedentes del universo hospitalario. La justificación es que así no molestamos a los que mandan y nos entendemos mejor con nuestros iguales ( los otros especialistas) .
Pero la realidad es tozuda: los pacientes son personas únicas e irrebatibles  y no enfermedades estratificables como si fueran pescados de bajura. Y acuden porque tienen molestias, problemas, o preocupaciones a los que a menudo llamamos síntomas. Que en ocasiones tienen una explicación, pero que en muchas otras no la tienen. Porque la vida , entre otras cosas, es eso. Tener problemas. Sin etiquetas que nos coloquen en un redil para que nos marque un médico con el sello del código CIE.


11 comentarios:

  1. La certidumbre diagnóstica tranquiliza, al contrario de lo que sucedería con la eliminación de la incertidumbre consustancial a la vida que es la del momento exacto de la muerte. Gracias Sergio (en general, por todo)

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    1. Muchas gracias a ti Amando. Un lujo tenerte aquí.
      Si, la vida es incertidumbre y sin embargo no la toleramos cuando se trata de salud. Paradoja?

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  2. Un excelente post que, como es habitual en este blog, ayuda a situarnos como médicos... y como pacientes.
    Quisiera destacar dos cosas entre tantas buenas y necesarias que señalas:
    1) Resalto una magnífica expresión: "Donde la certeza nos dará esa felicidad de la que nos priva la incertidumbre, aunque sea la certeza de descubrir que nos queda poco tiempo de vida." Es tan atinada como interesante. Es curiosa, llamativa, esa especie de loca alegría que se da en pacientes (no creo que abunden) al oír que tienen cáncer. Hubo quien incluso escribió un libro, "Momentos perfectos" (Eugene O'Kelly), tras saber de ese diagnóstico y de su proximidad a la muerte. Como si no pudiera tenerlos estando sano. Éste es un ejemplo extremo, pero llamativo, como llamativo es que alguien se defina por su enfermedad y que incluso se asocie a otros que la tienen (tal vez hasta celebren el día que toda dolencia tiene ya asignado). Como sugieres, el horror a la incertidumbre llega a hacer que la propia enfermedad, incluso grave, sosiegue. Algo va mal en nuestra civilización.
    2) Otro aspecto es el ejemplo de los ejemplos más ejemplares en un mundo presto a adorar famosos y triunfadores, Zara. Nuestros gestores siguen insistiendo en la bondad de ese enfoque industrial de la Medicina. Así nos va, como así les fue a ellos mismos porque sólo desde la insensatez, alguien que sea médico puede aspirar a la gerencia para hacer tales alabanzas en la terminología ampliamente conocida (clientes, ISOs, calidades, eficiencias, etc.) a la vez que cierran camas por vacaciones (todo el mundo sabe que en verano no hay enfermos).

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    1. Como siempre muchas gracias Javier. Buscaré en seguida el texto de O'Kelly. Me parece fascinante tanto el título como lo adelantas.
      Con lo fácil y sabio que sería volver a practicar aquel viejo estilo de vida y comportamiento , en que se acepta el hecho de que la vida es imprevisible, frágil corta e injusta, limitándonos a disfrutar mientras podamos y procurar su corrección cuando se trunca

      Para aquel lejano horizonte la forma de sistematizarlo todo no es mas que un insulto. A la inteligencia y a todos nosotros

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  3. Magnifico!!
    Un gran aplauso.Da gusto leer razonamientos sensatos,sensibles y no codificables.
    Un abrazo,Marián

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    1. Mil gra Un abrazocias Marian. Solo reflejo lo que creo que puede ser cierto

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  4. "Hace tiempo abandonaron la lucha por sistemas de clasificación propios, basados en razones de consulta y problemas de los pacientes....." ¿Todos? NO. Hay una aldea que resiste. Gracias Sergio https://www.youtube.com/watch?v=IMTYdVjPuNk

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  5. Muchas gracias Fernando
    Menos mal que hay esperanza
    Un abrazo

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  6. La etiqueta proporciona atadura o libertad, en cuanto como seres humanos tenemos la capacidad crítica y de reflexión para hacerla necesaria de nuestro camino por el proceso de la enfermedad o cambiarla a nuestro propio criterio cuando observamos que más que liberarnos nos es una carga para nuestra recuperación. Os pondré un ejemplo: la etiqueta de víctima de violencia de género en aquellas mujeres que lo padecen o lo han padecido. Como mujer testimonio os diría que cambié esa etiqueta por superviviente de violencia de género y la satisfacción cambio por completo.
    Gracias por este enriquecedor post.
    Saludos.
    Raquel

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    1. Muchas gracias Raquel . Por tu comentario, pero también por el magnifico ejemplo que aportas
      Un saludo cordial

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  7. Usando palabras de Juan Gervas, manifestar una ética de la ignorancia al no etiquetar síntomas banales o malestares cotidianos con algún código CIE y, a la vez no caer, en una cascada de procedimientos diagnósticos terapéuticos es un ejercicio muy reconfortante y gratificante.
    .
    Depende de lo que decidamos lo que es importante: un satisfacción inmediata de la persona o el mantenimiento de una adecuada relación médico paciente.
    .
    Complacencia versus asertividad.

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