viernes, 4 de noviembre de 2016

Desguazando la atención primaria: el cuestionamiento del filtro.



Hace unas semanas, Greenfield et al publicaba en el BMJ un alegato en que cuestionaba el papel de filtro, portero o puerta de entrada de la atención primaria (todos esos términos pueden emplearse para traducir la palabra “gatekeeper”).
Un término sin glamour, que siempre ha sido considerado desde la Atención primaria como algo vergonzante. En los clásicos cuentos de Mathers y Herd publicados enel BMJ en cuatro ocasiones, el sistema sanitario se representaba como un castillo medieval en el que el acceso al “mago” dependía de la decisión de un humilde “portero” que ejercía su trabajo en la cancela. En el fondo, todos preferimos ser el majestuoso Gandalf al zarrapastroso Frodo.
Los argumentos para socavar la necesidad de “gatekeeper” no son nuevos. Son múltiples los artículos que desde hace más de tres décadas se publican alegando la limitación que supone al derecho soberano de los ciudadanos a elegir quien prefieren que les atienda, generalmente desde sistemas sanitarios en que la prestación sanitaria está sometida a las leyes del mercado y se considera una mercancía más.
Así, Greenfield y compañía aluden a la manida necesidad de facilitar la elección de los pacientes, razón interesante cuando hablamos de concesionarios de coches y elección de camisas, pero incompatibles con sistemas nacionales de salud basados en la solidaridad.
Es preocupante observar cómo se extiende la idea, incluso entre ciudadanos, políticos y profesionales  defensores de sistemas nacionales de salud, de que éstos pueden someterse a las mismas reglas de juego que un  sistema basado en el mercado y la competencia entre proveedores. Como escribía Tudor Hart “no hay modo de asumir todas las demandas de atención concebidas en un mercado de consumidores”: a los  usuarios del sistema público no se les puede ofrecer el servicio qué quieran, como y donde quieran, puesto que no son ellos los que pagan directamente ( y por lo tanto eligen), sino que es el estado el que distribuye los limitados recursos de que dispone entre sus ciudadanos, eso sí basados en los principios de recaudación a través de impuestos, gratuidad en el momento de la prestación y atendiendo de forma equitativa a las mismas necesidades. Aquí no son aplicables los eslóganes de “el cliente siempre tiene razón” o de que “si no queda satisfecho le devolvemos su dinero”.
La razón escondida que subyace en el alegato de Greenfield es otro: la excesiva sobrecarga que soporta la medicina general británica, que hace insostenible la situación actual. Ese es el problema y no los retrasos en el diagnóstico, la supuesta baja supervivencia del cáncer en los países con la atención primaria como puerta de entrada o el argumento de que dificulta la toma de decisiones compartidas, ninguna de las cuales ha sido demostrada , como bien señala en una de las rápidas respuestas Nick Mann.
En cualquier caso conviene volver a las fuentes y recordar por qué Barbara Starfield demostró que los sistemas con una Atención primaria fuerte alcanzaban mejores resultados en salud, y equidad a un menor coste, eso sí con un nivel de satisfacción ligeramente menor  de los usuarios ( probablemente por esa limitación a su libertad de elección que supone el gatekeeping).  Y Starfield escribió que es Atención Primaria fuerte la que ofrece acceso fácil, cuidado de la cuna a la tumba, amplio rango de servicios y coordinación general del sistema controlando la entrada al mismo (el denostado papel de filtro)
Pero no es solo por la contención del gasto (todos los sistemas de acceso libre al especialista son mucho más costosos) por lo que el papel de filtro es imprescindible.
La razón principal la demostró Knottnerus en un antiguo artículo en Family Practice de 1991: una atención primaria que ejerce adecuadamente su papel de filtro protege a los pacientes del grave riesgo que supone acceder a los especialistas, como ya comentamos aquí: la presión para facilitar el acceso apenas mejora el valor predictivo positivo de una derivación, a costa de que la mitad de los pacientes atendidos son derivados innecesariamente. El efecto de esto no es menor: como demostró el grupo de Baines cuantos más especialistas atienden a un paciente mayor es el riesgo de que sufra efectos adversos.
Acabar con el papel de filtro juiciosamente ejercido supone acabar con uno de los instrumentos más útiles que se han inventado para atender adecuadamente a las personas protegiéndolos de los peligros del propio sistema sanitario.

(Imagen tomada ddel BMJ)

4 comentarios:

  1. Querido Sergio: ¡cuánta razón tienes!
    El convertir al paciente en usuario parece que debe someter nuestro buen criterio clínico a sus exigencias que no siempre son sensatas, prudentes, compresibles y necesarias.
    Que atendamos en una misma mañana cosas tan variopintas como:

    - paciente al que remiten para " que le enseñemos a ponerse el cabestrillo".
    - padres que acuden para pedir cita al digestivo porque no hay deposición en 13 días ,13( como lo oís!)
    -hacer las recetas del especialista
    - vengo a hacerme la revisión que anuncian en la tele.."
    Etc...y ninguna realmente necesaria me hace plantearme que:
    1- tenemos demasiado tiempo para mirarnos el ombligo- como pacientes,digo.
    2- la educación sanitaria no es ni mínima sino inexistente
    3- no le damos. Alos a aquellas cosas accesibles y sin precio( que no sin valor)"visible como be explicas e tu post
    4- que a nadie le interesan las 3 primeras.

    A mí me gusta trabajar como guardián de la puerta, de filtro ,de tamiz y de orientador más que de agente de tráfico que redirecciona el tráfico de un lado a otro sin importarle de dónde viene el atasco...
    Sin embargo tanta específicos ha llegado ala primaria para quedarse.
    ¿No seremos nosotros los primeros culpables?

    Un abrazo

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  2. Si querida Marian, somos nosotros y no otros los culpables por permitir que el abuso se haya convertido en norma,privando en cambio de tiempo para los que de verdad precisan atención y apoyo
    Ahora vebdrá algun iluminado a decir que lo moderno es permitir acceder al especialista para satisfacer la insaciable exigencia de los consumidores.
    Y habra profesionales de AP encantados de que esto ocurra para poder trabajar menos
    Un abrazo

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  3. .
    Hace una década, Juan Gervas nos contó la historia de unos médicos rusos que tenían la única función de redirigir a los pacientes hacia el especialista más adecuado para su problema de salud.
    Tenían la orden expresa de no resolver.
    Pero resolvían casi el 60% de las cuestiones que se le planteaban.
    .
    Creo sinceramente que la asistencia fuera de la Atención Primaria se reduce a menos de un 25% de los problemas de salud.
    .
    Somos el principal eslabón de la Prevención Cuaternaria y, siguiendo la medievalidad del relato, somos los caballeros protectores de la Igualdad y Equidad y de la Justicia Distributiva.
    .
    ♜♞♞♞♜
    .

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    1. Me encanta el titulo: Cabelleros protectores de la Igualdad, Equidad y Justicia Distributiva.
      Mucho mejor que portero
      Un saludo y muchas gracias

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