viernes, 28 de octubre de 2016

La tecnología de la Atención Primaria



En el debate de la mesa redonda de ayer del Congreso de SEFAP sobre el futuro de la Atención Primaria, se discutió el problema de la financiación de ésta pero desde un punto de vista novedoso: la falta de relación de la Primaria con la innovación tecnológica.
La información que lleva años aportando Juan Simó en su imprescindible blog es contundente: si el gasto hospitalario era 3,81 veces el gasto de Atención Primaria al inicio de la crisis (2007), la relación alcanzó el 4,41 en 2013. Es decir la tijera “se abrió “un 15% durante la crisis, ante el silencio y la resignación de los profesionales y representantes de AP.
Los compromisos del gobierno con la Troika, que incluían la congelación (y en definitiva reducción) del gasto público, significaron la puesta en marcha de un mecanismo diabólico: la llamada “tasa de reposición” de funcionarios públicos que quedaba reducida al 10% de las vacantes generadas (por jubilación o muerte fundamentalmente). De cada 10 vacantes sólo 1 se podía cubrir, decisión aceptada sumisamente por las consejerías de hacienda y economía de las comunidades autónomas.
Sin embargo, como suele ser habitual, la aplicación no fue igual en Atención Primaria que en el medio hospitalario. Como también señala Simó, el crecimiento acumulado del número de efectivos de médicos de atención hospitalaria fue del 56% en el periodo 2006-2013, mientras que el de médicos de familia fue solo del 9% . Siete veces más.
La estadística se ajusta a la realidad percibida: en los centros de salud los turnos vacacionales, las ausencias por enfermedad y por supuesto la asistencia a congresos o actividades formativas muy rara vez son cubiertas, algo que sería impensable en un departamento quirúrgico.
Las promesas de las administraciones cuando comenzó la supuesta recuperación de recuperar las reposiciones al 100% no se han cumplido en el caso de los médicos de atención primaria  lo que si se ha realizado en cambio en el caso de los policías municipales, mucho más necesarios sin duda).
La reclamación de más financiación para la Atención Primaria genera un cierto malestar en algunos, quienes consideran que esa reivindicación es cosa del pasado. En el congreso de SEFAP apareció un argumento importante para abandonarla: hay que realizar otra mirada al asunto de la financiación que debería ser integrada para hospitales y Atención Primaria, asumiendo de una vez que la mayor parte del dinero acabará yendo hacia el hospital puesto que en él es donde reside la tecnología, la principal causa de crecimiento del gasto .Asumir cuanto antes esa realidad parece que nos permitiría trabajar y luchar por objetivos más asequibles.
Pero, ¿es cierto que la tecnología solo reside en los hospitales? Tendemos a confundir tecnología con aparataje, cuyo brillo deslumbra a políticos y ciudadanos. Sin embargo el concepto de tecnología es mucho más amplio.
Everett Rogers es sin duda alguna el mayor referente de la literatura sobre la difusión de innovaciones. Sus estudios al respecto en agricultores americanos se demostraron aplicables a cualquier ámbito de la actividad, incluida por supuesto la actividad sanitaria.
Rogers define tecnología como “la acción instrumental que reduce la incertidumbre en la relación causa-efecto para alcanzar un objetivo deseado”. Al utilizar la Resonancia Magnética Nuclear en un dolor de rodilla el traumatólogo emplea sin duda una tecnología, que le permite reducir su incertidumbre respecto a lo que acontece al paciente. La tecnología que se emplea en Atención Primaria, la auténticamente útil, la más resolutiva, no depende de ningún aparato de última generación (como habitualmente reclaman las sociedades científicas en su intento de asemejarse a sus colegas de hospital), sino de algo sencillo y barato llamado tiempo y conocimiento acumulado del paciente a lo largo de ese tiempo. Algo tan simple como un tiempo razonable para poder atender a los pacientes y una mínima estabilidad en el mismo lugar de trabajo.
España es el país de OCDE (e incluso de la comunidad iberoamericana) con menor tiempo de duración por encuentro clínico. Mientras en Estados Unidos consideran inadmisible dedicar 15 minutos a cada paciente, aquí llevamos décadas con medias de 5 y 6 minutos. La rotación de profesionales con contratos precarios (por no decir claramente abusivos) ha destrozado la débil longitudinalidad de la atención primaria española. En esas circunstancias, no cubrir las vacantes existentes significa acortar aún un tiempo de atención ya de por sí ridículo.
Reducir la financiación de Atención primaria implica disminuir aún más su tiempo y su estabilidad, mermando hasta extremos insostenibles su tecnología específica.
Puede que ello importe muy poco a especialistas hospitalarios y políticos sanitarios, pero el perjudicado no es solo el profesional de atención primaria o sus usuarios, sino al conjunto del sistema sanitario: si no se dispone de la tecnología llamada tiempo, no puede realizarse una juiciosa actividad de selección y filtro; y los especialistas acaban atendiendo personas que no deberían atender con el inevitable incremento de costes y iatrogenia.
 La necesidad de incrementar la financiación de la Atención primaria no es un capricho de lastimosos pedigüeños. Es la defensa de una tecnología tan barata como esencial

19 comentarios:

  1. En este país mientras no se invierta en atención primaria como eje vertebrador de la atención precoz al paciente y seguimiento del mismo durante su patología crónica seguimos errando el tiro. Incrementaremos progresivamente el gasto en medicina especializada, fracturando aún más la integridad del enfermo. Nos dedicaremos a seguir viendo enfermedades u órganos enfermos en lugar de personas enfermas.
    Otra cuestión sería como abordar si la atención primaria requiere cambios, objeto probablemente de otro artículo
    Para que no haya dudas sobre si mi comentario es tendencioso quiero aclarar que dedico a la sanidad privada hospitalaria.
    Francisco Miralles. Especialista en Medicina Interna

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    1. Muchas ggracuas Francisco.
      tu comentario es espeialmente importante para mi por tu ámbito de trabajo
      Completamente de acuerdo contigo, tanto en la necesidad de cambios en el equilibrio de gasto como en la necesidad de rediseñar la AP porque como esta no servirá en el futuro.
      Por favor continua aportando tu punto de vista
      Un saludo

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  2. Totalmente de acuerdo. En días donde la agenda está más apretada, donde a parte de pacientes cada 5 minutos, fuerzan urgencias entre medias y el agobio y el cansancio van acumulándose, es cuando curiosamente más derivaciones a especilizada surgen, y las analíticas y pruebas de imagen se hacen más necesarias. Probablemente, con un poco más de tiempo para escuchar, para explorar mejor, para comunicarte con el paciente sin sentirte atropellado... la interconsulta, la analitica o la prueba de imagen ya no se harían, en la mitad de los casos, tan necesarias.
    Pero quizás el q no pasa nuestras consultas, es incapaz de entenderlo así.

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    1. Muchas gracias por el comentario. Por desgracia la percepcción de los que cada dia estais ahi, en la faena, es igual de mala
      Un saludo

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    2. Lo de forzar consultas parece de chiste, siendo para llorar. Mientras algo tan degradante como esto no se solucione (acaso debiera llegar al Parlamento) nada que esperar.

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    3. Si, es de chiste , triste pero chiste. Y aun lo es mas que se tolere

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  3. De acuerdo como casi siempre con los contenidos de tus entradas.
    Sueles describir muy bien nuestro estado actual en Atención Primaria.
    También es cierto que tenemos más o menos una visión de un estado deseado.
    Por ello, creo que nuestras innovaciones a modelar son la suma de todas esas acciones que hacemos diariamente y nos acercannos y llevan hacia ese estado deseado.
    Todos esos "cachitos" que indudablemente existe pero que desconocemos y que sí podemos meternos en la boca para poder llegar a comernos ese elefante enorme que es nuestro estado actual.
    Un avance sería identificar y compartir todas esas microinnovaciones personales y útiles que nos pueden llevar al cambio.

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    1. Si Juan Antonio. Yo mismo me asombro de la cantidad de ideas ingeniosas que pone en marcha la gente de la trinchera para sobrevivir. Y sin embargo no tienen repercusión...no hay revista interesada en publicar esas "pequeñas cosas sin importancia"

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  4. Q decirte Sergio!!! Como siempre toda la razón. Algunos tenéis la capacidad de traducir en datos la percepción dura de los q estamos en trincheras en una profesión q amamos pero q nos resulta quizás por ello cada vez más intolerable e inabarcable. El cambio de la gestión basada en las personas (profesionales y/o pacientes) a la gestión basada en datos, hace todavía más perverso un sistema q favorece al q apunta el dato q ellos quieren (o lo q es peor, lo inventa) y donde quieren frente a los q usan ese poco tiempo en escribir datos útiles para la atención de ese paciente. Un abrazo y muchísimas gracias. Ojalá quien tiene el poder de cambiar esto te leyera

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    1. Mil gracias como siempre¡
      La lástima es que hay demasiado talento desperdiciado en Atención primaria, resignado a que las cosas no se pueden cambiar y vale más la pena dedicar los esfuerzos a actividades más gratificantes y saludables.
      Ellos podrian cambiar la situación si quisieran
      Porque solo con la conjunción del conocimiento de los que de verdad atienden a personas (y no a datos) y la escucha y sensibilidad de los que tienen capacidad real de hacer cambios podrían arreglarse las cosas...
      Aunque ello significara hacer frente a los que de verdad mandan, los que asignan en definitiva los presupuestos
      Unn abrazo fuerte

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  5. Totalmente de acuerdo. La herramienta de trabajo fundamental del Mèdico de Familia es el tiempo. Nuestra labor en circunstancias de incertidumbre y abordando muchos procesos todavia en fase de indefinición requiere tiempo para hacer un diagnóstico diferencial que va a ir a favor del paciente, del sistema sanitario y de los recursos. Las herramientes informáticas que se están proporcionando al médico de primaria y que de dan una mayor información requieren para utilizarlas un tiempo del que no se dispone.

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    1. Si, Jose Carlos
      El tiempo es el recurso mas valioso, mas útil y mas invisible

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  6. La propuesta que hace la Administración Sanitaria sobre la "Renocion de la Atención Primaria" no resulve los problemas actuales y es más, generará más y certificará la defunción de esta maravillosa actividad médica. El Consejero de Salud debería explicarnos que significa "Profundizar en la demora cero".
    D.E.P la Atención Primaria.

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  7. Muy acertado como siempre Sergio, a ver si los políticos te (nos) hacen caso alguna vez. Siempre aplauden tus maravillosas y elaboradas intervenciones, pero....

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    1. No queda otra por lo que se ve que la estrategia de la gota malaya...hasta que uno resista
      Un saludo

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  8. Hola comparto lo que se deduce de los datos expuestos en la entrada pero quiero llamar la atención sobre una paradoja: En la actualidad los desarrollos más innovadores "dicen" que tienen como objetivo sacar al paciente del hospital y atenderle en su entorno... sin embargo, al final, la inversión y los recursos van a los hospitales; más bien parece que ese desarrollo innovador aparta al que consideran "intermediario" como otros desarrollos semejantes en otros campos (alquiler de viviendas o de vehículos) hacen.
    No sé que salida tiene esta contradicción, pero si sé que un SNS que quiera sobrevivir y continuar prestando una atención de calidad no puede seguir prescindiendo de la AP.

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    1. Pones el dedo en la llaga. No deberia permitirse desplazamiento de actividadess de hospital a Primaria que no llevara detras el presupesto que esa actividad tieene asignada en el hoospital
      Si no, ¿a que estamos jugando?

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  9. Estando de acuerdo con el planteamiento, apuntaría que la tecnología en atención primaria también pasa por lo que podríamos llamar gestión de la incertidumbre (posibilidades diagnósticas muy amplias y diversos caminos a emprender). Como sabemos esto pasa también por la posibilidad de acordar guías clínicas y pautas, evaluar la efectividad y los resultados, evitar prácticas innecesarias, etc. Todo esto también requiere de tiempo, de personal motivado y con contratos estables. O nos mantendremos en el círculo vicioso aunque se recupere el presupuesto.

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    1. Totalmente de acuerdo Eduardo.
      El tiempo no se necesita solo para atender a cada persona; tambien en gran medida para poder gestionar, reflexionar y abordar lo que cada consulta genera
      Si se pretende de verdad que el médico gestione la pataología y causistica de su cupo debe tener tiempo ( y no hablo de 5 minutos) para analizar esa información...
      Tiempo de trabajo se entiende...

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