jueves, 7 de julio de 2016

Empoderamiento o protocolización; he ahí el dilema



“La narrativa de la pasada década ha sido la de la medicina industrial, , tratando a todos los pacientes con la misma intervención sin tener en cuenta sus preferencias. Las métricas artificiales de acceso han sido priorizadas frente a la continuidad y la amabilidad, incluso sabiendo que son especialmente valoradas por las personas con enfermedades crónicas y que además se asocian a un menor ingreso hospitalario y un menor coste global”

Primero llegó la protocolización de la actividad clínica: ya se llamaran guías de práctica, protocolos o procesos asistenciales, los servicios sanitarios adoptaron estos instrumentos como si fueran las tablas de la ley del correcto ejercicio de la medicina. En ciertos casos se dotaron de instituciones para  su creación y difusión ( con el NICE como modelo para todo el mundo); en otros casos se confió en lo que elaborasen las organizaciones profesionales ( Holanda es buen ejemplo de ello), o se encargó a los profesionales de la propia organización que lo hicieran ( Andalucía fue buena muestra en España). De aquellas referencias se establecieron objetivos, de los cuales se derivaba no solo parte de la retribución en forma de incentivo, sino en cierta forma la valoración tácita de la organización respecto a uno: “ García no aplica el protocolo”, era un signo de desconfianza y recelo.
Pronto apareció la moda de la siguiente generación, la toma de decisiones compartidas con el paciente. Y como en la evolución geológica de la Tierra la nueva capa de sedimentos se superpuso a la anterior: "protocolos" y "participación del paciente en la decisión" sin entrar a considerar que probablemente entrarían en colisión. Y de hecho así ocurre.
Margaret McCartney y sus colegas Julian Treadwell, Neal Maskrey y Richard Lehman  lo señalan en uno de los tres trabajos publicados en el BMJ y al que nos referíamos en el último post.Como señalan “ los pacientes puede que no tengan los mismos valores que sus médicos, incluso que los  creadores de la guía de turno”. Es más algunos preferirán seguir obedientemente lo que el médico propone, y otros por el contrario tomar ellos la decisión final después de conocer toda la información posible; y para complicarlo más puede que su criterio cambie con el tiempo, con el proceso, con la situación vital que atraviesen.
Según describen en su trabajo solo el 11% de las recomendaciones cardiológicas americanas están basadas en altos niveles de evidencia, mientras que cerca de la mitad ( 48%) se basan en niveles bajos u opiniones de expertos ( ya podemos suponer a sueldo de quien). Si lo aplicamos al ámbito de la Atención Primaria casi dos tercios ( 62%) de las referencias empleadas en guías destinadas al primer nivel de atención es de relevancia incierta para los pacientes que son atendidos allí. Por un lado porque a menudo los ensayos clínicos en los que se basan excluyen deliberadamente pacientes con multimorbilidad, los que más predominan en Atención Primaria. Pero también porque la mayoría de las guías  ignoran o minusvaloran la incertidumbre , su principal enemigo, pero consustancial al ejercicio de la medicina especialmente en Atención Primaria. Por ello McCartney y colaboradores instan a señalar si la existencia de alta incertidumbre puede poner en cuestión las recomendaciones de un  protocolo.
Si de verdad creemos en un enfoque destinado a empoderar a los pacientes ( lo que podría hacerles más responsables sobre su salud y las implicaciones que su atención conlleva), la protocolización deja de tener sentido como decisor de lo que “hay que hacer”. Se convierte entonces en “solo” un elemento más, sin duda valioso según que casos, pero que es puesto a disposición del paciente para que éste pueda responder mejor a las preguntas clave de una atención centrada en él: ¿Cuáles son las opciones? ¿Qué es lo que más le importa a usted?¿Cuales son sus esperanzas y prioridades para el futuro?
Algunos se sentirán incómodos con este nuevo escenario: ¿Y si eligen mal? Para McCartney la respuesta es sencilla. Ese es el precio de la autonomía si de verdad empoderamos a los pacientes, en lugar de regalarles un nuevo lema con el que embellecer nuestros discursos.
Como escribía hace ya muchos años Iona Heath, describiendo con su habitual precisión y brillantez el rol del médico general, éste se convierte entonces en un guardián y en un testigo. Nada más pero nada menos. Un guardián de los propios intereses del paciente y un testigo de su proceso de enfermedad y muerte que le servirá sin duda en su acompañamiento de otros procesos de enfermar y morir.
Escribe el grupo de McCarney: “ creemos que no se debe pagar a los médicos generales por el número de pacientes que siguen las recomendaciones de una guía.En lugar de ello , deben ser estimulados a tomar decisiones de acuerdo a las pruebas existentes y a las preferencias de los pacientes”.
Una propuesta de este tipo revoluciona la forma de gestión de nuestras organizaciones al poner en evidencia ( nunca mejor dicho) dos décadas de sistemas de gestión e incentivación claramente inefectivos , ineficientes e insostenibles. Pero muchos seguirán sin darse por enterados..

4 comentarios:

  1. Excelente reflexión y comentario...
    el asunto nos lleva más lejos; ¿cómo combinar las ventajas de la estandarización sin caer en su linealidad estructural?
    repu

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    1. Yo creo que si Repu. Lo describia muy bien Stacey. Claro que hay ocasiones en que estandarizar sirve: por ejemplo en la atención a la parada cardiorespiratoria. Nadie discute la utilidad del protocolo. Pero en la mayor parte de las ocasiones lo que se necesita no son protocolos, sino profesionales excelentes que hagan bien su trabajo. El problema es que no es precisamente eso lo que se incentiva. Un abrazo

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  2. Veo algunas contradicciones en la reflexion.
    Si imaginamos que no seguimos las guias, no es muy dificil, porque existen muchisimos compañeros que ni saben lo que son, que propuestas le hacemos los pacientes. Aquellas según nuestra experiencia o las que nos proponga la eminencia de turno?.
    Las guias solo tienen un nivel de evidencia alto en muy pocas de las recomendaciones. Para conocerlas, se da por supuesto que hay que conocerlas y estudiarlas. El paciente deberia conocer al menos estas, porque van a tener una importante repercusión en su salud.
    Respecto a las recomendaciones con bajo nivel de evidencia o sin ella, que hacemos. Si a nosotros nos cuesta tomar decisiones con alto grado de incertidumbre, imaginemos a los pacientes. La falta de certezas nos puede llevar a la inacción, tanto a profesionales como a pacientes?.
    Los profesionales sanitarios somos los asesores de la salud de las personas y creo que las guias clinicas ofrecen un apoyo importante en la toma de decisiones, de lo contrario volveriamos a la selva y estariamos aún mas sesgados por otros intereses, como ocurria no hace tanto tiempo. O nadie se acuerda!!

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    1. Muchas gracias Javier. Muy interesante tu reflexión.
      la respuesta, si es que existe, no creo que esté en respuestas extremas: guía para todo o ninguna guía es válida
      El problema es que a pesar de 20 años de trabajo en guías, no se ha demostrado que su aplicación mejore sustancialmente la salud de las personas si sus médicos las emplean. El problema estriba en que en la mayor parte de las ocasiones no se actualizan porque el coste es enorme de hacerlo. además del hecho de que como comenta Prasad y Cifu en Ending Medical Reversal más de la mitad de las recomendaciones a los 10 años se ha demostrado que no son efectivas
      La alternativa no es la inacción, ni la sumisión a la autoridad ) ¿a que autoridad?). Es contar de verdad con profesionales con el conocimiento y la motivación para hacer su trabajo de forma excelente.
      Algo que se lleva descuidando décadas
      respecto a la guía Stacey ya lo explicó mejor que nadie. las guías sirven. Cuando la certidumbre y el acuerdo sobre lo que hay que hacer es máximo. Apenas un 20% de la práctica

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