sábado, 19 de noviembre de 2016

El vuelo 1549



“Fuimos contratados por nuestros juicios. Y ahora estamos siendo evaluados por nuestra conformidad”.
Un capitán de línea en el momento de la jubilación. Flying.

"Sully" no es una de las mejores películas de Clint Eastwood. Sin embargo, describe muy bien el complejo proceso de toma de decisiones en condiciones de incertidumbre y extrema presión. La historia es sobradamente conocida: un frío día de enero de 2009 despegó a las 15.25 del aeropuerto de La Guardia (en Nueva York)  elvuelo 1549 de US Airways con destino Charlotte en Carolina del Norte. Llevaba a bordo 150 pasajeros y 5 tripulantes. Solo cinco minutos después el avión aterrizaba sobre las aguas del río Hudson. Se salvaron todas las personas a bordo, con solo algún herido leve. Se perdió una aeronave que costaba 60 millones de dólares.
El siniestro fue debido a algo relativamente habitual en aviación, pero excepcional con tal nivel de gravedad: la colisión con una bandada de pájaros, que inutilizaron los dos motores. Este hecho se produjo apenas 2 minutos después de despegado el avión. Y en menos de un minuto después de identificar la colisión y la pérdida de fuerza de los dos motores, el comandante Sullenburger tomó su decisión después de valorar las tres opciones posibles: regresar al aeropuerto de donde habían despegado, intentar un aterrizaje de emergencia en alguno de los aeropuertos más cercanos al otro lado del río, en Nueva Jersey, o aterrizar en el agua. Ningún protocolo, checklist o manual de emergencias le daba la solución a un problema semejante (además de que no hubiera habido tiempo material para revisarlos, en caso de haber existido).
En la declaración ante la Junta Nacional de Seguridad de Transporte (NTSB), tanto los representantes de la propia compañía como de Airbus, fabricante de su avión, cuestionaron que esa fuera la decisión más adecuada; alegaban que la emergencia permitía regresar al aeropuerto de la Guardia o intentar el aterrizaje en el aeropuerto de Teterboro en Nueva Jersey, tal y como habían demostrado las pruebas de simulador. Pero había un pequeños detalle de diferencia: las pruebas en simulador habían sido realizadas por pilotos experimentados tras más de 15 intentos, sabiendo de antemano a que incidencia se enfrentaban y con la decisión ya tomada ( ir a la Guradia o Teterboro respectivamente). “Olvidaban” que una decisión así debían tomarla seres humanos enfrentadas bruscamente a lo imprevisto, y con un alto nivel de incertidumbre respecto a qué alternativa era mejor. La repetición en simulador dejando “solamente 30 segundos” para pensar qué hacer, demostró que en ambas casos el resultado hubiera sido la destrucción del avión, el pasaje y probablemente una gran tragedia en alguna zona residencial de Nueva York o sus alrededores.
La decisión del comandante no fue una ocurrencia. Llevaba cerca de 30 años de vuelo, y había sido miembro de múltiples comisiones de seguridad aérea, participando en la investigación de diferentes accidentes aéreos. Sabía que aterrizar  (que no amerizar) en el agua no era la mejor alternativa, pero existían precedentes exitosos en la historia de la aviación, desde la toma en  el río James en Virginia en 1944 por dos pilotos que sobrevivieron al choque, al accidente en 1956 del vuelo 6 de Pan American  desde Honolulu a San Francisco  que también acabó aterrizando en el mar al perder dos motores , sobreviviendo todos sus ocupantes.
El comandante Sullenburger reconoce que no tuvo tiempo de hacer complicados cálculos de velocidad y altura para tomar la decisión. Simplemente “intuyó” lo que debía hacer. Detrás de esa “intuición” están años de trabajo, experiencias vividas y capacitación. Como escribe Trisha Greenhalgh la intuición es  un método para tomar decisiones que es utilizado inconscientemente por médicos experimentados, pero que es inaccesible a los novicios”
El grupo de Geoffrey Norman de McMaster acaba de publicar un artículoimprescindible sobre las causas del error en el razonamiento clínico. La conclusión a la que llegan es que las estrategias educativas destinadas a reconocer sesgos y heurísticos no son efectivas, pero que el incremento de la pericia y la “expertez” disminuye sustancialmente la probabilidad de cometer errores.
Tres conclusiones destacan en el accidente del vuelo 1549: la necesidad de disponer de alguien experimentado que tome las decisiones a partir de su conocimiento y su intuición, el papel imprescindible del equipo ( sin el trabajo coordinado de toda la tripulación no se hubiesen salvado), y la inevitable necesidad de sacrificar metas cuando hay que tomar decisiones ( en este caso destruir una aeronave de 60 millones de dólares para conseguir salvar 155 vidas humanas).
Sin duda necesitamos lavados de manos, checklist y AMFES variados para mejorar la seguridad del paciente. Pero la mejor inversión en seguridad no es otra que la de disponer de profesionales altamente cualificados, con el tiempo de trabajo suficiente para generar experiencias educativas, con conocimientos adecuadamente actualizados y capaces de tomar decisiones propias. Aunque vayan en contra del protocolo.
Pero a todo esto los políticos hacen oídos sordos. Cuesta mucho. Y es más sencillo entretenernos con algoritmos

6 comentarios:

  1. Tal cual.
    No es mejor jugador de ajedrez el que sabe más aperturas, defensas y demás historias, sino el que "sabe" lo que ha de mover. Un saber intuitivo, no loco.
    Ese saber, que precisa experiencia, temple, es lo que puede salvarnos la vida y salvar la de otros cuando conducimos. No solemos darle importancia; es algo que ocurre. Y, en el caso de pilotos de aviación, se hace notar por sus grandes efectos cuantitativos... en vidas, no sólo en dinero.
    Si me tuviera que operar, preferiría ser intervenido por un cirujano cuya trayectoria, cuya presencia (en el sentido noble) me dieran seguridad en su saber, y no por uno algoritmizado. Quiero creer que, en caso de una hemorragia masiva en el quirófano, alguien responderá intuitivamente, no según un maldito protocolo.
    Del mismo modo, quiero que, en caso de un problema médico cualquiera, me atienda un compañero sensato, prudente, que no busque una evidencia final, definitiva, sino simplemente curarme, sosegarme, que no es poco.

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    1. Asi es. Y sin embargo es algo que no aparece cuando hablamos de seguridad. Son solo guías, y recomendaciones y protocolos. Pero nadie habla de lo importante que es disponer de verdaderos expertos

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  2. Una parte del trabajo profesional se puede recoger en protocolos y normas, pero tal y como comentas la práctica profesional también incluye de forma muy relevante decisiones basadas en el buen sentido, la experiencia y, si, también la intuición.
    Yo creo que la perspectiva empresarial de la gestión ha escondido y pretende seguir sin reconocer esta faceta del trabajo de las "profesiones".
    Me ha gustado mucho tu comentario, gracias.

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    1. Muchas gracias Luis.
      Un lujo tenerte aqui
      Creo que es cierto que se minusvalora esa parte tan importante del trabajo humano
      Un abrazo

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  3. Al ver que no había comentarios, he querido aportar el mío.
    El caso que nos presenta la película Sully es un ejemplo de lo que se ha convertido la "eficiente" maquinaria social de nuestros días. Y digo social y no "burocrática", porque todos somos culpables de ello. Los que vean la película saldrán indignados hacia las compañías aéreas que ponen por delante la efectividad de salvar la nave, y por tanto el dinero, sobre las vidas de los hombres y mujeres que iban en ella. Pero nadie que salga de esa película se dará cuenta que eso es lo que esa misma persona pide cuando al ir a un Centro Sanitario, ya sea Centro de Atención Primaria, Secundaria o Terciaria; pide, digo, las máximas técnicas exploratorias, diagnósticas y terapéuticas, olvidándose de que esos aparatos los manejan personas. Y esas personas que salen de la película tan indignadas de la actitud de las aerolíneas son las mismas que creen que por usar un sistema diagnóstico o terapéutico de última generación se les va a "resolver su problema", cuando de lo que se trata es de curar o, si no es posible, mejorar el estado de salud de la persona enferma.
    Y aquí llegamos al quid de la cuestión. Estoy totalmente de acuerdo contigo. Somos las personas, formadas perfectamente, entrenadas en el día a día, con la experiencia adecuada, las que realmente curamos o mejoramos la salud de los que acuden a nosotros. Nunca, nunca "resolvemos problemas", porque en el campo sanitario no hay problemas que resolver, hay enfermedades contra las que luchar y situaciones de salud que mejorar, nunca problemas que se resuelven con "máquinas mágicas".
    Yo se lo comento a todos los que tengo a mi alrededor, aunque he de decir que clamo en el desierto: cuando me pongo enfermo, no quiero grandes medios técnicos, quiero que me atiendan unas "buenas manos" que sepan lo que hay que hacer. Y a partir de ahí, ya vendrá todo lo demás.
    Los "aparatitos mágicos" lo dejo para las películas de Hollywood, que es dónde entienden de ello.

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    1. Muchas gracias por el comentario.
      Son las personas , no los aparatos.
      En cualquier toma de decisiones importante
      Pero es mas sencillo desviar la atención de lo verdaderamente importante, engatusando con cueentas de colores
      Un saludo

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