martes, 27 de junio de 2017

El paciente empoderado



Supera ampliamente los 80 y presenta múltiples antecedentes delictivos: una cardiopatía isquémica con la consiguiente colocación de bypass hace veinticinco años, y que desde entonces nunca dio síntomas; una diabetes mellitus tipo II tratada con insulina que él controla a su manera ( y etiquetada en los informes de los cardiólogos como ¡diabetes mellitus insulindependiente¡); una hipertensión que tampoco da mucho la lata, y una obesidad labrada con esfuerzo y dedicación y que es el único achaque que mina su moral cuando lee el informe del cardiólogo: ¡seré obeso, pero no mórbido¡
Lleva casi dos años con una anemia ferropénica que sus diferentes médicos no consideraron relevante hasta hace solo seis meses (pertenece a MUFACE y eligió siempre la aseguradora privada, lo que también le privó siempre de tener un médico de cabecera); desde entonces anda con administración parenteral de hierro porque es la única forma de remontar su hemoglobina.
Por fin, hace tres meses alguno de sus médicos indicó con buen criterio la oportunidad de realizar una colonoscopia; tras dos intentos fallidos, tras bucear en un colon complicado, observaron una lesión en la zona ileocecal cuya toma de muestra fue fallida pero cuyo aspecto era inequívoco. Como lo era también la imagen del TAC (probable proceso neoproliferativo primario que afecta válvula ileocecal).
Un cardiólogo que no conoce de nada al paciente le etiqueta "de riesgo alto", pero no le explica su significado, aunque el único hallazgo  es una fracción de eyección en el límite; otro cardiólogo (que tampoco le conocía de nada) le etiquetó también de "riesgo quirúrgico alto" ante la indicación de una biopsia hace unos meses. El riesgo era la edad. Procuramos que tomen mil y una pastillas para que lleguen a los 90 y cuando les pasa algo les abandonamos…por su edad.
Un cirujano impecable en sus formas y explicaciones le describe su problema y las alternativas: aunque no se ha confirmado, es muy probablemente que la masa sea maligna y existe indicación quirúrgica clara ante el riesgo de obstrucción y perforación….Pero también un riesgo quirúrgico cierto dados sus antecedentes médicos. El hombre aún impresionado por la noticia pregunta: ¿y que hay que hacer entonces doctor?
De forma neutra y aséptica el cirujano responde: “eso es ya una decisión suya; es usted quien tiene que decidir si asume o no los riesgos de la cirugía.”
Escuché por primera vez hablar sobre la asimetría de la información y de los fundamentos de la relación de agencia a través del profesor Pepe Martín, quien nos desasnó algo a muchos de nosotros en materia económica durante estos 25 últimos años. Pepe describía el concepto, como acostumbra, con una anécdota: en aquellos tiempos aún se practicaba el Billroth 1 y el Billroth 2, y ante un cirujano detallista y puntilloso que explicaba las alternativas terapéuticas a un paciente poco conocedor de los entresijos quirúrgicos, éste respondió. ¡déjese de Bilroth 1 y Bilroth; hágame lo que le haría a su padre¡
El hombre de 80 años al que etiquetan de mórbido tímidamente esboza la misma pregunta: “doctor, si fuera su padre ¿qué haría usted?
El cirujano mantiene su distancia emocional y responde sin acritud , pero tampoco con afecto: “ no soy su padre señor;  es usted quien debe tomar la decisión".
Del modelo paternalista de ejercer la medicina vigente durante décadas hemos pasado de la mano de ese nuevo mantra llamado “toma de decisiones compartidas con el paciente” ( partenrship decisión making) a una nueva forma de dominación del enfermo. La forma de entender la toma de decisiones activa del paciente por parte de algunos médicos presenta estos rasgos: dar la mayor cantidad de información posible, de una alta complejidad técnica, con alternativas en donde la elección es  díficil ya para los propios profesionales, y dejarles después abandonados a su suerte: la decisión es cosa suya.
Muchas decisiones en medicina son de una complejidad enorme: enfrentamos probabilidades (que nadie conoce) de sucesos favorables y adversos, sujetas a factores externos a la decisión que influirán en el resultado más que el propio proceso y que la intervención elegida.
Además la decisión que tomemos dependerá en buena medida de cómo nos sea expuesta la información, como bien han demostrado Daniel Kahneman y Amos Tversky. Sólo como ejemplo, un estudio de McNeil, Pauker, Sox y Tversky ya en 1982 demostró que las preferencias de médicos y pacientes respecto a posibles tratamientos para el cáncer de pulmón variaban notablemente según sus resultados fueran descritos en términos de mortalidad o supervivencia.
Es fácil desentenderse de una persona enferma y conservar a la vez la conciencia tranquila, dándole toda la información disponible de la forma más detallada y clara posible. Y es evidente que la última decisión será suya. Pero en ese proceso tenemos el deber moral de acompañarles, facilitándoles en todo lo posible tomar una decisión de la que probablemente dependerá su vida. Abandonarles a su suerte es simplemente repugnante.

domingo, 25 de junio de 2017

Una tarde con la industria



Resulta  escalofriante  el hecho de que existan tantas  similitudes entre la industria farmacéutica y la mafia. La mafia genera ingentes cantidades de dinero, igual que las farmacéuticas; los efectos colaterales del crimen organizado son los asesinatos y las muertes , los mismos que los de la industria  farmacéutica; aún más la mafia soborna a los políticos, entre otros y eso también lo hace la industria farmacéutica. La diferencia entre ambos es que los representantes de esta última creen que cumplen con las leyes, y se creen diferentes de los que atracan un banco”
Peter Rost, ex vicepresidente ejecutivo de Pfizer, citado por Peter Gotzsche en “medicamentos que matan y crimen organizado”,2014.

En el  Encuentro del MEDOS (Máster de Economía y Dirección de Organizaciones Sanitarias) organizado por la Escuela Andaluza de Salud Pública y la Universidad de Granada se celebró una mesa redonda sobre la Decisión clínica ante la Innovación farmacéutica. En ella participó el Director de Relaciones con las Comunidades Autónomas de Farmaindustria, D José Ramón Luis-Yagüe, y en la llamada “fila cero” (moderno invento) diferentes representantes de la industria farmacéutica y la universidad.
Podría haber sido una buena oportunidad de debatir sobre la delgada línea roja que separa la verdadera aportación de los fármacos para mejorar la salud de las personas enfermas, de los riesgos innecesarios a los que se les expone con el objetivo de incrementar las ventas; del baile de tango ( en palabras de Gotzsche) que llevan décadas practicando una industria obsesionada en maximizar el precio de la acción y una profesión médica contaminada seriamente en su actuación por los incentivos de aquella, y que ni tan siquiera cumple los requerimientos a los que se somete a los periodistas de la sección de vinos del Wall Street Journal (“ no aceptamos que nos den botellas gratis, ni viajes pagados ni invitaciones a cenar”).
En una intervención tan brillante como acostumbra Abel Novoa, el presidente de No Gracias, planteó la necesidad de establecer un nuevo contrato social que evite la deriva institucional a la que ha conducido la falta de reglas de juego y compromisos explícitos por parte de los actores principales del asunto: industria, médicos, gobiernos.
Pero, sin embargo, para los representantes de la industria no existe la necesidad de tal debate.En su opinión, los fármacos son entes buenos en sí mismos, puesto que su fin es curar enfermedades; principales responsables (en opinión de una catedrática universitaria) del aumento de la esperanza de vida del último siglo. Pero al margen de lo  discutible de la afirmación, los fármacos son también la tercera causa de muerte al menos en Europa y Estados Unidos, sólo por detrás del cáncer y las cardiopatías: según datos aportados por Peter Gotzsche más de 100.000 personas mueren al año en Estados Unidos por los fármacos que toman, a pesar de usarlos correctamente; una cantidad semejante mueren debido a errores; en Europa más de 200.000 personas mueren al año por reacciones adversas según datos de la propia Comisión Europea.
La ampliación del reino de la enfermedad y la reducción proporcional del territorio de la salud, hasta convertir al sano en excepción, tampoco existe para la industria y sus defensores: las cifras que determinan la etiquetación de una persona como hipertensa o diabética son cada vez menores, y los profesionales que establecen dichos criterios tienen fuertes vínculos con los laboratorios que fabrican los tratamientos , como ya señaló Ray Moynihan.Trastornos y condiciones consustanciales con la vida, ya sea la tristeza por la muerte de un familiar, la falta de rendimiento académico o la afición al sexo o la comida se convierten en condiciones patológicas para las que se diseña la terapia correspondiente, o mejor aún se diseñan nuevas enfermedades para dar salida a los fármacos recién diseñados.
Que la prevención primaria con estatinas genere un caso de diabetes por cada 255 pacientes tratados no es un problema, puesto que de esa forma también se incrementará la venta de antidiabéticos orales.Que el hecho de que la aplicación de los criterios de la American Heart Association en materia de prevención primaria ante cifras de colesterolemia, suponga convertir a cerca de 1000 millones depersonas en enfermos ( con una estimación de negocio cercana al billón de dólares solo hasta 2020), tampoco es cuestión de preocupación, puesto que los fármacos son seguros, eficaces y baratos.
Bastaun incentivo de menos de 20 dólares para que se modifique significativamente la prescripción a favor de los fármacos del laboratorio que paga la comida (como demostró el trabajo de de Jong et alter sobre más de 279.000 médicos americanos). Si esto es así, ¿Cuáles son los efectos de mantener inscripciones a los congresos científicos de 500 o 600 euros? ¿Alguien cree realmente que los 2000, 3000 0 4000 asistentes pagan de su bolsillo sus inscripciones en el país en que la mejor solución a la crisis en el sistema sanitario ha sido reducir los salarios, ya de por sí de los más bajos de Europa?
“No todos los médicos son corruptos”afirmó con rotundidad uno de los representantes de la industria. La afirmación es tan indiscutible e innecesaria como la de que los fármacos ayudan a curar enfermedades. Pero seguir mirando para otro lado ante el entramado de corrupción que está minando la sostenibilidad de cualquier sistema sanitario a través del fomento de tratamientos farmacológicos innecesarios es la mejor forma de seguir manteniendo sobre la industria farmacéutica la sombra de la sospecha.

martes, 20 de junio de 2017

El parámetro



La paciente es una mujer mayor: los más de 80 años han hecho mella en ella, en buena medida tras que un cáncer de mama (adecuadamente diagnosticado y tratado) se llevara por delante la mama y su paquete axilar, dejándole algún recuerdo en la pared costal y su pulmón derecho. Cuida de un marido aún más mayor, sorprendentemente bien para los años que tiene. Lleva un cierto tiempo ya mareada, con sensación de inseguridad al caminar que le trajo de la mano el miedo a caerse y empeorar aún más las cosas, no atreviéndose a salir de casa más allá de lo imprescindible.
Acude a consulta un tórrido día de junio; afortunadamente el centro de salud le queda cerca.La médica de familia lleva poco tiempo, una más tras los mil y un concursos de traslado, oposición, sustituciones y demás extravíos. Ni joven ni vieja, es amable, pero parece mucho más interesada en la pantalla que de lo que cuenta la paciente. Sin preguntar entra en la historia clínica electrónica y comprueba con satisfacción que ya llegó la analítica. Frunce el ceño y le comenta que tiene algunos “parámetros” alterados: al comprobar que la Glicosilada anda por encima de 8, inquiere inquisitivamente si hace la dieta y algo de ejercicio; la enferma se excusa aludiendo al mareo como causa del escaso ejercicio; tras una pausa añade que por eso ha ido a consulta, pero parece que su médica no escuchó el comentario ( confirmando los estudios en que se demuestra que escuchamos a los pacientes cuando responden a nuestras preguntas, pero no tanto a lo que ellos espontáneamente cuentan).
Emite una receta cambiando de antidiabético oral e incrementando la dosis que considera insuficiente. La mujer vuelve con su matraca y pregunta qué podría hacer con el mareo. La especialista no responde, pero detecta un nuevo gazapo en el panel de control de la paciente: asombrosamente nadie ha reparado en ese colesterol “malo” de 130, que anda por ahí suelto sin el correspondiente policía farmacológico, que prescribe de inmediato, sin que la edad o la ausencia de cualquier antecedente previo cardiovascular sean tenidos en cuenta.
Con una sonrisa se aproxima a un cierre empático de la entrevista, indicándole que no se olvide de pasar por la consulta de la enfermera para revisar la tensión. Infatigable la paciente insiste en que ha acudido por el mareo; que  anda preocupada y además algo triste. Le tranquiliza su doctora diciéndole que puede ser perfectamente por el azúcar que lo tiene muy alto, y que en general mejorará casi seguro cuando haga más ejercicio. De nuevo echa un vistazo a la historia y comprueba que hace un año ya hizo un intento de tratamiento con antidepresivos el médico anterior:  con satisfacción le dice que no se preocupe, que le va a mandar una pastilla también para mejorar ese ánimo.
No le pregunta en ningún momento por las características del mareo, por los factores que lo precipitan o alivian, por el momento del día en que son más intensos. No se levanta tampoco de la silla para explorarla mínimamente; quizá sea porque la exploración neurológica ha caído en desuso, cuestionado el valor predictivo de Romberg, las pruebas antaño llamadas cerebelosas o la exploración de los pares craneales. O tal vez pueda ser que los mareos de los viejos ya se sabe lo que son, mareos por ser viejos, porque les falla todo, porque ni ven ni oyen ni entienden, y resulta un coñazo ponerse a buscar la causa en una tarde asfixiante de junio. A la mujer le importa poco su glicosilada y menos aún su colesterol, sólo quería encontrarse un poco mejor y volver a salir a la calle: mejorar sus síntomas, sus molestias, sus problemas; no cambiar de carcasa ni opitmizar los "parámetros", esos parámetros que generan una agradable sensación de satisfacción en sus médicas al comprobar que están dentro de la jaula, que permiten recetar medicamentos que están dentro de la guía, que permiten cumplir objetivos que están dentro del rango que maneja el oscuro controlador de los servicios centrales, que brinda sus excel al jefe con la satisfacción del deber cumplido.
Pregunto a esa buena mujer al volver qué le ha dicho el médico: “nada, si es que no te miran nada; solo me ha mandado más pastillas”.
No es muestra representativa, ni alcanza ningún grado de significación estadística esta pequeña anécdota; sin duda hay excelentes médicos y médicas de familia en este país que hacen las cosas de otra manera. Pero lo reconozcamos o no, también hay otros muchos que practican esta forma moderna de medicina: la basada en el parámetro, la que no pasa de ahí porque el anciano no tiene arreglo. O porque ellos mismos tampoco lo tienen