El Gerente De Mediado

Los aguafiestas de la telemedicina

2012-01-25T21:30:00.002+01:00

No cesa el entusiasmo por las nuevas tecnologías, como medio para solucionar de forma casi mágica los problemas sanitarios. Si hace unos días era Accenture las que nos daba la buena noticia de que “ la cacareada supremacía se ha plasmado esta vez en números", ayer nos enterábamos de que por fin "la esperada telemedicina comienza a despegar".
En el primero de los casos, la prestigiosa consultora llegaba a la conclusión de que los médicos españoles son los que más aprecian las tecnologías de la información y la comunicación ( (TIC) muy por encima de sus colegas de Canadá, Alemania, Inglaterra, Francia, Estados Unidos y ( ¿por qué no?) Singapur...aunque éstos últimos nos pisan los talones. El estudio se basaba en una encuesta realizada en 500 profesionales de los países citados, excepto en Singapur en que solo se encuestó a 200 ( no sabemos si porque no había suficientes o se cansaron los investigadores). Tampoco sabemos si esos 500 profesionales son representativos de sus respectivos países, aspecto que , tal vez, podría ser interesante a la hora de sacar conclusiones tan rotundas como que “el esfuerzo realizado hasta ahora ha tenido un impacto real en el trabajo del médico”.
En el segundo ejemplo, se nos informa de las conclusiones obtenidas en el marco de otra jornada sobre "Reorientación del sistema sanitario ante el reto de la cronicidad", en este caso celebrada en el Hospital de la Princesa de Madrid, en el que se da cuenta de un estudio aleatorio con 60 pacientes comenzado el pasado mes de octubre: “ la asistencia a los pacientes crónicos debe y está cambiando y las tecnologías de la información y la comunicación son fundamentales y no suponen un engorro para el paciente” (sic).
El entusiasmo sobre la telemedicina no es exclusivo de España. Un reciente “ press release” del Department of Health británico, realizado a partir del programa WSD ( Whole System Demostrator) señalaba que “ tres millones de vidas podrían mejorar en Inglaterra con la aplicación de la alta tecnología al sistema sanitario en los próximos cinco años”. Para ello, lógicamente, se precisa inversión decidida, en la que trabajarán de forma conjunta el NHS , la industria y las organizaciones profesionales. La misma nota señalaba que “ los primeros hallazgos señalan que la telemedicina podrá reducir la mortalidad en un 45%, las admisiones en urgencias en un 21% , las admisiones electivas en un 24%, la estancia media en un 14% y los costes en un 8%”.

Por desgracia siempre hay aguafiestas. En este caso, Margaret McCartney, una de nuestras GPs favoritas, quien publica un artículo en el BMJ con el cenizo título de “Múestranos las pruebas sobre la telemedicina”. En él argumenta que las evidencias publicadas hasta la fecha respecto a la telemedicina (sistemas remotos de control de frecuencia cardiaca, presión arterial, peso o determinación de oxígeno) distan mucho de comunicados de prensa tan entusiastas.
Poe ejemplo, el metanálisis de Polisena et al publicada en 2010 en J Telemed Telecare demostraba que la telemedicina a a domicilio ( monitorización a distancia y apoyo telefónico) en pacientes con Enfermedad pulmonar obstructiva crónica reducía la estancia media en este tipo de pacientes ,pero también aumentaba la mortalidad en comparación con la atención rutinaria. La revisión Cochrane de McLean de 2010 indicaba que la telemedicina podía mejorar los resultados clínicos en pacientes con asma, pero se precisaba de más estudios para conocer el análisis coste efectividad de la intervención, algo que sigue sin haber determinado aún el NICE.
En palabras de Nick Goodwin del Kings Fund los impresionantes resultados señalados en el WSD “ sobrepasan ampliamente las expectativas de buena parte del sector privado que había encontrado en el mercado británico de la telemedicina un hueso duro de roer; el apoyo del Department of health crea un entorno mucho más receptivo para ello”.

McCarney reclama los datos. Considera que sin ellos la telemedicina es una maniobra comercial más, no una práctica costo efectiva.
Supongo que aquí también necesitaríamos estudios serios que justifiquen una inversión tan costosa. Aunque le agüe la fiesta a más de uno.

El Club de los filósofos muertos

2012-01-21T10:34:00.001+01:00

¿Sirve de algo la filosofía en los sistemas sanitarios? ¿Puede ser útil para evaluar sus servicios y las innovaciones que en él se implantan? Para muchos parecerá una idea absurda, en especial en estos tiempos que todos los saberes humanísticos clásicos (historia, filosofía, latín o griego) se consideran antiguallas inútiles.
Pero para algunos no lo son. El título del magnífico trabajo de Greenhalgh al que nos referíamos en el último post, es suficientemente explícito: “Por qué necesitan los programas nacionales de e-Health a los filósofos muertos: reflexiones wittgensteinianas sobre la desgana de los decisores políticos a aprender de la historia”.
Aprovechando un caso concreto (en esta ocasión, los programas nacionales de e-Health),los investigadores británicos realizan una interesante reflexión sobre la mejor forma de investigar sobre intervenciones en servicios sanitarios. La todavía escasa investigación que en este terreno se realiza (especialmente en nuestro país) sigue estando bajo la alargada sombra de lo que los autores denominan “modelos newtonianos de realidad”, en los que los estudios experimentales son considerados como la ruta más robusta de generalizar verdades. Bajo este enfoque se ha pretendido a menudo replicar en gestión los métodos utilizados en la investigación clínica, de los cuales el ensayo clínico randomizado sería su paradigma, evaluando los programas en sí mismos al margen de su contexto político y social. Greenhalgh y colaboradores consideran ,en cambio ,que ninguna intervención sanitaria puede evaluarse al margen de éste, cuestionando “la racionalista ideología basada en la evidencia” que ha invadido la política sanitaria en las últimas décadas.
El profesor de la universidad de Warwick Hari Tsoukas, establece la discusión sobre la investigación de casos de estudio entre dos preguntas: “¿Qué está pasando aquí? ( Whats os going on here?) o ¿De que tipo es este caso? (What is this a case of).O lo que es lo mismo, el debate entre el estudio de lo particular “per se”, o la búsqueda de la posible generalización de los resultados obtenidos.
Ludwig Wittgenstein ( quien murió por negarse a ser tratado de un cáncer de próstata) es reconocido como el filósofo que cambió de opinión, hasta el punto que su producción se divide en dos etapas diferenciadas, englobadas en los términos primer y segundo Wittgenstein. En su última etapa proponía que en lugar de perseguir incansablemente la generalización mediante la abstracción teórica, debería buscarse la comprensión de “lo particular” en sus únicos y exclusivos detalles. Como señala Greenhalgh términos como liderazgo, o trabajo en equipo difieren sustancialmente en su significado en diferentes países, organizaciones o departamentos, incluso en el mismo despacho a lo largo del tiempo.
Para entender una situación social compleja ( la implantación de un programa de historia electrónica lo es) deberíamos comprender las múltiples y variadas prácticas sociales en que se implanta, así como las distintas ( y a menudo conflictivas) formas de conducta, lenguaje o taxonomía que emplean los diferentes grupos que participan en ella. Solo arañando el significado de ese contexto específico se puede comprender el caso. Y es la comprensión adecuada de “lo particular” ( diferentes casos desarrollados en muy distintos contextos), lo que puede enriquecer nuestra comprensión de “ lo general”, lo que Wittgenstein llamaba la epistemología de lo particular, y Tsoukas la generalización de heurísticos.

Como decía Simons, cuando un experto en arte analiza un árbol en un cuadro de Cézanne y lo discute con otros, no solo aumenta su conocimiento sobre Cezanne y la manera de pintar árboles, sino que también adquiere una nueva visión sobre el árbol en la pintura y el estilo de los impresionistas en su conjunto.
Wittgenstein es un ejemplo ( para un rápido repaso del autor austriaco nada mejor que este texto de Manuel Vicent). Otros tantos ilustres ( Heráclito, Aristóteles, Hegel, Frege, Rorty, Popper…) podrían salir de sus tumbas para iluminar el conocimiento sobre la gestión en el sistema sanitario, como salían los zombies en el Thriller de Michael Jackson.
A ver quien se atreve a pedir un FIS sobre el tema. Daría dinero por ver los comentarios de los revisores de tal proyecto.

(Reproducción de Mont Sainte-Victoire and the viaduct of the Arc River Valley de Paul Cézanne del Metropolitan Museum of Art)

Historias clínicas electrónicas: ¿ a cuanto asciende la factura?

2012-01-19T10:23:00.001+01:00

En estos tiempos de recortes y lamentos por la leche derramada, ¿alguien sabe cuanto se ha gastado el Sistema Nacional de Salud en historias clínicas electrónica? ¿Cuánto se sigue gastando? ¿Qué resultados, en mejora de la práctica clínica y en la salud de los pacientes, se han obtenido? ¿En qué medida ha contribuido a mejorar la comunicación entre atención primaria y los hospitales?.
Se que es difícil, pero otros sí lo saben. El Reino Unido se gastó 20.000 millones de libras entre 2003 y 2010 en el National Program for Information Technology (NPfIT). En Estados Unidos el Health Information Technology for Economic and Clinical health (HITECH) asignó 27.000 millones de dólares entre 2011 y 2015 para la adopción y uso de historias clínicas electrónicas. En Australia se invirtieron 473 millones de dólares solo para el periodo 2010/2011( PCEHR) y en el Canadá’s Health Infoway 2.160 millones de dólares. Se llama rendir cuentas, algo que en España apenas se practica.
El éxito obtenido es sin embargo muy limitado, incluso en estos países. El Department of Health británico encargó y financió un informe respecto al proceso de implantación de los principales programas del citado NPfIT, que fue realizado por el equipo de nuestra admirada Trisha Greenhalgh a lo largo de tres años. La mayor parte de las recomendaciones de los evaluadores y expertos independientes, sin embargo no se aplicaron (en esto si somos parecidos). Por ejemplo la aspiración de “desmantelar programas como el citado NPfIT dirigido por el gobierno, y sustituirlo por programas locales, de menor ambición centralizadora, que podrían ganar en agilidad lo que perderían en interoperabilidad, dando mucho mayor énfasis al estrechamiento de la comunicación entre atención primaria y los hospitales en lugar de aspirar a construir una integración de los datos a nivel de todo el estado”. De todo ello habla el grupo de Greenhalgh en el último número del Milbank Quarterly, en el que cuestiona la idea de los grandes decisores políticos (tan ingenua como atrevida), de considerar que las cosas irán mejor la próxima vez, tras cada fracaso obtenido.
Greenhalgh ( médico general y profesora de la Universidad Queen Mary de Londres) lleva tiempo trabajando sobre la aparentemente indiscutible “ panacea” que representan las historias clínicas electrónicas. En otro trabajo previo en la misma revista llegó a decir: “los resultados sugieren que la historia clínica electrónica siempre requerirá de la aportación humana para recontextualizar el conocimiento. Aunque la explotación secundaria de datos ( facturación, investigación, audit) puede hacerse más eficientemente , el trabajo clínico puede hacerse de forma mucho menos eficiente con ciertos tipos de historia clínica electrónica; el papel puede seguir ofreciendo un grado único de flexibilidad ecológica”.
Y en una de los trabajos ( publicado en el BMJ) sobre las evaluaciones realizadas en Inglaterra del proceso de implantación de la historia clínica electrónica ( Health Space) señalaba: “ a menos que las historias clínicas electrónicas se alineen estrechamente con las actitudes de los profesionales , el contexto específico de cada consulta, e identifiquen las necesidades de información y los diferentes aspectos de la atención ( incluyendo las rutinas organizativas y los sistemas de incentivos para los clínicos), el riesgo de que dichos sistemas sea abandonados o no adoptados en absoluto son sustanciales”.
En este último trabajo del Milbank Quarterly, el equipo de Greenhalgh concluye: “ la complejidad de la atención sanitaria contemporánea , combinada con los múltiples stakeholders existentes en las grandes iniciativas implantadas en materia tecnológica , sugiere que los programas nacionales de e Health requieren muchas mayor reflexión acerca de lo que ha ocurrido. Necesitamos menos grandes planes y más comunidades de aprendizaje”.
Una vez España es diferente. Nuestro país es, en esta materia, una balsa de aceite. 17 sistemas diferentes de historia clínica implantados, en los que aparentemente no hay problemas. Y en los que , por lo que se ve, no se precisa reflexión alguna.
El último trabajo de Trisha Greenhalgh alberga otro tesoro: el redescubrimiento del la filosofía en investigación de servicios. Pero de eso hablaremos mañana.

Imagen: Trisha Greenhalgh. Fuente: BMJ

De flores blancas y reinas de corazones

2012-01-14T11:01:00.000+01:00

Un gran rosal se alzaba casi a la entrada del jardín.
Sus rosas eran blancas, pero había tres jardineros ocupados en pintarlas de rojo.
Alicia consideró que esto era bien curioso …

-Por favor dijo tímidamente Alicia-¿podríais decirme por qué estáis pintando esas rosas?
Cinco y Siete no dijeron nada pero miraron a Dos.
Éste, en voz baja, empezó a decir:
- Bueno, el hecho es señorita, que aquí tenía que figurar un rosal rojo, y nosotros plantamos uno blanco por equivocación. Y resulta que si lo descubre la Reina nos hará cortar la cabeza. Así que ya ve señorita, hacemos lo posible antes de que venga , para...
En ese momento Cinco que había estado vigilando ansiosamente por el jardín gritó: ¡ La Reina¡¡La Reina¡ y al instante los tres jardineros, tan planos como eran , se echaron al suelo boca abajo
Alicia en el País de las Maravillas. Lewis Carroll.

En un cercano reino insular, que tal vez solo exista en mi cabeza, andan revueltos a costa de una rosas blancas. Jardineros y botánicos de amplio prestigio, de todos los reinos conocidos, han llegado a la conclusión de que ciertos rosales dan flores indiscutiblemente blancas. El nombre científico de la flor en cuestión es el de la Sysadoa, exótica flor que incluye las especies de glucosamina, condroitin sulfato, ácido hialurónico y diacereína, y que ha sido utilizada con entusiasmo para aliviar las dolencias artrósicas, por desgracia con muy dudoso efecto.
Los prestigiosos expertos en flores del propio reino insular ya habían informado con rigor y precisión de que las hermosas flores blancas de la Sysadoa eran caras ( llegando a generar un gasto de más de un millón setecientos mil euros en aquel reino) e inefectivas (para otra cosa que no fuera mejorar los beneficios de sus distribuidores y cultivadores).
Diversos sabios de muy diversos orígenes y condición confirmaban las afirmaciones de los sabios insulares, funcionarios de élite del reino.
Pero un buen día la Reina se levantó de la cama con la idea de que la Sysadoa no era una flor blanca, sino roja. Y como ya se sabe que la ignorancia es muy atrevida, sin dudarlo un momento, envió un edicto pseudoerudito a todos sus súbditos, rectificando los sabios consejos de sus propios expertos. En ella se informaba de que, si la flor parecía blanca, en realidad era porque se había mirado sin atención suficiente su rojo color, cuya aplicación inmediatamente sana cualquier dolencia de los llamados “ huesos”, dado el innegable prestigio de tan excelsa flor. En fondo ya se sabe que los científicos no dicen nada más que boberías, todo el día molestando con sus rigideces, cuando cualquier monarca que se precie sabe que su “real “ opinión debe prevalecer ante cualquier estudio, por científico que sea.
Puestas así las cosas, algunas de las más brillantes expertas del reino insular han dejado a su majestad con un palmo de narices y ( lo que seguro que le irrita especialmente) sin posibilidad alguna de cortarles la cabeza, que no deja de ser la tendencia natural de las reinas de corazones desde que Carroll escribió Alicia.
El único consuelo que nos queda es saber que esta prepotente reina de corazones no deja de ser también un naipe, que desaparecerá cualquier día de éstos en cuando nos despertemos del sueño ( o mejor de la pesadilla de las reinas de corazones).

Manual de estilo para destrozar estados de bienestar

2012-01-10T20:22:00.003+01:00

“ Los que están en contra del estado de bienestar nunca desaprovechan una buena crisis”
Naomi Klein. The shock doctrine: the rise of disaster capitalism. 2008.

1º.- Crea un grupo fácilmente identificable de "pobres", indignos de merecer subsidios. Para ello nada mejor que disponer de prensa sensacionalista y populista , que alimente cada día la idea de que los que se hallan en esa situación no lo deben a su falta de oportunidades o desigualdad social, sino más bien a su indomable tendencia a la pereza o a perder el tiempo alternando en el bar.
2º.- Establece un sistema en el que los que no son pobres vean poco beneficio personal en pagar impuestos; es decir, deteriora los servicios públicos ( educación, sanidad, servicios sociales) hasta el punto en que un contribuyente no encuentre ningún retorno en el dinero que aporta solidariamente al estado. Erosionando progresivamente los beneficios universales de los servicios públicos se puede ir excluyendo progresivamente a las clases medias del estado de bienestar, atraídos por servicios “ a la carta” en los que, por menos del dinero que aportan al estado vía impuestos, no tendrán que esperar y recibirán la misma atención sanitaria que un hombre tan saludable como Iker Casillas.
De esta forma los centros públicos volverán a ser lo que nunca debieron dejar de ser: centros de beneficencia para pobres. Como en Estados Unidos, centro de innovación permanente en materia sanitaria.
3º.- Erosiona en todo lo posible el poder de los sindicatos, extendiendo la idea de que solamente defienden sus propios intereses o, en su defecto, los de los pobres indignos de recibir nada a cambio, del principio nº 1.
4º.- Aplica a rajatabla la política del gran estadista Ronald Reagan de hacer todo lo anterior de forma insidiosa, poniendo en marcha políticas cuyas implicaciones no sean excesivamente claras y cuyos efectos solo sean evidentes ( y a ser posible irreversibles) en el futuro.
Todas estas estrategias pueden percibirse con nitidez en la política conservadora de David Cameron en el Reino Unido, según describen en un clarividente artículo en el BMJ ( the assault on universalism: how to destroy the welfare state) de los profesores Martin McKee ( London School of Hygiene and Tropical Medicine)y David Stuckler ( Universidad de Cambridge).
Estrategias que, como muy bien señalan en su trabajo, pueden considerarse muestras de una tendencia bastante generalizada en los países occidentales de “ asalto al estado de bienestar”, que busca su inspiración en un modelo social ( el americano) en el que la pobreza no es consecuencia nunca del infortunio, sino de la pereza.
Las cuatro estrategias (como se puede comprobar en los links) son también cada vez más visibles en nuestro país. Como señalan Mckee y Stuckler la degradación del estado de bienestar perjudica obviamente a los pobres, pero sobre todo a las clases medias. Porque los maravillosos servicios privados que se ofrecen por los altavoces ( avances genéticos, medicina individualizada y a la carta) son demasiado caros como para que puedan permitírselos. Los únicos beneficiarios serán los muy ricos “ que no tendrán que pagar por servicios que no usarán en ningún caso”
Es evidente, como comentaba Richard Titmuss, que “un servicio para pobres, inevitablemente degenera en un pobre servicio”, por lo que en principio la mayoría de sociedad británica no debería permitir que su sistema de protección social, durante casi un siglo joya de la corona, sea desmantelado. Pero como concluyen en su artículo, "la experiencia de Estados Unidos demuestra qué fácilmente es persuadir a la gente de que vote en contra de sus propios intereses económicos." Algo de lo que tampoco nos libramos nosotros.

(Viñeta de El Roto en el Pais del 7 de enero de 2011)

Tres Hombres Sabios

2012-01-06T12:06:00.002+01:00

El Primer Hombre Sabio se llamaba Guillermo de Occam. Franciscano, estudió en Oxford a finales del siglo XIII, pero no pudo acabar sus estudios al ser acusado de herejía por la corte de Roma. Escapó a Munich donde continuó escribiendo hasta que la peste negra se lo llevó por delante. Seguía el principio latino de “ entia non sunt multiplicanda praeter necesítate” ( las entidades no deben ser multiplicadas más allá de lo necesario), aproximación que acabó conociéndose como “ la navaja de Occam”, cuyo uso aconseja elegir siempre la explicación más sencilla. Aplicado al diagnóstico clínico implicaría que ante un paciente aquejado de múltiples síntomas y signos clínicos, se debería buscar un único diagnóstico que los explique todos, en lugar de atribuir un diagnóstico diferente a cada síntoma. Esta manera de enfrentarse a los problemas clínicos ha llegado a ser definida en algún caso como "tacañería diagnóstica "( diagnostic parsimony), y recomienda seguir el dicho de que “cuando oigas cascos, pienses en caballos y no en cebras”.
El Segundo Hombre Sabio respondía al nombre de John Hickam. Éste si pudo acabar la carrera de medicina en Harvard en plena guerra mundial. Su planteamiento ponía en cuestión el uso sistemático de la navaja de Occam. Dicho de forma prosaica: “los pacientes pueden tener tantas enfermedades como condenadamente deseen”. Es decir, cuando existen múltiples síntomas y signos es más probable que un paciente tenga varias enfermedades comunes, antes que una única enfermedad muy rara que los explique todos.
El Tercer Hombre Sabio era poeta: Joseph Crabtree, quien nació en Gloucestershire y estudió en los elitistas centros de Eton y Oxford. Aunque se considera que ejerció una notable influencia en poetas de su época mucho más conocidos ( Woordsworth y Tennyson sin ir más lejos), Crabtree presenta una radical diferencia con los otros dos hombres sabios: el carácter ficticio de su existencia, fruto más bien de la mente calenturienta de un grupo de académicos algo delirantes que decidieron inventarlo allá por el año 1957, con la intención de inyectar algo de picante en el aburrido mundo científico de la época. Desde entonces los distinguidos miembros de la Crabtree Foundation convocan anualmente las Crabtree Orations en su memoria. En una de éstas, el profesor Reginald Jones,antiguo consejero del famoso M16 británico y profesor de filosofía natural de la Universidad de Aberdeen contribuyó decididamente a ampliar el rico bagaje intelectual de Crabtree al considerar que “ no existe colección de observaciones mutuamente inconsistentes para las que la mente humana no pueda concebir una explicación aparentemente coherente, generalmente muy complicada”. Es decir, en materia de diagnóstico, predomina la tendencia a unir los puntos dispersos en una red única. Y no está mal que así ocurra, siempre y cuando no ignoremos las pruebas ( a veces muy evidentes) que refutan sustancialmente esa explicación única. En definitiva, cuando descubramos un diagnóstico unificador, antes de echar las campanas al vuelo sobre nuestra inteligencia, estaría bien testar su validez y no aceptarlo simplemente porque parece explicar todos los síntomas.
Otros tres hombres sabios, Mani, Slevin y Hudson, del Hospital en Manchester, examinan los principios de Occam., Hickman y Crabtree en el número navideño del BMJ. Como señalan, saber cuando seguir haciendo pruebas y cuando parar y aceptar una hipotética teoría, determinan el difícil arte del diagnóstico clínico.
Estos Tres Reyes Magos, al igual que hacen tal día como hoy sus colegas de Oriente, nos traen tres útiles regalos: Occam aporta su Navaja, un buen principio general a seguir cuando se debe realizar un diagnóstico. Hickman recuerda que Occam no es siempre una regla infalible. Crabtree trae bajo el brazo la necesidad de ser precavidos ante elaboradas explicaciones que parecen explicarlo todo.
Como concluyen los tres hombres sabios de Manchester, la dificultad que supone combinar y usar acertadamente todo este conocimiento, significa que para ser buen clínico hay que ser, en definitiva,un Hombre Sabio. En otras palabras, un rey mago.

Un buen año

2012-01-04T21:04:00.000+01:00

“While the scientist sees everything that happens in one point of space,
the poet feels everything that happens in one point of time”
Vladimir Nabokov

Una buena forma de comenzar un año puede ser recordar aquello que fue interesante, brillante, o espléndido en el año que dejamos atrás. En 2011 hubo mucho de todo ello, casi siempre al margen de lo que son las instituciones u organizaciones oficiales, las que (aparentemente) ostentan el poder y la representación.
Aunque el maestro indudable de estas actividades de síntesis es Miguel Ángel Mañez cuyo Salud con Cosas sigue realizando semana tras semana un imprescindible resumen de lo que ocurre en la blogosfera sanitaria, me atrevería a resaltar algunas de las ideas que durante el pasado 2011 me parecieron especialmente interesantes.
No están todas las que son, pero creo que todas las que se citan a continuación, si lo fueron.

1.- Iniciativas a través de internet.
La espléndida revisión de la situación actual de la Atención Primaria en España a través de Atención Primaria:12 meses, 12 causas.
El brillante despliegue de las 24 recomendaciones de los Archives of Internal Medicine sobre Prescripción Conservadora recogidas a través de la Principios para una Prescripción Prudente.
El proyecto de rodar un documental sobre la importancia del trabajo del médico de familia y de la atención primaria ( Documental 6 minutos), mientras los que deberían preocuparse de ello ( administraciones, medios de comunicación, organizaciones profesionales) siguen mirando para otro lado.
La idea tan elemental de que los fármacos que son iguales deberían parecer iguales.
Y por supuesto los imprescindibles Premios a la Medicalización de la Sociedad de No Gracias y Farmacriticxs, a cual más relevante y oportuno.

2.-Nuevas formas de hacer congresos
Los estudiantes de medicina nos enseñaron a algunos como se pueden hacer congresos que no parezcan monólogos televisivos (de gente que encima no es graciosa). En los que sea posible reflexionar, y discutir, sin preocuparse mucho sobre la corrección política de lo tratado y sin inscripciones de 500 euros. La jornada de Dueño de mi Salud de IFMSA en Granada fue una buena prueba de que eso es posible, y además hacerlo en un fin de semana de tiempo espléndido con el aula llena de estudiantes.
La Sociedad Vasca de Medicina Familiar y Comunitaria (OSATZEN) demostró que también desde una organización científica es posible hacer un congreso sumamente interesante con inscripciones que cuestan lo mismo que pagamos cualquier fin de semana por salir a cenar.

3.- Reflexiones que hacen pensar.
Imposible recoger una mínima parte de todo lo brillante que se ha escrito en este año. Le mejor que leí nunca se publicó en los diarios de mayor tirada, ni en los órganos de difusión de las organizaciones. Ni por supuesto salieron de la boca de ningún responsable político. De muestra dos botones:
Juan Gervas hablando de Rituales
Marta Carmona hablando a propósito de un ( sielos que esto no sea un fra)caso

4.- Un libro.
Overdiagnosis de H Gilbert Welch, Lisa Schwartz y Steven Woloshin. Sobre los importantes peligros que entraña la obsesión por el diagnóstico a toda costa, eso que tanto excita a los medios de comunicación cuando toca hablar de medicina y ciencia.

5.- Un documento
Divided we fall, la Harveian Oration de este año ( la conferencia anual que se dicta en el Royal College of Physician desde 1656), escrita y pronunciada por Iona Heath, en la que defiende la tesis de que el conocimiento poético es tan importante como el conocimiento científico en el territorio (que no mapa) del sufrimiento humano. Como ella dice “las palabras empleadas en el diagnóstico, como si fuera una clase de revelación biomédica, quedan fijadas en el tiempo; las palabras usadas en la narrativa, como si fueran una revelación de la condición humana, se extienden a lo largo del tiempo”

Diez propuestas desde el lado soleado

2011-12-31T11:24:00.002+01:00

1 Ejercer la prudencia. Menos es más.Comenzando por la lista del Top 5 a realizar en atención primaria publicadas en los Archives of Internal Medicine:
-    no realizar ninguna técnica de imagen para dolor lumbar en las primeras 6 semanas, salvo que presente signos neurológicos.
-    No prescribir de forma rutinaria antibióticos en sinusitis leve o moderada a menos que los síntomas duren más de 7 días o empeoren tras una mejoría inicial.
-    No pedir ECG o cualquier otra prueba de screening cardiológico en pacientes asintomáticos.
-    No solicitar citología a mujeres menores de 21 años o mujeres histerectomizadas por enfermedades benignas.
-    No utilizar cribado con DEXA para osteoporosis en mujeres menores de 65 años u hombres menores de 70 sin factores de riesgo.
Lista que se complementa perfectamente con los 24 Principios para una Prescripción Prudente publicados en la misma revista, y que fueron desarrolladas de forma magistral por el grupo Iniciativa para una Prescripción Prudente (IPP).

2 Replantearse la idoneidad de realizar cribados en personas sanas.
Los resultados publicados este año respecto a la efectividad, coste-efectividad y sobrediagnóstico de pruebas tan utilizadas como el screening de cáncer de mama, próstata o respecto a la prevención primaria de la cardiopatía isquémica, ponen seriamente en cuestión la necesidad de seguir recomendando ciertas intervenciones que sistemáticamente se han venido realizando.

3 Reducir la polimedicación especialmente en personas ancianas.
Tal vez utilizando algoritmos como el que recomendaban Garfinkel y Mangin, también en los Archives. Aunque para una visión en profundidad del tema nada mejor que leer el magnífico Polimedicación y salud de Villafaina y Gavilán.

4 Más medicina no es mejor medicina
BMJ dedicó un número este año a analizar los graves riegos del uso indiscriminado de la radiología ya conocida desde los trabajos de Brenner y Hall en NEJM en 2007 . El grupo de Davies en el BMJ recomendaba:
-Revise las circunstancia de cada caso y la necesidad real de la prueba
-Analice que aporta ésta realmente, respecto a la información que ya tiene o puede conseguir de forma menos dañina
-Explique a los pacientes los beneficios y riesgos del test
- Acuerde un plan alternativo de intervención con el paciente

5 Escuchar.
Sobre su importancia escribieron Levinson y Pizzo en JAMA, no solo respecto a la satisfacción con la atención recibida, sino en relación con los propios resultados clínicos. La escucha activa requiere que los médicos escuchen a los pacientes contar la historia de sus padecimientos y como les afectan.

6. Tocar.
Martin Winckler ( la Enfermedad de Sachs), se hacía esta pregunta en su blog: ¿por qué los médicos no nos tocan?. No parece que sean actos superfluos. Como señalaba, los médicos a partir de una queja, recogen signos que permiten dar un sentido a sus síntomas. El grupo de Borrell analizaba en el European Journal of General Practice la habilidad de médicos de familia para detectar un signo físico (la hepatomegalia) en una paciente estandarizada. Se necesita mucha más investigación de este tipo, pero por desgracia no figura entre las prioridades de las agencias de investigación

7. Cuando oigas cascos piensa en caballos…pero no olvides las cebras
Pocas cosas hay más complejas que diagnosticar bien. O mejor aún manejar adecuadamente la queja de un paciente (que no siempre implica llegar a un diagnóstico)
Segal comentaba en su blog que el diagnóstico diferencial se inicia en el momento en que el paciente entra en la consulta, observando su manera de entrar, su forma de andar, de saludar El viejo proverbio dice: “Cuando oigas cascos piensa en caballos”. Está bien hacerlo. Pero, por desgracia, a veces el ruido lo producen las cebras.
Y aunque casi siempre los cisnes sean blancos, la forma de demostrarlo es buscar cisnes negros.

8. Practicar el arte de no hacer nada.
Aunque como comentaba Melguizo, más que no hacer nada lo que se necesita es saber esperar (watchful waiting).Pensar, esperar, observar deberían ser las competencias nucleares del aprendizaje de un buen médico ( Palfrey, New England Journal of Medicine).

9. Aprender de los errores
La Dra Stuebe descubrió en NEJM de que existen evidencias de nivel IV, lo que ella llama “Anécdotas adversas”. El nivel I de evidencia debería complementarse con nuestra experiencia previa, fundamentalmente basada en los errores cometidos. Es indispensable generar un entorno que permita recordar, no ignorar, lo que hicimos mal

10.- Sentir.
Tradeway comentaba en el NEJM que la compasión es una habilidad que debe ser aprendida de la misma forma que el correcto examen clínico: aprender qué tenemos que hacer con los sentimientos de los pacientes, pero también con nuestros propios sentimientos cuando estamos con ellos. Como confesaba en Lancet Adam Trosterman (uno de los médicos de emergencias en Nueva York durante el 11/S) ¿Cómo podemos cuidar a los pacientes si olvidamos incluso pensar sobre lo que sentimos?

Para todo esto se necesita tiempo. Atender pocos pacientes en la consulta privada es señal de distinción; en la pública es muestra de ineficiencia.

Diez propuestas desde la mitad oscura

2011-12-29T13:47:00.000+01:00

El riesgo de cualquier blog es convertirse en un instrumento más de quejas y lamentaciones. Aquí también nos hemos quejado mucho, pero revisando las diez entradas que cada mes hemos ido depositando aquí (como pequeño cebo para que picaran los peces gordos de los brillantes comentarios recibidos), el lado más oscuro del Gerente partido por la mitad, el que se ocupa del turbio mundo de la política y la gestión, ha encontrado al menos diez propuestas concretas.
1.- No innovar.
Roland y Rosen señalaban en New England a propósito de las reformas de Cameron : "las grandes reformas de los servicios sanitarios causan años de disrupción, y el sistema sanitario inglés sufrirá un proceso de desorganización durante tres o cuatro años, antes de poder esperar que se produzca algún tipo de beneficio”.
¿Por qué no pedir entonces ,una moratoria de innovaciones en los servicios sanitarios españoles,que costarán inevitablemente mucho dinero y cuya efectividad está por demostrar, al menos hasta que pase la crisis?
2.- Evaluar los "crecepelos sanitarios" y demás innovaciones milagrosas.
Muchas de las grandes esperanzas de cambio organizativo no han demostrado aún su efectividad, al menos respecto a las expectativas generadas por sus impulsores: ya sea el e-Health ( ver revisión sistemática de Black en PloS), las historias clínicas electrónicas (Sittig y Singh en los Archives of Internal Medicine) , las estrategias de seguridad ( La evaluación del SPI en el BMJ), o los modelos de atención a crónicos ( como señaló en su día Starfield o Iona Heath este año en el BMJ), por poner algunos ejemplos. La importancia del contexto y la cultura de la organización siguen siendo determinantes.
3.- Pedir la documentación a los Evaluadores.
Como hace la llamada benemérita ante los conductores. Proliferan por cada comunidad instituciones y negociados diversos dedicados a evaluar y acreditar centros, servicios y profesionales. Al margen de la inmensa burocracia que generan, aún desconocemos si sus procedimientos han servido para mejorar el desempeño de lo que evalúan.
4.- Identificar los efectos secundarios de los sistemas de incentivos.
O como decía Richards en el BJGP “ conflicto de interés: cuando mi paga está ligada a mi desempeño”. Al margen de la discutible utilidad de los incentivos en tareas complejas con alto componente de interacción humana, no hay que olvidar los efectos adversos que tiene incentivar determinadas cosas y no otras, como señalaba el grupo de Roland en el BMJ : “las mejoras asociadas a incentivos financieros parecen ser adquiridas a expensas de pequeños efectos en detrimento de aspectos de la atención no incentivados”. Es cada vez más necesario recuperar la necesidad de hacer las cosas bien por el simple hecho de hacerlas
5.- Estimular el "pensamiento negativo".
Como decía Atul Gawande “Si uno está luchando contra un cáncer o un grave problema en el trabajo, la sabiduría dominante es que el pensamiento positivo es la clave. Pero yo creo que la clave, sin embargo es el pensamiento negativo, buscar y vigilar la posible aparición del fallo”. Un poco más de cautela y crítica ( en palabras de Barbara Ehrenreich) y algo menos de optimismo complaciente.
6.- Exigir wifi en los centros de salud.
A pesar de reclamarlo, sigue sin haber Internet en las consultas de AP. Algo ridículo cuando casi todo el mundo tiene ya un teléfono inteligente que le permite navegar por Internet como y cuando quiera. Wifi en los centros de salud permitirían utilizar los propios dispositivos sin depender de que las instituciones sanitarias decidan algún día dejar de pensar que los médicos emplean Internet para ver porno ( con 50 pacientes esperando)
7.- Incrementar la dosis de clínicos en la gestión y profesionalizar su desempeño.
Sí, ya se que hay que esperar a que pasen 300 años para ser como Francia, pero las pruebas sobre laos mejores resultados si hay clínicos ( Godall en Social Science and Medicine) y profesionales ( el informe del Kings Fund de este año) en la gestión sanitaria se acumulan.
8.- Proteger a los pacientes de la atención especializada y tecnificada
Los datos de Juan Simó siguen poniendo de manifiesto que las declaraciones políticas de cualquier partido sobre la importancia de la Atención primaria siguen siendo papel mojado. Razón de más, para seguir defendiendo las pruebas que estableció la añorada Barbara Starfield de que un sistema con una atención primaria fuerte, no solo es más eficiente sino también más seguro para los pacientes.
9.- Recuperar algunos principios éticos.
No todos. Con algunos ya iríamos mejor. Como analizar y exigir la declaración de conflicto de intereses en cualquier recomendación clínica, admitir que la corrupción no es un problema solo político sino también social del que apenas nadie está exento, o evitar escudarnos en la obediencia ( solo cumplo órdenes) para realizar intervenciones absurdas , como señalaba tan acertadamente Diego Gracia.
10.- No culpar a la víctima. Luchar contra la invención sanitaria
La sostenibilidad del sistema no depende tanto de “viejecitas delincuentes” como diría Juan Irigoyen al asalto de las farmacias como del permanente estímulo de la demanda, fruto de la alianza entre empresas con intereses económicos evidentes, políticos irresponsables que lo prometen todo, médicos sin escrúpulos que inventan enfermedades y tratamientos, y medios de comunicación respetables que exigen recortes mientras venden humo.
Luchar contra la invención de cribados , diagnósticos y tratamientos imaginarios debería ser el primer granito de arena para mantener un sistema público fuera de la avaricia de los mercados

El síndrome de Mr. Chance

2011-12-22T11:33:00.000+01:00

En Bienvenido Mr. Chance ( Being There), la memorable película de Hal Ashby, basada en la novela corta de Jerzi Kosinski ( en el que se basó Wilco para hacer su segundo disco del mismo título), Peter Sellers interpreta de forma prodigiosa a Mr. Chance, un humilde jardinero, cuya vida se reduce a atender el jardín de un millonario y ver la televisión en su tiempo libre. Analfabeto y de muy limitada inteligencia (algo en lo que nadie parece reparar), el Señor Chance encierra una extraña capacidad de persuasión, basada en la expresión de tópicos previsibles sacados de la televisión, y que se supone encierran significados ocultos. De tal forma que las peregrinas opiniones de Chance sobre el cultivo de las flores, acaban convirtiéndose en geniales orientaciones económicas. Una serie de casualidades absurdas acaba convirtiendo al jardinero en firme aspirante a la presidencia de los Estados Unidos, de cuyas opiniones podría depender el destino del país.
Los nombramientos de los máximos responsables del Ministerio de Sanidad español parecen estar sometidos al síndrome de Mr. Chance ( lo del nombre tampoco es casual). Este extraño síndrome político(aún no incluido en la DSM, pero es cuestión de tiempo, si se encuentra adecuado tratamiento farmacológico), se caracteriza por la irrefrenable tendencia de todo Presidente de Gobierno a nombrar como Ministro de Sanidad a personas francamente ignorantes del terreno que pisan, pero con grandes habilidades sobre el cuidado de los jardines privados del partido al que pertenecen: Elena Salgado, Trinidad Jimenez, y especialmente la indescriptible Leire Pajín, son significativos ejemplos del síndrome, al que se une ahora Ana Matos, experta jardinera de eso tan feo llamado “aparato” ( en esta caso popular). Y de la misma forma que Mr. Chance, los ministros aquejados de su síndrome, acaban dando opiniones ( y lo que es peor tomando decisiones) igual de peregrinas sobre asuntos de los que apenas saben, ya sea establecer estrategias de vacunación antigripal absurdas o recomendaciones implícitas sobre pulseras Power Balance.
En la Lotería Nacional que supone cada cambio de gobierno, otro de los número que suele salir siempre sin premio es el llamado de la Ciencia, que va dando tumbos de ministerio en ministerio a ver si alguien lo compra. Ayer escuché a un experto hablar de que acabaría en Industria( ya se sabe que la ciencia que no tiene repercusión industrial, para que diablos puede servir. .Yo en cualquier caso estoy muy tranquilo al respecto ante el comentario en Twitter del propio ministerio de que “ la ciencia importa …y encontrará el camino” ( como Marco, de inminente reposición en nuestras pantallas).
Ya sabemos que lo de la sanidad es algo que no merece conocimientos específicos, puesto que al fin y al cabo se ocupa de cosas de las que todo el mundo sabe (desde el charcutero de Albolote al bajista de Vetusta Morla): eso tan conocido de la salud y los achaques. Pero tocan tiempos un poco más complicados, en los que en teoría el gobierno parece querer tocar temas tan "sencillos "como la sostenibilidad del sistema sanitario, la posible limitación de la cartera de servicios, el aumento de los copagos, el incremento del peso de lo privado en el sistema o la reducción del salario de los profesionales. Temas para los que quizá sea conveniente disponer de alguna capacidad más allá de los derivadas del cuidados del jardín del partido de turno, habilidades que en cualquier caso nunca desmerecen en un buen curriculum.
Sí, ya se que se me dirá que lo importante es el equipo del que se rodee “ el jardinero”. Pero aún no conozco ningún caso en que para entrenar a un equipo de fútbol se nombre a un entrenador de baloncesto, por bueno que éste sea.
Desde luego eso nunca pasa en el Ministerio de Economía donde aún está por ver que un ministro sea músico o fontanero, por poner dos respetables ejemplos. En este caso se ha nombrado, como corresponde, no solo a un experto en economía como Luis de Guindos ( consejero de Endesa, el banco Mare Nostrum,y la editora del Mundo, además de profesor del Instituto de Empresa), sino que además el hombre fue (aunque moleste un pelín) Presidente Ejecutivo de Lehman Brothers en España y Portugal, cuando éstos desataron la tormenta perfecta. Algo que en cualquier caso ayuda a entender de que va realmente esto .

Engañarse a uno mismo

2011-12-20T21:00:00.001+01:00

Decía un amigo mío que el problema de contar mentiras no es tanto el hecho de contarlas, sino la posibilidad de que te las creas.
Dan Ariely, el investigador del MIT ( del que ya hemos hablado otras veces en este blog) publicó este año, con colegas de la Escuela de negocios de Harvard, un articulo muy interesante en PNAS sobre las consecuencias de engañarse a un mismo. Para ello definen el autoengaño como "la valoración positiva de uno mismo a pesar de existir sólidas evidencias en contra". Es sabido que todos tendemos a racionalizar nuestras conductas, especialmente aquellas menos presentables (al fin y al cabo sería inaguantable convivir las 24 horas del día con un tipo del que se tiene muy mal concepto). Pero aunque las ganancias a corto plazo de ello puedan ser interesantes, a largo plazo el coste que supone engañarse a uno mismo puede ser demasiado alto. Lo que en definitiva ocurre con cualquier mentira.
La originalidad del planteamiento de Ariely estriba en analizar las repercusiones que tiene el autoengaño sobre las predicciones de futuro. Para ello, Ariely y sus colegas dan a un grupo de los sujetos de estudio la posibilidad de tener un rendimiento mayor del que les correspondería, al permitirles conocer algunas de las respuestas correctas a ciertas preguntas, en un test sobre conocimientos generales. Al comparar los resultados con los que no tienen “chuleta”, el grupo de los que pueden copiar obtiene, como era previsible, mejores resultados. Comprobado lo obvio, evalúan también qué resultado prevé obtener en el futuro cada grupo (el de los que sabían las respuestas correctas y el de los que no las sabían), en otro test semejante de no tener acceso a ayudas de ningún tipo. Y en este caso los que sacaron (con ayuda) mejor resultado en el primer test, sobrevaloran su capacidad en el segundo ejercicio, minusvalorando la influencia que tuvo el haber tenido acceso a las respuestas correctas.
Como la realidad es tozuda, el hecho de creer que los resultados serían mejores no implicó que estos realmente lo fueran, como se demostró en un segundo experimento. Es más, a mayor disposición al autoengaño (medido a través de un test específico), mayor era la sobrevaloración de las propias capacidades.
Alucinación que es además refractaria a los incentivos.E n el tercer experimento, se les ofrecía un incentivo monetario por alcanzar un mayor grado de ajuste a la puntuación real obtenida en la segunda prueba de conocimiento: los tipos que se habían engañado a si mismos en la primera prueba, seguían creyendo que sus buenos resultados eran debidos a sus conocimientos (y no al acceso a información privilegiada), teniendo peores niveles de predicción de la puntuación real obtenida que los que no hicieron trampas. O dicho de otra forma, engañarse a uno mismo, parece tener beneficios en el corto plazo ( mejor resultado en el test inicial) pero no en el largo ( pierden incentivos por su visión deformada de la realidad).
Pero el autoengaño no queda reducido al ámbito privado, sino que en ocasiones acaba siendo público. Son conocidos los casos de sujetos que presumen de hazañas ( sobrevivir en campos de concentración, realizar heroicidades diversas) que nunca ocurrieron. Pero que en cambio ellos llegan a creer que fueron ciertas.
Para rematar la faena, Ariely y su gente realizan un último experimento que trata de analizar el efecto que en todo este proceso tienen el reconocimiento ajeno. Tras realizar el primer experimento (respuestas con o sin chuleta), pero antes de preveer el resultado que obtendrían en el segundo test, dan aleatoriamente a algunos participantes un certificado que reconoce “haber obtenido un resultado por encima de la media”, con su propio nombre y el resultado obtenido. El recibir el reconocimiento aumenta aún más la ilusión de obtener un resultado aun mejor en pruebas posteriores, percepción que es exclusiva de los que tuvieron acceso a información privilegiada en el primer test. Es decir, el reconocimiento social exacerba aún más el autoengaño, algo a tener en cuenta ante tanto certificado como se emite hoy en día.
El grupo de Ariely concluye que, aunque ante un incidente mas o menos ambiguo rápidamente nos es fácil establecer juicios negativos de los demás, no solo fracasamos a a hora de juzgarnos por conductas poco éticas, sino que incluso utilizamos los resultados que obtenemos de manera fraudulenta para valorarnos mejor de lo que somos. Una demostración empírica del dicho evangélico sobre nuestra gran capacidad de percibir la paja en el ojo ajeno y no tanto la viga en el propio.
Fotografia. Dan Ariely. Duke U.

Descubierta la velocidad de crucero de la Sra. Muerte

2011-12-16T13:59:00.001+01:00

La velocidad al andar es una medida objetiva de la capacidad física en personas de cierta edad, pudiendo predecir la supervivencia a medio plazo en algunos estudios de cohortes. Studenski y sus colegas publicaron de hecho un metanálisis este año en JAMA, en el que aquellos pacientes situados en el cuartil más bajo en velocidad de paseo tenían una mortalidad tres veces mayor. De hecho parece que la relación entre ir despacio a cierta edad, y la mortalidad parece consistente, independientemente del grupo étnico, teniendo además una relación dosis-respuesta. Pero sigue sin estar claro cual es la relación biológica más plausible para explicar tal fenómeno.
Para aclarar el enigma, un grupo de brillantes investigadores australianos han publicado en el BMJ un estudio prospectivo poblacional entre 1705 hombres australianos mayores de 70 años participantes en el CHAMP( Concord Health and Ageing in Men Project). Evalúan si la relación entre caminar lentamente y la mortalidad es resultado de un aumento en la probabilidad de ser atrapado por Ms Grim Reaper (la Señora Muerte), sobradamente conocida por su siniestra capucha y peligrosa guadaña. El grupo de Fiona ( no confundir con otra Fiona famosa) Stanaway y colaboradores parte de la hipótesis de que es posible determinar la velocidad media de Ms Reaper , lo que sería de importancia capital en el mundo de la salud pública, preocupada hasta la fecha en investigar menudencias.
Sus conclusiones son relevantes: la velocidad de paseo preferida por la muerte es 0.82 metros por segundo (unos 3 kilómetros por hora), eso sí siempre en condiciones de trabajo ( una de las limitaciones del estudio,según sus autores, es que no fue posible discernir si la velocidad en situaciones de ocio es distinta). Como ninguno de los sujetos de estudio que anduvieron a más de 1.36 metros por segundo fallecieron, parece evidente que la velocidad máxima que puede alcanzar la Señora Muerte es ésta. Por lo tanto aquellos que quieran escapar a su influjo, ya saben que deberían correr por encima de esta mágica velocidad
Por supuesto el estudio tiene sus limitaciones como ya se ha comentado. Entre ellas, el efecto que pueden tener amuletos y objetos mágicos diversos, e incluso la posible protección de algunas cancioncillas ( ver la web del BMJ al respecto).
Tampoco se ha investigado adecuadamente si Ms . Reaper (Sra. Muerte) es hincha habitual del Manchester United, o más bien del City. Lo saco a colación por otro papel publicado en el mismo número del BMJ en que se demuestra que el Manchester United induce crisis adisonianas, especialmente en esta su temporada más aciaga. Si ello es debido a la influencia perniciosa de Ms Reaper o no, deberá ser materia de futuros estudios.
Como habrán podido comprobar , el número de Navidad del British Medical Journal ya llega. Seguiremos informando

Si es posible, esperar

2011-12-15T19:23:00.002+01:00

(Publicado hoy en Principios para una Prescripción Prudente: 24 principios para una prescripción más segura)

El cuarto principio de una prescripción Conservadora:
Siempre que sea posible usar el tiempo como un test diagnóstico y terapéutico.

Debemos ser especialmente prudentes cuando abordemos síntomas sin un diagnóstico definido o patologías potencialmente autolimitantes, ya que ceder al reflejo de prescribir un medicamento puede contribuir a confundir el cuadro clínico y crear incertidumbre. A menudo, la reevaluación del caso y un estrecho seguimiento del mismo son tan efectivos y aceptables para el paciente como la prescripción de un fármaco.

La presentación está disponible aquí,...
y la narración de la misma en Present.me

El arte de la prudencia

2011-12-14T18:30:00.001+01:00

“Para curar una enfermedad, no busques un remedio que produzca dos.
…el peor de los pleitos es aquel en que tus propias armas se vuelven contra ti.
La más mala de las debilidades es la que abre la puerta para que entren otras.
En un error puede caer hasta el más sabio, pero caer en dos, eso no.
Es mejor quedarse con la enfermedad, si el remedio que la cura producirá dos peores”.

Oráculo manual y arte de la prudencia.
Baltasar Gracián.
1647

El pasado 13 de junio, los Archives of Internal Medicine publicaron un artículo de Schiff, Galanter . Duhig , Ledolce, Koronkowski y Lambert de la Escuela de Medicina de Harvard y la Universidad de Illinois en Chicago sobre los “principios de la prescripción conservadora”, dentro de la indispensable sección de la revista de “Less is more”. Como comentaban en el inicio del mismo “es a menudo imposible para médicos y pacientes imaginar un encuentro clínico sin prescripción de algún tipo de fármaco. Y para la mayor parte de los médicos es igualmente inimaginable no utilizar la más moderna droga en el intento de hacer lo mejor para los pacientes”. Algo que, como señalaban, es congruente con los mensajes e intereses de la industria farmacéutica.
Los principios de la prescripción conservadora representan un intento de demostrar que otro enfoque es posible. Y eligen deliberadamente un adjetivo (conservadora) que quizá para muchos tenga un matiz negativo. Pero lo seleccionan por encima de juicioso, racional cuidadoso, escéptico o prudente, precisamente porque consideran que debe avanzarse aún más allá del viejo aforismo de “ primum non nocere”: los fármacos no solo se están empleando excesiva e inapropiadamente, causando efectos adversos de forma muy significativa, sino que es necesario replantearse de forma completa la necesidad de emplear sistemáticamente fármacos ante un problema de salud. Para ello recomiendan seis principios fundamentales: no solo pensar en fármacos cuando se aborde un problema, practicar una prescripción más estratégica, vigilar cuidadosamente la aparición de efectos adversos, ser muy escéptico ante nuevos tratamientos, trabajar con los pacientes para establecer una agenda compartida y considerar los efectos a largo plazo del uso de fármacos.
Un grupo de brillantes profesionales españoles ( Rafa Bravo, Cecilia Calvo, Carlos Fernández Oropesa, Enrique Gavilán y Asunción Rosado) ha constituido el Grupo Iniciativa para una Prescripción Prudente (IPP) que aspira a difundir dichos principios a través de un blog y de las inevitables redes sociales. Desde el pasado lunes y hasta el próximo día 22 irán apareciendo en el mismo editoriales y comentarios desde diferentes puntos de vista, por parte de un amplio grupo de profesionales con el que tengo el honor de participar. Sigo también en esto las enseñanzas de Gracián: “trata con quien puedas aprender…haz de tus amigos maestros, aprovechando el gusto de conversar para el útil aprendizaje”.

Toda la información aqui

(Viñeta de El Roto. El País)

Desigualdad. Un problema menor

2011-12-12T13:12:00.001+01:00

El suplemento de Negocios del periódico el País dedicaba ayer su portada y un extenso reportaje interior al problema de la Desigualdad, tras la reciente publicación del informe de la OCDE sobre la materia (Divided we stand: why inequality keeps rising). Y se titula así porque las distancias entre ricos y pobres, puestas de manifiesto en el anterior informe de la OCDE de 2008 ( Growing Unequal?. Income distribution and poverty in OEDC countries), no han dejado de aumentar, abriéndose cada vez más la tijera de la desigualdad entre los más ricos y los más pobres en el mundo en general, y en España en particular. En este sentido la renta media del 10% más rico en los países de OCDE es 9 veces la del 10% más pobre, principalmente debido a la a la diferencia en rentas salariales (que actualmente pueden llegar a representar el 75% de los ingresos medios de un hogar). Pero mientras en países como Dinamarca, Alemania o Suecia la relación es de 5 a1 , en Estados Unidos lo es de 14 a 1, y en Méjico o Chile de 25 a 1. En España no estamos para presumir, porque andamos por 12 a 1 ( habiendo aumentado en el ratio 80/20 de 5.4 a 6.9 en los dos últimos, según Eurostat).
Sin embargo para algunos éste no parece ser un grave problema. El País, un periódico considerado progresista, busca consejo sobre el tema nada menos que en la persona de Martin Fedstein, asesor económico de Ronald Reagan, y presidente en las últimas décadas del National Bureau of Economic Research (NBER),según algunos uno de los tres hombres más influyentes del mercado. Fedstein es un entusiasta de la desregulación financiera y de la privatización de los sistemas de protección social, como señalaba en este artículo en el Wall Street Journal. Pero mientras tan distinguido profesor escribía sus artículos como académico de Harvard, a la vez cobraba seis millones de dólares de AIG como miembro de su consejo director, compañía que acabó en la ruina, según contaba Charles Ferguson, el director de Inside Job ( Oscar al mejor documental de 2011). No es extraño, por tanto que el profesor Fedstein considere ( como señala en el País), que el aspecto importante es la miseria y no la desigualdad en si misma, censurando lo que llama “igualitarismo rencoroso”, es decir el sentimiento de rechazo de aquellos que aunque vean mejorar sus ingresos, protestan porque los ricos se alejan más. Suponemos que lo dice por él mismo.
Pero hay otros aspectos que también brillan bastante por su ausencia en el artículo de El País, y que en cambio estaba muy presente tanto en el informe de OCDE de 2008 como en este último.
En los dos informes de OCDE (organismo que no puede ser tildado de izquierdista) la base para luchar contra la desigualdad no es otra que la intervención del estado como redistribuidor de ingresos (como hacen los países del norte de Europa). Para ello resultan imprescindibles las políticas fiscales en que los ricos paguen más. Pero de especial importancia, según la OCDE, es también el papel como reductor de desigualdades que tienen los servicios públicos ( sanidad, educación y atención a domicilio especialmente): “dependiendo del indicador utilizado, los servicios sociales prestados públicamente, reducen la desigualdad en ingresos entre una quinta parte ( si se esa el coeficiente Gini) y una tercera parte ( usando medidas alternativas de desigualdad).” Si se considera el asunto desde este punto de vista, como señala el informe, la posibilidad de acceder a servicios públicos en sanidad o educación, incrementaría los recursos existentes enlos hogares en un 30% de media.
Si hace unas semanas fue el inefable Boi Ruiz el que se fue de la lengua considerando que ldeberían contartarse seguros privados,anteayer fue el popular Bestard desde Baleares el que recomendaba algo parecido, tal vez anunciando el modelo sanitario que pretende aplicar su partido en los próximos año. Al fin y al cabo nunca han sido ocultas las connivencias entre la derecha española y las compañías aseguradoras privadas.
No está de más, por ello, recordar lo que significaría continuar reduciendo el gasto en servicios públicos, fomentando la contratación de seguros privados sanitarios: mayor aumento de la desigualdad, en un país que no ha hecho mucho por disminuirla. Aunque tal vez, como dice el experto consultado por el País, en el fondo ésta no sea tan importante.

El tigre saliva

2011-12-09T18:50:00.001+01:00

Salir fuera sirve para apreciar lo que se tiene dentro. Lo que la rutina diaria impide valorar adecuadamente. Conocer las enormes dificultades que tienen los países latinoamericanos para construir sistemas de salud universales, eficientes y transparentes, permite poner en valor las evidentes fortalezas del sistema nacional de salud español. Máxime cuando países de alto nivel económico, pertenecientes al círculo exclusivo de los países más desarrollados ( Canadá, Australia, Nueva Zelanda) , lejos de meterse en los pantanosos terrenos del fomento del mercado sanitario, persisten en aquellos elementos que hicieron grandes a sus respectivos sistemas sanitarios: cobertura universal, financiación abrumadoramente pública ( más del 80% ) a través de impuestos, protección financiera ante contingencias de salud, con gratuidad en el momento de recibir el servicio. Todo ello a través de una atención primaria fuerte basada en el trabajo de médicos generales altamente cualificados, reconocidos socialmente y bien pagados.
En el avión de regreso leo el suplemento de El Mundo sobre salud del 7 de diciembre, donde se aprecian bien las huellas del tigre que nos acecha. Como suele ser habitual en este tipo de suplementos de los periódicos españoles, éste también es un compendio de las maravillas que nos tiene reservadas la ciencia: un futuro con más transplantes, con grandes avances en el tratamiento del cáncer ( cada vez más individualizado), lleno de “recetas para la innovación” ( por supuesto farmacéuticas), con énfasis abrumador sobre la importancia que la tecnología jugará en el futuro ( “¿cada vez más cerca del médico robot?”), para rematar con la inevitable propaganda de las nuevas revoluciones ( secuenciación genética, terapia celular y medicina a la carta).
Todas ellas, intervenciones de efectividad ( y sobre todo eficiencia ) por demostrar ,y de un coste altísimo. Por supuesto sin referencias a los efectos adversos que podrían tener. Aunque el Director del suplemento, Jose Luis de la Serna, acaba por reconocer que pueden existir algunas sombras en todo ello, ante las abrumadoras evidencias de los efectos adversos de la sobre intervención diagnóstica y terapéutica ligada a las intervenciones preventivas ( chequeos, cribados). Su recomendación al respecto, es clara como el agua: “lo mejor, por lo tanto es que los individuos promocionen su salud de forma activa”. Por favor, que alguien me explique que significa.
Paralelamente a este maravilloso abanico de promesas científicas, el suplemento trata inevitablemente de los problemas de sostenibilidad del sistema. Y la alternativa encubierta, es fácilmente identificable: los modelos de colaboración público-privada “ totalmente normalizados hoy en día”. El suplemento de El Mundo habla de las excelencias del modelo Alzira ( con un gasto hasta de un 25% inferior a los centros de gestión directa, según su Director), magníficos resultados que nunca han sido publicados en una revista suficientemente solvente ( en medios propagandísticos si existe abundante “evidencia”).
Pero donde se luce El Mundo es en la descripción de la situación de los hospitales privados (responsables de toda la publicidad del monográfico), a los que definen como "el valor añadido que mejor aguanta la crisis”. Según sus propios datos la sanidad privada representa ya el 27.5% del gasto sanitario, superando los 26.000 millones de euros (2.5% del PIB), habiendo crecido un 2.5% en dos años ( especialmente como es lógico en comunidades gobernadas por la derecha). Con 8 millones de personas que tienen ya un seguro privado, lo que para el Mundo representa “un alivio para el sistema público”( aunque muchos de los pacientes más complejos acaben siendo derivados , con nocturnidad y alevosía, a los hospitales públicos).
El interesante reportaje sobre la privada española de Javier Munera en el suplemento, dibuja un complicadísimo escenario de compras y fusiones de fondos de capital riesgo y aseguradoras extranjeras (la sueca Capio, la americana KKR, la portuguesa Mello, la francesa PAI Partners).Para el Mundo que los principales fondos de capital riesgo ronden el mercado es señal “de la buena salud del sector”: “hay que estar pendiente a las oportunidades”, señala en el artículo Abarca, de la cadena Hospital de Madrid. Aunque las oportunidades no sean otras que desmantelar un sistema público que aún es ejemplo para muchos países americanos.
Estamos recorriendo el camino de vuelta hacia el lugar del que muchos sistemas pretenden salir: una sanidad privada para ricos, rellena de prestaciones innecesarias, en las que calmar las necesidades de crecimiento de los grandes grupos económicos; y una especie de beneficencia para pobres, con prestaciones limitadas.
La presa está distraída. Y el tigre saliva.

(Viñeta de El Roto, en el Pais)

¿Por que llamarlo amor cuando queremos decir sexo?

2011-12-07T12:38:00.001+01:00

Asisto en Chile a un Encuentro Internacional para el Fortalecimiento de la Atención Primaria de Salud, organizada por la Organización Panamericana de Salud y el Ministerio de Salud del gobierno de Chile. Pretende dar una panorámica general de diferentes modelos de reformas sanitarias en el mundo. Se presentan las experiencias de Nueva Zelanda, Australia, Reino Unido, Bélgica, España, Argentina y Brasil, además de Chile, país anfitrión. Como suele ser preceptivo en estos casos la inaugura el Ministro de Salud correspondiente, Jaime Mañalich. Y como también suele ser habitual en estos casos, éste se remonta a la declaración de Alma Ata de 1978 para ponderar la importancia de la Atención Primaria en los sistemas sanitarios. Sin embargo rápidamente se comprueba que el modelo que defiende el señor ministro está muy lejos de lo que dice. Su primera propuesta es cambiar el nombre. En vez de “atención primaria” llamémosle “salud esencial”, porque el término “primario” tiene un cierto tinte “peyorativo” (ya se sabe, conducta primaria, individuo primario…).
La segunda propuesta es aún mejor: la formación de los médicos en atención primaria no es una prioridad para su país, por lo que en atención primaria en lugar de médicos de familia altamente cualificados, prestarán la atención un rico espectro de especialistas hospitalarios, desde el ginecólogo al psiquiatra, del oftalmólogo al otorrino.
Algo que sería muy del gusto del Sr Consejero de Sanidad de Cataluña, Don Boi Ruiz, quien también considera que la clave para la mejora del sistema es acercar a la población a los especialistas de una vez por todas (en sus propias palabras “estamos hablando de solapar especialistas en la atención primaria”). Le faltó decir que, en el fondo todos aspiramos a que nos vea un especialista “ de verdad” y no ese “sucedáneo” llamado médicos de familia.
Una vieja película española ( no muy buena por cierto) llevaba por título ¿Por qué lo llaman amor cuando quieren decir sexo?. Al fin y al cabo el sexo puede ser tan bueno ( si no mejor) que el amor. Con las declaraciones de ciertos políticos ocurre algo semejante: ¿para qué inaugurar congresos de atención primaria cuando realmente la atención primaria ni es ni va a ser una prioridad en sus agendas? España ( y por lo que veo también otros países de América) hace más de una década que no prioriza el fortalecimiento de la atención primaria. Como muy bien señalaba Repullo hace unos días, ésta es más bien la papelera de reciclaje del sistema, que ve como su presupuesto se congela año tras año en menos del 15% del total, mientras el de los hospitales crece del 53 al 57% en ocho años. Las comparecencias de los responsables políticos españoles en los congresos de las sociedades científicas de Atención primaria, ponderando sus excelencias cuando la ignoran permanentemente, suponen un permanente ejercicio de hipocresía: ¿para qué van a hablar de primaria cuando su modelo es otro?
La otra cara de la moneda en este Encuentro es la experiencia de los países de la Commonwealth asistentes ( Reino Unido, Canadá, Australia y Nueva Zelanda). Alcanzan muy buenos resultados tanto en indicadores de salud , como de satisfacción y coste. Sus ciudadanos se sienten orgullosos de sus sistemas ( en palabras de la canadiense Mónica Riurot, mientras otros países se sienten orgullosos de sus bandera, ellos lo están de su sistema sanitario). La mayor parte de su gasto sanitario es público ( por encima del 80%). Y a pesar de tener posiblemente los sistemas sanitarios del mundo con una atención primaria más fuerte , siguen apostando claramente por colocar a la atención primaria al mando del sistema. Ninguno de ellos se plantea la posibilidad de que el paciente pueda acceder a los especialistas sin previa consulta a su médico de cabecera. En todos los casos los médicos de familia tienen el mismo nivel de cualificación en su especialidad que otros especialistas en la suya. La especialidad de medicina de familia es una de las más valoradas por los estudiantes, y en el caso del Reino Unido, sus salarios además son entre un 50 y un 200% más altos que los de sus colegas. Como señaló el profesor Salman Rawaf del Imperial College de Londres, en su magnífica conferencia, una sociedad moderna aspira a disponer de un sistema sanitario en el que la protección de la salud sea un derecho, en que sea posible acceder a servicios de calidad, en que se disponga de protección financiera ante sus problemas de salud, con acceso gratuito en el momento de necesitar acudir al sistema. Y aspira también a disponer de alguien a quien llamar “ mi médico”, alguien que le da una atención personal y continuada en el tiempo. Mientras algunos países avanzan en la senda que les hizo grandes, nosotros parece que queremos desandar el camino que tanto costó empezar.

Fotografía: 7 tazas. Chile

Seis minutos

2011-11-30T18:53:00.001+01:00

“El futuro de un sistema sanitario sostenible parece descansar, más que nunca , en la atención primaria, pero sin embargo pocos quieren trabajar en ella. ¿Cuál es entonces la respuesta?”

Quienes se hacían la pregunta son un grupo de académicos de la Universidad de Melbourne en un reciente editorial del BMJ. El problema parece ser universal. La mezcla letal de incremento incontrolable del gasto sanitario (con previsiones de representar más del 20% del PIB en la mayoría de países desarrollados en 2020) y estrés económico brutal es tan generalizada, como las expectativas escasamente realistas que sobre el sistema sanitario alimentan los propios responsables políticos que envían cada día mensajes apocalípticos a los medios. Y por desgracia también es generalizada la escasa atracción que parece tener la medicina de familia y la atención primaria en buena parte de los países occidentales, desde Reino Unido a Australia, de Estados Unidos a Canadá.
Por no hablar del nuestro, donde es difícil que algún estudiante de medicina en su sano juicio decida hacer una especialidad como la medicina de familia, sin asumir un grave riesgo para su salud mental. Por ejemplo, en Cataluña su excelentísimo Señor Consejero, Don Boi, propone que "los médicos de familia hagan de especialistas para bajar las listas de espera ( como comentaba Vicente Baos), eso sí , mediante la introducción de cinco especialidades ( oftalmología, ORL, dermatología, traumatología y salud mental) en los centros de salud, para “ poder tratar en este nivel asistencial el 30% de las necesidades sin necesidad de acudir a un centro de especialistas” (¿?).

Este hombre en cualquier caso, lleva varios cuerpos de distancia a los demás competidores a los premios 2012 de Farmacriticxs y No Gracias a la Persona más irresponsable del año , con su hilarante objetivo de aumentar la esperanza de vida hasta un 5% en Cataluña en 2015, ( ya de por si por encima de la media europea), suponemos que a través de sus ocurrentes propuestas.
Pero Madrid, suponemos que contagiada de la competitividad futbolística omnipresente, no va a la zaga. De las condiciones de trabajo para un joven médico de familia daba buen muestra, con su brillantez habitual, Roberto Sánchez en su blog hace unos días, en el que reproducía una carta de una joven médica que terminaba afirmando: “no me extraña que la gente no quiera ser médico de familia.”
Trumble y compañía, los editorialistas del BMJ, hablaban en su artículo de la imprescindible redirección de la financiación desde los hospitales hacia la atención primaria, de incrementar la “alfabetización sanitaria” de la comunidad y de colocar a los médicos generales al mismo nivel en la jerarquía sanitaria que los especialistas, como “ especialistas cognitivos "de amplias y valiosas habilidades ( centradas en el proceso diagnóstico y terapéutico más que en la habilidad de realizar procedimientos técnicos).Para lo cual consideraban imprescindible promover “la formación en atención primaria en todas las etapas de la educación médica”. Como se ve, todas ellas medidas que van en la misma dirección que las de Don Boi y demás compañeros de la alta política sanitaria de este país.
Hay pocas dudas de la necesidad de dignificar el trabajo del médico de familia, de atraer a una especialidad tan necesaria y hermosa a los estudiantes más aventajados como decía Lane. No lo harán nuestros políticos. Por eso un grupo de médicos de Atención Primaria de Madrid se han reunido con el objetivo de rodar un documental ( 6 Minutos) para difundir la importancia de tener un médico de familia y de la Atención Primaria dentro del Sistema Sanitario. Para algo así no encontrarían apoyo alguno de las autoridades sanitarias. Mucho menos de las agencias de financiación de la investigación, tan preocupadas como están de financiar relevantes trabajos sobre las dendritas de la rata de agua de los innumerables doctores Bacterio de este país. Triste ver, una vez más, que son tiempos en que “es preciso demostrar lo evidente”, como decía Sócrates.

¿Recuerdas?

2011-11-28T13:00:00.000+01:00

What do I do to make you want me
What have I got to do to be heard
What do I say when it's all over
And sorry seems to be the hardest word
Sorry seems to be the hardest word.
Elton John & Bernie Taupin.1976

“Equivocarse es humano, encubrirlo imperdonable y no aprender de ello inexcusable”.Éstas elocuentes palabras pronunciadas por Sir Liam Donaldson ( uno de los más entusiastas adalides del movimiento por la Seguridad de los pacientes en el mundo), dirigida a fomentar una cultura en la que los clínicos declaren abiertamente los errores que cometen, sigue siendo una simple declaración de buenas intenciones. En el Reino Unido, el gobierno conservador-liberal insiste en la misma línea, estableciendo el compromiso explícito de los hospitales de declarar todo aquello que pueda ser considerado un error. Pero como en tantas otras cosas, el reconocimiento de los errores en una profesión en la que tradicionalmente se ocultan, no es algo que pueda conseguirse simplemente a través de leyes, normas y circulares.Requiere de una cultura diferente, de la que hoy carecemos.
Brian Goldman es un médico del servicio de urgencias del hospital Mont Sinai en Toronto. Además de ello, tiene un programa de radio en la CBC ( White coat, Black art) y escribió hace unos años un interesante libro ( The Night Shift) sobre la vida cotidiana en un servicio de emergencias hospitalario.
Hace unas semanas hablaba en TED sobre la necesidad de “redefinir la práctica de la medicina” si queremos cambiar la cultura existente con respecto al error. Goldman predica con el ejemplo. Cuenta el primer error grave que cometió, siendo residente: aquel paciente con insuficiencia cardiaca al que mandó a casa, tal vez porque es lo que se esperaba que hiciera. Describe la sensación de desazón que le acompañó durante un par de días, dudando sobre si había hecho lo correcto; al mandarle a casa. Y la sensación de angustia que se siente cuando alguien, un colega, una enfermera, pronuncia las tres palabras fatídicas: Do you remember?. ¿Recuerdas? ¿Recuerdas a aquel paciente que mandaste a casa ayer ? Pregunta que casi siempre se acompaña de la confirmación de la desgracia. En el caso de Goldman el paciente con insuficiencia cardiaca volvió y al cabo de unas horas murió.
Lo que sigue tras ello no suele ser lamentablemente el proceso de aprendizaje que recomendaba Donaldson: no se acompaña de un análisis de lo ocurrido, una discusión franca y sin tapujos con los colegas. Más bien se ignora y se oculta. A veces queda la sombra de la sospecha sobre el que se equivocó: no es un médico que cometió un error, sino tal vez un inepto, un incompetente.
En los sistemas sanitarios actuales hay, en opinión de Goldman, dos tipos de médicos: los que cometen errores, y los que no lo hacen nunca. Curiosa distinción cuando todos los días se producen ( según Goldman mueren 20.000 personas al año por errores clínicos en Canadá y más de 100.000 en Estados Unidos); los cometen los residentes y los médicos de enorme experiencia. Pero la cultura sigue siendo la misma de siempre: ignorar, ocultar, culpar.
Es indispensable generar un entorno que permita recordar, no ignorar, lo que hicimos mal. En palabras de Goldman sustituir el Do you remember? por el I remember ( …” yo recuerdo…”. Reconocerlo y discutirlo abiertamente con los colegas. Enseñarlo a los demás para que no vuelva a producirse.
Jane Feinmann escribía sobre esto también en el BMj en un artículo que inevitablemente recuerda aquella maravillosa canción de Elton John ( Why Sorry doesn´t need to be the hardest words). Habla de la necesidad de extender las conversaciones con los pacientes más allá de la información previsible, “cuando es necesario reconocer que las cosas fueron mal”. Obviamente para ello resulta imprescindible contar con una organización que respalde a sus médicos en esos difíciles momentos. Que no les culpabilice y persiga.
Cuando un 777 de British Airways se estrelló en el aeropuerto de Heathrow en enero de 2008 el Jefe Ejecutivo de la compañía , sin información alguna de lo ocurrido, dijo: “estoy muy orgullososde la tripulación”. Feinmann señala que queda aún mucha distancia por recorrer en el NHS en ese sentido. No digamos nada aquí.

El secreto está en la constancia

2011-11-26T08:22:00.001+01:00

En 1985 la Fundación Rockefeller publicó un relevante informe titulado Good Health at low cost. Se pretendía responder con él a una pregunta crucial: ¿por qué hay países en desarrollo que alcanzan buenos resultados en salud y otros no, teniendo similares niveles de ingresos? Veinticinco años después Balabanova, McKee y Mills, un grupo de investigadores de la London School of Hygiene and Tropical Medicine (LSHTM), acaba de publicar una nueva actualización de dicho informe, en que vuelven a hacerse la misma pregunta, estudiando en profundidad cinco países.
Su trabajo no es solo de gran interés para los estudiosos de las reformas sanitarias de los llamados países “en desarrollo” , sino que permite también analizar si los factores que determinan mejores resultados en salud en dichos países, son también claves en los llamados países “ desarrollados”. Según señalaba ayer en The Guardian Martin McKee, uno de los más prestigiosos investigadores sobre servicios de salud, la respuesta es claramente afirmativa. De hecho, las actuales reformas de Cameron en el Reino Unido posiblemente estén abocadas al fracaso precisamente por ignorar dichas claves.
¿Y cuales son los factores críticos de éxito para que un sistema consiga buenos resultados? Al margen de que en todos ellos se apostó por fortalecer la atención primaria ( otra prueba más, por si fuera necesario) el factor más importante de todo es…la continuidad. Los sistemas sanitarios, son sistema adaptativos complejos, y por ello requieren recursos que lleva tiempo producir, incluyen instituciones que lleva tiempo cambiar y personas a las que lleva tiempo aprender. Y que además están profundamente condicionados por lo que se ha hecho hasta entonces, la llamada dependencia de senda. En sus propias palabras: “los sistema sanitarios no pueden cambiarse de la noche a la mañana, y aquellos que creen que pueden hacerlo mediante algún tipo de “big bang” se están engañando a sí mismos”.
Es decir, justamente lo contrario que se lleva haciendo en nuestro sistema sanitario en las últimas décadas, en el que cada cambio de ministro o consejero de turno suele implicar el replanteamiento completo de lo que hizo el anterior, aunque sea del mismo partido. De forma que a los profesionales cada cuatro años se les cambia sistemáticamente de prioridad ( de la competencia a la cooperación, de la calidad total a la gestión clínica, de la gestión por procesos a la atención a crónicos, de la gestión por competencias a la dirección por objetivos, de los institutos a las áreas integradas…) dejándoles “exhaustos de tanto cambio”, como señalaba el antiguo trabajo del BMJ sobre las causas de infelicidad entre los médicos.
Junto a la imprescindible necesidad de “continuidad” el trabajo de los investigadores de la LSHTM señala otras tres “Cs” esenciales : Capacitación de individuos e instituciones, adecuación al Contexto en que se realizan, y Catalizar los procesos de cambio ( aprovechando las ventanas de oportunidad que se presenten). Y en materia de capacitación, para que un sistema sanitario alcance buenos resultados no solo se necesitan líderes, sino fundamentalmente…burócratas. Sí, los apestados funcionarios, perseguidos como las ratas por los economistas del Banco Central Europeo y el Fondo Monetario Internacional, esa pandilla de vagos que llegan tarde y se van pronto, son indispensables para que las cosas cambien. Porque ellos son los que las cambian. Y de hecho aquellos países que no las tengan deberían crear burocracias profesionales y estables si quieren construir un sistema sanitario exitoso.
Todo parece indicar que 2012 será un año de importantes cambios en la política sanitaria de este país. Volveremos a inventar la rueda. Se considerará que todo lo hecho hasta ahora es anticuado e ineficiente. Aparecerán en el horizonte nuevos (o nuevas )"timoneles", que ellos sí que sabrán lo que hay que hacer (entre otras cosas reducir el número y sueldo de funcionarios inútiles.) Es decir, todo lo contrario de lo que lleva a los sistemas sanitarios al éxito. Y que no es otra cosa que disponer de profesionales e instituciones competentes, ser constante en las líneas emprendidas y tener muy en cuenta que no todos los cambios son posibles en cualquier contexto.

Reivindicación de la poesía

2011-11-22T22:12:00.001+01:00

“ Así mi tío Medardo volvió a ser un hombre entero, ni bueno ni malo, una mezcla de maldad y bondad, es decir no diferente en apariencia a lo que era antes de que lo partieran en dos. Pero tenía la experiencia de una y otra mitad refundidas juntas, y por tanto debía ser muy sabio”.
El Vizconde demediado. Italo Calvino.1960.

Cuando Medardo de Terralba consiguió ensamblar las dos mitades que quedaron separadas tras recibir el brutal cañonazo en las llanuras de Bohemia, comprendió que no era solamente él quien estaba partido por la mitad, sino que todos estábamos en cierta forma “cortados y arrancados”. Este blog anda siempre a vueltas con caballeros demediados, gestores y clínicos, generalistas y especialistas,ciencia y arte. Y en este sentido, pocas lecturas son más esclarecedoras que la escrita por Iona Heath para la Harveian Oration de este año, la conferencia anual que se dicta en el Royal College of Physician (RCP) desde 1656, año en la que la instauró William Harvey ( descubridor de la circulación sanguínea). Ceremonia que se realiza siempre el día de San Lucas y que va dirigida a hacer elogio y alabanza de los benefactores del colegio, así como a exhortar a sus miembros en el estudio e investigación experimental de los secretos de la naturaleza. Este año tal honor recayó en Iona Heath, médico general y presidenta del Royal College of General Practitioner, paradójicamente alguien que se considera “constitucionalmente irreligiosa”.
Su Oración lleva por título Divided we fail ( Divididos, fracasamos), y debería ser distribuido con urgencia entre los estudiantes de medicina y residentes de este país, como antídoto ante los venenos inoculados en estas últimas décadas en la enseñanza y el ejercicio de la medicina. Como Heath señala, éste es “un ejercicio que no es un lugar puro y simple, sino algo tan complejo como creativo, definido por la interacción de los opuestos”. Y opuestos son (si se habla de profesión), generalistas y especialistas. Como opuesta es también la biología y la biografía, cuando hablamos del cuerpo humano.
Gracias a su privilegiada posición, el médico de cabecera observa que “la enfermedad afecta a una sucesión de individuos únicos, y acaba por entender la extensión con la que individualidad modula la enfermedad, por lo que nunca dos individuos experimentarán el enfermar y la enfermedad de la misma forma”, algo que pocos describieron mejor que Tolstoi . En palabras de Iona Heath “ cuanto más trabajo en medicina general más escéptica me vuelvo respecto a las etiquetas y categorías diagnósticas que usamos continuamente. Pacientes individuales con diabetes, asma esclerosis o cáncer difieren tanto entre sí que a menudo me pregunto sobre la utilidad de tales etiquetas”.
Pero si esto es así,¿cómo es posible que continuemos permitiendo que la medicina se vaya convirtiendo, lenta pero inexorablemente, en una actividad industrial más, en la que se pretende estandarizar, protocolizar y acreditar la atención a personas únicas, como si fuera la producción de licuadoras?
Cada individuo expresa de forma diferente la vivencia de sus síntomas. Heath lo describe magistralmente a través de las palabras de William Carlos Williams, el extraordinario poeta americano (también médico de cabecera): “comenzamos a ver que el significado subyacente de todo lo que quieren contarnos y pocas veces consiguen, es el poema, el poema con el que sus vidas han sido vividas…”. Iona Heath intenta ( y consigue ) demostrar que el conocimiento poético es tan importante como el conocimiento científico en el territorio (que no mapa) del sufrimiento humano. Como ella describe magistralmente “las palabras empleadas en el diagnóstico, como si fuera una clase de revelación biomédica quedan fijadas en el tiempo; las palabras usadas en la narrativa, como si fueran una revelación de la condición humana, se extienden a lo largo del tiempo”.
En vez de intensificar la estandarización de procedimientos, asesorados por agencias de acreditación diversas, deberíamos aceptar, modestamente, la complejidad de la vida y el sufrimiento humano. Para ello, pocas asignaturas mejores que la poesía. De su importancia para superar brechas habla la Oración (indispensable) de Iona Heath, en la que recuerda las sabias palabras de Vladimir Nabokov:
“ While the scientist sees everything that happens in one point of space,
the poet feels everything that happens in one point of time”

Fotografía: pulsetoday.co.u

Olvidos electorales crónicos

2011-11-19T11:23:00.001+01:00

El Kings Fund , uno de los más importantes “think tank” existentes en el Reino Unido, publicaba recientemente un documento muy interesante (“The future of Leadership and Management in the NHS. No more heroes”). En él se analiza la situación de la gestión sanitaria en el Reino Unido y hacia donde debería dirigirse ante los retos que tiene planteados. Porque, como escribe su director Chris Ham en la presentación, éstos son de tal calibre que serían inabordables sin una gestión sanitaria muy cualificada. Para sus autores, denigrar a los gestores y el papel que juegan, daña al NHS y también a los pacientes a largo plazo. Y ante los planes de recortar un 33% los gastos administrativos y reducir en un 45% el número de gestores en el NHS del gobierno Cameron, se insiste en la ausencia de pruebas de que el sistema esté sobregestionado ( más bien lo contrario). Lo que si parece estar, en cambio, es sobreadministrado (que no es lo mismo), con muchas personas haciendo tareas redundantes. Para sus autores, el tiempo de los liderazgos heroicos individuales ( el líder carismático) ha pasado ya. Y además de insistir en la idea de que la gestión y el liderazgo necesita ser compartido entre gestores y clínicos,, se propone fortalecer el liderazgo y la gestión en la organización, incluso mediante un centro, de carácter nacional dedicado a dichas funciones.
El BMJ publicaba un editorial también sobre este tema hace unas semanas, en las que Stephen Gilliam avalaba la necesidad de crear algún tipo de institución nacional ( Leadership Academy ) que evalúe, acredite e investigue los efectos de la inversión sobre formación en gestión.
En otro estudio, publicado también en el BMJ por dos investigadores de la London School of Economics ( Bevan y Skellern) se revisa la evidencia existente respecto a la efectividad de la competencia entre hospitales para mejorar la calidad asistencial. Su conclusión es que no existen suficientes pruebas sobre ello, para lo cual además sería interesante conocer cual es el coste efectividad de intervenciones de este tipo, así como poder compararlas con otro tipo de intervenciones destinadas a mejorar la calidad hospitalaria, por lo que no es posible apoyar las ideas del gobierno conservador de ampliar la competencia.
¿Sería posible en España profesionalizar la gestión y disponer de instituciones independientes que evalúen las reformas que se pongan en marcha? Evidentemente no. En más de 30 años no ha sido posible disponer de gestores profesionales, protegidos de su arbitraria sustitución por el afiliado de turno al que hay que reconocer los servicios prestados, cada vez que hay cambio de gobierno. No lo ha hecho ninguno de los partidos que han gobernado en España en algún momento y lugar ( PSOE, PP, CiU y PNV). Tampoco existe capacidad de construir “Inteligencia Sanitaria” sobre la que tomar decisiones, más allá del esfuerzo por investigar de algunos francotiradores heroicos: no existen evaluaciones sólidas sobre las concesiones administrativas PP, ni las “maravillosas” áreas integradas, ni tampoco las habrá posiblemente sobre los nuevos modelos de “atención a la cronicidad”.
Por supuesto ni la cuestión de la profesionalización de la gestión, ni la necesidad de disponer de evaluaciones rigurosas de las intervenciones en gestión son materia de debate en las campañas. Siempre se olvidan. Parecen cuestiones menores. Pero no lo son en modo alguno. Nadie delegaría la gestión de su negocio en personas sin cualificación. Y nadie sensato prescindiría de evaluar la rentabilidad de lo que inverte.
Elegir entre Rubalcaba, Rajoy y Lara supone para mi un esfuerzo semejante a elegir entre D yango, Braulio y Juan Bau para ir a un concierto ( para los nacidos después de 1970 consultar Wikipedia). No digo que no tengan una carrera respetable. Por supuesto ,los tres tienen su público. Pero creo que ahora la música va en España por otros derroteros ( de Juan Perro a Lapido, desde Russian Red a Vetusta Morla, según gustos y colores). Tres candidatos, los tres hombres y ninguno por debajo de los cincuenta y cinco años. Cuando las empresas que están cambiando el mundo ( léase Facebook, Google o Twitter) están lideradas por tipos que apenas alcanzan la treintena.

(Viñeta de El Roto en El Pais de ayer)

Medicalización de la sociedad. Premios 2011

2011-11-17T23:34:00.001+01:00

Cuentan que hay gente que se reúne la noche de los Oscar para conocer de primera mano los galardonados con el premio al mejor actor o la mejor actriz. Incluso hay gente, francamente rara, que sigue con detenimiento la ceremonia de loa Goya. En cuestión de premios, prefiero sin duda conocer los resultados de dos eventos sumamente interesantes.

El primero de ellos es el Ig Nobel Prize que otorga a finales de septiembre Improbable Research ( Research that makes people laugh and then …think). En sus brillantes ceremonias interviene gente tan relevante como el escritor Orhan Panuk o el economista Paul Krugman ( en la foto en la entrega de premios del año pasado porbando un sujetador que al avez es mascarilla antigripal)) . Este año 2011 el premio Ig Nobel Prize de Medicina fue otorgado a un grupo de investigadores holandeses, americanos y australianos por demostrar que “ la gente toma mejores decisiones sobre ciertas clases de cosas , pero peores decisiones sobre otra clase de cosas, cuando tienen una extrema necesidad de orinar”. No menos interesante es el premio Ig Nobel Prize del año en Psicología, otorgado al trabajo de Karl Halvor Teigen de la Universidad de Oslo, por su brillante trabajo titulado “¿ Es un suspiro nada más que un suspiro? ( Suspiros como señales emocionales y respuestas a tareas difíciles)”.
Hoy se publican los Premios 2011 en torno a la medicalización de la sociedad y de los pacientes ( Invención de enfermedades y Disease Mongering), concedidos por No Gracias y Farmacriticxs)
Los premios dulces (miel) reconocen los trabajos dirigidos tanto a promover una mejor salud y un buen uso de los recursos, como por limitar el daño de la medicalización.
Entre los ganadores de este año se incluye a Andreu Segura ( Persona más responsable), Vicente Baos (Vídeo más relevante y oportuno por su entrevista en YouTube, sobre los blogs-bitácoras de-y-para profesionales) o Rafa Bravo ( En la categoría de Frase más repetible por su “ Lo estás haciendo muy bien” relativa al control de la hipertensión)
Por su parte, los premios amargos (acíbar) señalan aquello que más avergüenza a los convocantes, como profesionales sanitarios y estudiantes de medicina.
La lista es larga y sustanciosa, en la que salen retratados organizaciones “científicas” y profesionales, laboratorios farmacéuticos y autoridades sanitarias. Señal evidente de que la medicalización de la sociedad y la invención de enfermedades goza de una excelente salud, casi tan grande como el nivel de disparates que se pronuncian anualmente en España sobre cuestiones sanitarias. Destacaremos algunos.
El Premio a la Frase más irrepetible se marcha a Argentina, concretamente a su Ministro de Salud Juan Manzur, autor de la inolvidable “ Con la vacunación gratuita y obligatoria [contra el virus del papiloma humano] de las niñas de 11 años se evitarán muchas muertes".

La Sociedad más imprudente del año ha sido la Sociedad Española de Cardiología, por su apoyo a droneradona y la eliminación de los comentarios que advertían sobre su hepato-toxicidad.
No puede quedar al margen una institución que tanto hace por la causa de la medicalización como la televisión, en este caso el primer canal de TVE con su incitación desaforada al cribado del cáncer de próstata como cabecera del telediario.Un justo merecedor del premio a la Mayor Falsedad en Medio de Comunicación
Merecido es el premio en la categoría de Persona más irresponsable, otorgado a Máximo Gómez Jurado, Presidente del Consejo General de Colegios de Enfermería de España, por proponer la vacunación antigripal obligatoria de todos los profesionales sanitarios ( imaginamos que mediante el uso de la fuerza pública).
Mención especial debe tener el premio al Video más irrelevante y equívoco concedido al laboratorio Pfyzer por su imaginativa campaña "Las españolas desean mantener relaciones sexuales al menos una vez en semana", en la que señalaban que la halitosis y la disfunción eréctil son las principales barreras para ello, con lo que supone de deterioro manifiesto de la reputación española. Este país no tiene límites.
Enhorabuena a los premiados.

(Viñeta de El Roto en El Pais)

Internet, espacios privados y humor negro

2011-11-14T20:25:00.001+01:00

¿Podría hoy escribirse una novela como la Casa de Dios? Posiblemente no. Ya en 1995 el escritor John Updike ( el creador de Conejo), en su prólogo a la edición de entonces decía: “ La Casa de Dios no podría escribirse hoy en día, probablemente no de una forma tan descarada, al menos; su pródigo uso de la caricatura libre y multiétnica, se vería hoy inhibido por términos actuales de descalificación tales como racista, sexista y ancianista”.

Para el que no la haya leído aún, La Casa de Dios fue una novela de enorme éxito de Samuel Shem, cuyo verdadero nombre es Stephen J Bergman, psiquiatra americano de la Facultad de Harvard, y que tuvo una secuela , aún más brutal en 1997, Monte Miseria.
En esta última pasaba revista a las miseria de Freudilandia o Prozaquistán , y en ella se decía que "cuando un paciente parecía estar mejor es que está peor." En la primera Shem describía pormenorizadamente las calamidades que pasa cualquier residente durante ese periodo iniciático. Es cierto que se le iba mucho la mano, y las andanzas de El Gordo y sus compañeros de residencia acababan pareciéndose más a las de John Belushi y Dan Aykroyd en Granujas a todo ritmo, pero con mucha más actividad sexual (algo bastante alejado de la residencia que yo conocí).Pero dejaron para la posteridad algunas descripciones de la práctica médica que escandalizarán hoy en día a las mentes políticamente correctas. Por ejemplo, la acepción de colador: “interno de la sala de urgencias que admite demasiados ingresos, que no ACICALA NI LARGA pacientes a la calle. Lo contrario de Muro” ( para el Gordo, el protagonista de la novela, “Acicalar y largar es la esencia de la asistencia médica: el concepto de la puerta giratoria”). Tampoco es manca la definición de “lamedores” ( "miembros del personal médico ávidos de lamer a sus superiores para ir ascendiendo, cucurucho arriba, en la jerarquía”) o la categorización de las especialidades SCP ( Sin cuidados del paciente), enormemente apreciadas porque no es preciso cuidar a los pacientes, y entre las que se incluyen Dermatología, Radiología, Anestesia, Anatomía Patológica u Oftalmología. Sin olvidar su clásica definición de GOMER (Get out of my emergency room): “ ser humano que ha perdido –normalmente a causa de le edad- los elementos que le identificaban como tal”.
En los últimos meses ha aparecido en algunos medios británicos, un agrio debate ante la realización de comentarios chuscos y de franco humor negro ( cuando no de mal gusto), entre médicos a través de Twitter. Para unos dichas expresiones no dejan de ser formas de escapar de la presión existente en un trabajo tan sumamente extenuante como es el de atender diariamente a pacientes. Otros, como la profesora de la Universidad de Cardiff y habitual tweetera, Anne Cunningham, además de considerarlos sumamente ofensivos e improcedentes, se planteaba si este tipo de humor cínico y despectivo es tolerable, y si no puede dañar considerablemente la confianza de los pacientes en sus médicos.
Margaret McCartney, la brillante médico general escocesa, y otra de las grandes comentaristas del BMJ , daba su versión personal del asunto ( Online is not a private space). Con su habitual sentido común, comenzaba reconociendo que sí, que es cierto que nos quejamos, criticamos y maldecimos diariamente nuestro trabajo, nuestros pacientes y nuestros gestores. Y los pacientes saben que no es corrección todo lo que existe tras las puertas de las consultas o os quirófanos. La cuestión, para McCartney, es que eso nivel de conversación gruesa antes quedaba sellada en el espacio cerrado de los cuartos de guardia o las salas de quirófano. Pero ahora lo que “nocente y trivialmente comenta alguien en la red puede tener una repercusión que nunca sospechó.

Por supuesto la confidencialidad de la información sobre sus pacientes es una de las precauciones imprescindibles que uno debe guardar. Pero la imagen pública de uno mismo, de lo que dice y publica, es ya una cuestión personal. Cada uno es responsable de lo que escribe. Pero es evidente,como dice McCartney, que internet no es un espacio privado.
Otra cuestión distinta es la creación literaria. A principios de año se informaba que la editorial NewSouth Books iba a sacar una edición de Huckleberry Finn, de Mark Twain ( una de las novelas más importantes de la literatura universal) desprovista de términos que pudieran considerarse racistas. Si seguimos la tendencia nos quedaremos sin Shakespeare, Cervantes o Tolstoi. Eso sí, con algunas obras impecablemente correctas, que no dicen nada.

Otra manera de hacer las cosas

2011-11-11T16:25:00.001+01:00

Las inauguraciones de los congresos de las sociedades cientificas en este pais, se parecen cada vez mas a una rueda de prensa de Shakira para anunciar el lanzamiento de su nuevo disco, con Piqué incluido en el menú. Independientemente de la sociedad cientiíica que lo organice, y la comunidad autónoma en que se celebre, lo habitual suele ser que a la hora prevista para la inauguración el salon de actos de turno se encuentre lleno de un nutrido grupo de espectadores expectantes ante la inminente llegada del político de turno.

Este suele hacerse esperar, bastante más allá del margen de cortesía, como solían hacer las antiguas estrellas del rock'n roll ( las nuevas en cambio suelen exhibir una puntualidad britanica, no hay más que ver a Wilco). Ya se sabe que las agendas de nuestros esforzados "servidores públicos" están tan repletas de actvidades ineludibles, que es inevitable que casi siempre lleguen tarde. Aunque el retraso habitualmente altere toda la programacion del primer dia del evento de turno, sin duda es un escaso precio a pagar con tal de contar con determinadas estrellas.

A menudo la entrada en el recinto de éstas suele ir precedido o seguido de un considerable bullicio, puesto que las estrellas politicas acostumbran a ir acompañadas,no de una cuadrilla, sino mas bien de un séquito: la versión 2.0 de "la corte de los milagros" formada por subsecretarios, directores generales, jefes de gabinete, jefes de prensa, y demas familia, muchas veces enredados en negociar el protocolo de intervención, mientras los fotógrafos disparan sin descanso al artista.
Gracias a la invitacion de OSATZEN, la sociedad vasca de Medicina de Familia, y en especial a Idoia Alcorta, Eulali Mariñelarena y Rafa Rotaeche, he tenido la suerte de participar en su actual congreso, donde he comprobado, atónito, que puede haber formas distintas de hacer las cosas.
Para empezar, la inscripcion cuesta 60 euros, que se reducen a 30 para residentes y es gratis para los estudiantes, lo que permite una participacion importante de estos. Cuando tanto nos lamentamos del escaso conocimiento que tienen los estudiantes de la especialidad de medicina de familia ,no está de más hacer sano proselitismo, y dar a los futuros médicos un protagonismo que mete aire fresco a nuestras organizaciones, donde cada vez es más intenso el olor a rancio. Si ademaá participa algún miembro de Farmacriticxs ( en este caso, y de forma muy brillante Sara Calderón) es inevitable que uno vuelva a casa con ideas nuevas.

Con este tipo de planteamiento, lo que uno no encontrará es el habitual bazar de expositores de la industria farmaceútica ( con plano incorporado para identificar correctamente el financiador de nuestro proximo viaje en globo para ver la ciudad de forma panorámica, aprovechando la coyuntura), ni el usual trasiego de participantes peleando desaforadamente por un paraguas de propaganda. Tampoco hay cena de gala, en "marcos incomparables". El recinto de Osatzen tiene en cambio, la sobriedad de los lugares de celebracion de algunos "workshop" británicos, en los que se va , esencialmente a escuchar, opinar y debatir.
Y para acabar de demostrar que hay otras maneras de hacer las cosas, a la hora exacta prevista para la inauguracion, se presenta el Consejero de Sanidad y Consumo del Gobierno Vasco, Rafael Bengoa, sin acompañante ni séquito alguno, quien tras realizar una breve, concreta e interesante intervención, se queda en la sala para escuchar la primera de las intervenciones ! y tomar notas!. Algo que, según me comentan , acostumbra a hacerlo.
Se pueden hacer congresos dignos e interesantes sin vender el alma al diablo. Sin patrocinio industrial, con precios populares ( ¿quien no se gasta cada fin de semana 60 euros de su bolsillo en cenar con los amigos sin que nadie le financie el vicio?). Con politicos sanitarios que se comportan como personas normales, y no como divos del espectáculo.Y que además de hablar, escuchan.

Fuente: Irekia - Gobierno Vasco

El Lector de Popper

2011-11-06T09:31:00.001+01:00

Tiene 50 años y trabaja de profesor en la universidad. Padece de dolores lumbares desde hace años, pero en las últimas semanas se han hecho más intensos. Acude por ello a su médico de cabecera. Ésta le conoce desde hace tiempo. Sin explorarle , le tranquiliza. Ella sabe que es un académico muy atareado, todo el día ocupado entre clases y proyectos de investigación. Escribe en la historia: “funcional, dolor lumbar no específico resultado del estrés del trabajo”. Le recomienda tratar de reducir éste en la medida de lo posible. El profesor lo intenta, pero el dolor aumenta. Al cabo del mes vuelve, y su médico le prescribe analgésicos. Él sugiere hacer una radiografía, pero ella es muy escéptica respecto a su indicación; le habla de los peligros de la radiación. Al cabo de unos minutos de discusión ella, al final, accede. La placa muestra pequeñas anormalidades en las vértebras que la médico considera que pueden ser la causa del dolor…Pero éste no disminuye. El profesor no puede dormir por las noches; acaba cambiando de habitación para dejar dormir a su pareja.
El profesor es holandés, país en el que el médico de cabecera es la puerta de entrada al sistema sanitario.Pero Bélgica está cerca, y allí, en cambio, uno puede acudir directamente al especialista. El profesor coge el coche y cruza la frontera, desesperado por el dolor. El resultado de la Resonancia prescrita por el neurocirujano es claro: las imágenes muestran abundante tejido tumoral extendido por tórax y abdomen, que comprime médula. El diagnóstico final es de linfoma no hodgkin. Se inicia la quimioterapia y el autotransplante y el nuevo paciente canceroso mejora.
El profesor enseña ética y es lector habitual de Karl Popper. En su opinión el principio de “falsación” ( falsification principle) tiene una importancia esencial en la filosofía de la ciencia y en la forma en que se construye el conocimiento científico. Dicho principio consiste en formular hipótesis testables con la intención de demostrar que son falsas. En palabras de Nasim Nicholas Thaleb ( el autor del Cisne Negro, gran admirador de Popper también), se trata de formular una conjetura y empezar a buscar la observación que demostraría que ésta es errónea.
Ron Berghans es el nombre del profesor holandés, y publicó su experiencia personal en el BMJ hace unos días. Siguiendo a Popper, si piensas que todos los cisnes son blancos , solo encontrarás cisnes blancos. Lo revolucionario de la idea de Popper fue insistir en la necesidad de buscar cisnes negros, especialmente cuando lo más probable es encontrar solo cisnes blancos.
Hablábamos hace unos días del papel crucial que representan los médicos de cabecera a la hora de proteger a los pacientes del acceso inadecuado a los especialistas, protegiéndoles de la yatrogenia que esto pueden generar, en especial si el médico generalista se equivoca y deriva al paciente sin necesidad. Pero ese papel de “protección” siempre conlleva un coste: el de considerar que está sano el que en realidad está enfermo. De caer en el peligroso "sesgo de confirmación". La médico de cabecera del profesor de ética consideraba que todos los cisnes (todas las molestias y quejas de su paciente) eran blancos; nunca buscó el cisne negro que podría justificar aquel dolor.
Como señala Harry Schouten , quien da la réplica al profesor Berghans en el British, cuando vemos a un paciente con un nuevo problema, nuestra forma de pensar puede estar claramente influida por los encuentros previos con ese mismo paciente, o por casos semejantes con otros pacientes. Lo cual es muy útil casi siempre , pero hay veces que tiene sus riesgos. Quizá el mayor sea el de la pérdida de confianza de los pacientes, si consideran que sus angustias, miedos y molestias, no son tenidos en cuenta.
Aunque casi siempre los cisnes sean blancos, la forma de demostrarlo es buscar cisnes negros.

Sombras ( y luces) de las redes sociales

2011-11-03T03:30:00.000+01:00

Hace poco más de un mes la British Medical Association publicó su guía para el uso de Social Media. No es ninguna novedad (como puede comprobarse en espacio como la página del BMJ de doc2.doc) el uso creciente de redes sociales entre médicos y estudiantes de medicina británicos Las recomendaciones de la BMA son sensatas e intentan prevenir de los efectos secundarios que puede tener para un médico (o futuro médico) participar activamente en las redes sociales. Entre los puntos clave de sus recomendaciones se encuentran los siguientes:
•   Las redes sociales pueden difuminar la frontera entre las vida privada y la pública.
•   Los médicos y estudiantes de medicina deberían adoptar medidas de privacidad siempre que estén disponibles, siendo conscientes que no toda la información puede protegerse en la red.
•   Los deberes éticos y legales de protección de la confidencialidad son aplicables a cualquier medio.
•   Es inapropiado publicar comentarios personales despectivos sobre pacientes o colegas en foros públicos.
•   Cualquier profesional que publica post tiene la obligación ética de declarar sus conflictos de interés
•   Los médicos y estudiantes de medicina no deberían aceptar proposiciones de amistad en Facebook de pacientes actuales o pasados
•   Las leyes sobre difamación son aplicables a cualquier comentario publicado en la web que cuestione la capacidad personal o profesional.
•   Médicos y estudiantes deben ser conscientes de su imagen virtual y como ésta influye en su prestigio profesional.

Resaltaría especialmente dos. En primer lugar, puede parecer ingenuo exigir la declaración de conflictos de interés en un blog cuando buena parte de los médicos entrevistados en los tradicionales medios de comunicación ( radio , televisión o prensa) jamás lo hacen, incitando a menudo a los posibles pacientes a solicitar intervenciones sin justificación científica alguna. Pero no está de más reclamarlo. A fin de cuentas todo aquel que te paga puede condicionar significativamente tus opiniones.
En segundo lugar, creo que es importante ser especialmente cuidadoso con las medidas a tomar para mantener la privacidad en determinados lugares en que puede haber información muy alejada de nuestra actividad profesional.
No hay más que consultar la evolución de la disponibilidad de datos de tu perfil por defecto en Facebook ( una interesante iniciativa del consultor de IBM Matt McKeon) para comprobar que si no te ocupas de establecer cuidadosamente las condiciones de acceso, buena parte de lo que eres puede ser de dominio público, con consecuencias no siempre agradables.
Hace unos días un par de estudiantes británicos publicaban un pequeño estudio como carta al editor en el BMJ. Diseñaron un cuestionario para evaluar el uso de Facebook y las condiciones de privacidad en 42 estudiantes, 20 residentes y 20 profesionales del staff . Los estudiantes eran el colectivo con un porcentaje mayor de perfil público en Facebook, seguidos por residentes y médicos de plantilla. Sin embargo, los que menos conciencia tenían respecto al hecho de que Facebook puede comprometer la integridad profesional de un médico eran precisamente éstos últimos. Aunque no se pueden sacar excesivas conclusiones sobre un estudio con tantas limitaciones metodológicas, es interesante la conclusión de los autores: si las redes sociales son mayoritariamente usadas por gente joven ( que son quienes mejor entienden su importancia en la sociedad moderna) no tiene mucho sentido que estudiantes y residentes no tengan una participación muy activa en el establecimiento de guías de uso de este tipo de instrumentos.
La prudencia en el uso de las redes no implica en modo alguno que haya que temerlas, como muy bien señalaba en el BMJ Margaret McCartney (nuestra admirada Médico general de Glasgow). Porque gracias a ella cada vez es más fácil desenmascarar a los múltiples farsantes (políticos, periodistas o médicos de pocos escrúpulos) que hasta que llegaron monopolizaban la opinión pública.

Desaprender

2011-10-30T20:39:00.001+01:00

Nuestras vidas,lo sepamos o no, nos entusiasme la idea o abominemos de ella, son obras de arte.

Mundo consumo. Zygmunt Bauman

La necesidad de desaprender lo aprendido asciende al número 1 de los 40 Principales Tópicos en Gestión. Nos recomienda “Desaprender” el manifiesto Fresh Banking de ING, los showman de moda en el mundo del Management , y por supuesto el polifacético Punset, siempre a la última.
La idea parte de la base de que buena parte de lo que uno sabe, de lo que ha ido aprendiendo a lo largo de su vida, ya no sirve. Se ha vuelto una rémora, un pesado equipaje de archivos inútiles, que lo único que hace es ocupar espacio de memoria en nuestro ordenador vital. O lo que es aún peor, entra en conflicto con el nuevo programa que tiene pensado aplicarnos nuestra empresa, sea ésta la que sea:¿ para qué sirve eso de ljuicio personal, el análisis crítico, los antecedentes históricos previos, cuando el nuevo programa de la empresa moderna viene ya enlatado y listo para instalar en los cerebros de los empleados del futuro, adaptables y dóciles?
En su interesante Does Ethic have a chance in a World of consumers? (Mundo Consumo, Paidós,2010) Bauman escribe: "To manage" (controlar el flujo de los acontecimientos) implica manipular las probabilidades: hacer que una determinada conducta tenga más probabilidades de materializarse en la práctica que si no se interviniera, y al mismo tiempo hacer que otras formas de conducta sean menos probables. En última instancia, “to manage” ( gestionar) significa limitar la libertad de quien es “managed” ( gestionado). El Manager , para Bauman, es un “agricultor de personas” , y éstas son los objetos de trabajo de la labor gerencial o administrativa.
Entendido como nuevo arte agrícola, el Management necesita facilitar que el sujeto ( ya casi objeto) desaprenda, se desprograme de esa basura vivencial que ha ido acumulando con el paso del tiempo. Pero dada la innegable dificultad que supone este ejercicio de desprogramación ( la gente al final es muy poco obediente) a menudo es más eficiente prejubilar ( o simplemente relegar) a los que aprendieron en otra época y no son suficientemente diligentes a la hora del des-aprendizaje. En estos casos es mucho más fácil buscar en el mercado nuevos operarios, aún no programados, en los que instalar las nuevas actualizaciones a cambio de un atractivo contrato precario.
La vida de consumo ( el Mundo Consumo de Bauman), es una vida de aprendizaje rápido ,y olvido aun más rápido: “Olvidar es tan importante como aprender, si no más”. Especialmente cuando de lo que se trata, según sus palabras, es de vivir en el presente e inhabilitar el pasado, en un mundo en el que “prima la velocidad y la eficacia, por encima de la paciencia y perseverancia”
Desaprender funciona bien como slogan. Pero lo utópico de su objetivo descubre lo que esconde. Aprender es una tarea laboriosa, en la que no caben atajos; en que cada nueva cosa aprendida se deposita sobre una gruesa capa de sedimentos previos (recuerdos, experiencias, lecturas, errores, ...) con los que acaba mezclándose y fermentando. En ese proceso a veces es preciso volver al principio y reescribirlo todo, porque estaba equivocado. Pero hasta en ese caso las ideas que un día creímos ciertas, las decisiones que tomamos y se demostraron erróneas, supusieron un precioso proceso de aprendizaje en sí mismo.
Desaprender ¿el qué? Como explica en su famosa intervención en Stanford ( uno de los vídeos más elogiados por los mismos gurús del Management que recomiendan Desaprender) si Steve Jobs hubiera “desaprendido” algo tan aparentemente inútil como sus cursos de caligrafía en los años de universidad, no hubiera desarrollado el rico arsenal tipográfico que tuvo Apple primero y Microsoft después. No hubiera sido capaz de conectar los puntos, la base de un aprendizaje que se pierde completamente al desaprender.

(Viñeta de El Roto en El País)

Proteger a los pacientes de los especialistas: ¿próximo reto en Seguridad?

2011-10-26T14:35:00.000+02:00

Hace veinte años J. André Knottnerus, profesor del Departamento de Medicina General de la Universidad de Maastricht ,publicó un original articulo en Family Practice sobre la diferencia en el proceso de toma de decisiones entre un médico general y un especialista. Knottnerus probablemente sea una de las personas que más sepa sobre evaluación de pruebas diagnósticas. Pero lo interesante de aquel trabajo, ya clásico, es que la prueba diagnostica que analizaba no era una analítica ni una prueba radiológica, sino el papel del médico general en el proceso diagnostico .
Ante una probabilidad pre-prueba de una hipotética enfermedad de un 10%, la prueba de despistaje llamada “ medico de cabecera” actuaba con una sensibilidad y especificidad muy aceptable ( cercana al 90). Su valor predictivo positivo, tras valorar al paciente, ascendía al 50%. No hay prueba perfecta y aquel buen resultado tenía su coste: se privaba a algunos pacientes de ser atendidos por el especialista, cuando su intervención era necesaria (10 de 100). A cambio de ello, la mayor parte de los pacientes ( 810 de 900) se libraban de la yatrogenia que implicaría ser atendidos por el especialista sin necesidad ( más pruebas, más tratamientos).
Knottnerus demostró que si un Sistema Sanitario intenta conseguir a toda costa que sean atendidos por los especialistas todos los pacientes que lo precisan o consideran que lo precisan ( cuyo extremo serian los sistemas de libre acceso al especialista, en que se maximiza el sacrosanto principio de la capacidad de elección), pagaría un alto coste por ello. Simplemente el aumentar el número de pacientes que necesitan atención especializada de 90 a 95 de 100, supondría aumentar radicalmente ( de 90 a 495 de 900) los pacientes que serían atendidos por el especialista sin necesitarlo. Y puestos en sus manos, la posibilidad de yatrogenia es mucho mayor. No porque los especialistas sean peores médicos, sino porque ese es “su carácter” (como en el famoso chiste del escorpión): habitualmente se enfrentan a casos más graves y definidos que a los que se enfrenta el médico de cabecera y por ello su tendencia natural es a pedir pruebas ( ninguna inocua) ,y a realizar intervenciones ( en ocasiones sumamente agresivas). Pero mientras los principales recursos tecnológicos del médico de cabecera suelen ser “blandos”, especialmente el conocimiento de sus pacientes a lo largo del tiempo ( la “longitudinalidad” que definió Starfield), los especialistas emplean habitualmente tecnología “dura” ( TACs, RMN, angiografías…)

Starfield, Shi, Grover y Macinko ya demostraron que mientras el aumento de médicos de Atención primaria reduce la mortalidad global de una población, no ocurre lo mismo si se aumenta el número o la proporción de los especialistas ( en su trabajo,cuanto mayores eran los ratios de especialistas por población, mayores eran las tasas de mortalidad global, aunque en este caso la relación desaparecía al ajustar por variables sociodemográficas). Múltiples eran las razones que podían explicarlo: por ejemplo los especialistas manejaban mejor los problemas en su área de competencia ,pero mucho peor que los generalistas ante otro tipo de problemas (donde tenían mucha mayor mortalidad). También puede influir el hecho de que aumentar el número de especialistas en un servicio, o bien disminuye el volumen de procedimientos o intervenciones a realizar por cada especialista, o bien aumenta el número de las que son innecesarias. Por todo ello, como comentaba Rafa Bravo en su blog hace unos días, es preciso defender a los pacientes de la atención especializada.
Recibo la información de una sociedad de atención primaria informando de una reunión sobre Bacteriemia Zero organizada por el Ministerio de Sanidad. En Atención Primaria seguimos replicando en materia de Seguridad intervenciones de origen e importancia hospitalaria: lavado de manos, check list quirúrgicos, todo ellos mucho menos relevante en Primaria que en el hospital. Dado el escaso peso de la Atención primaria en la última Conferencia Internacional sobre Seguridad quizá podría proponerse tratar en algún momento la necesidad de proteger a los pacientes de la intervención especializada innecesaria. No es un reto menor.

Si son iguales ,que parezcan iguales

2011-10-25T22:14:00.000+02:00

La Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFyC), la Federación de Asociaciones de Enfermería Comunitaria y Atención Primaria (FAECAP) y la Sociedad Española de Calidad Asistencial (SECA) ante la publicación del Real Decreto-ley 9/2011, que en su capítulo 1 establece la prescripción de medicamentos por principio activo, queremos declarar lo siguiente:

1. Asumimos los contenidos del Real Decreto-ley 9/2011.

2. Dentro del Real Decreto-ley se incluye la prescripción por principio activo, que puede significar un importante aumento del riesgo para los pacientes y en particular para los más frágiles, aquellos que padecen varias enfermedades.
En estos pacientes, que son tratados con un arsenal más o menos numeroso de medicamentos, los errores en la medicación son frecuentes. No es inhabitual, por ejemplo, que un paciente duplique e incluso triplique la dosis de un mismo medicamento, que se le ha prescrito con diferentes nombres comerciales por diferentes profesionales, por lo que el paciente cree que está tomando diferentes medicamentos cuando en realidad está tomando varias dosis del mismo, con el grave riesgo que eso significa.
Para evitar ese error los profesionales sanitarios y los pacientes deben trabajar en establecer un listado escrito de medicación, con el nombre del medicamento, la dosificación, a qué patología corresponde, etc. Estos listados cada vez están más extendidos, ya que con ellos se evitan en buena parte los errores comentados. Sin embargo la prescripción por principio activo puede hacer inútil este esfuerzo, si no se toman medidas al respecto.
Hasta ahora se podía prescribir un genérico o un medicamento con marca, con nombre propio. Si se prescribía un medicamento genérico en la farmacia se dispensaba una caja en cuya etiqueta aparecía destacado el nombre del genérico, habitualmente junto con el nombre del laboratorio fabricante. El paciente podía comprobar fácilmente que estaba tomando omeprazol, por ejemplo. Si se prescribía un medicamento con marca se dispensaba una caja en cuya etiqueta aparecía destacada la marca. En ambos casos el paciente podía comprobar en su listado de medicamentos si estaba tomando lo que se le había indicado.
A partir de la entrada en vigor de la ley se prescribirá por el principio activo, y en los listados de medicación de los pacientes aparecerán los principios activos que debe tomar. Pero, y ahí está el problema, cuando acuda a la farmacia se le entregará una caja en cuya etiqueta podrá aparecer el nombre del principio activo, si dispone de genérico, o cualquiera de las marcas que corresponden a ese principio activo y estén dentro del rango de precios más bajo.
Un ejemplo para aclararlo. Omeprazol es un medicamento muy utilizado, del cual existen más de 40 presentaciones genéricas y más de 20 presentaciones con marca, todas ellas en el mismo rango de precios. Cuando se prescriba un omeprazol el paciente puede recibir más de 60 envases diferentes. Ciertamente en 40 de ellos pondrá el nombre “omeprazol”, pero en los demás pondrá nombres diferentes. En resumen, cuando se dispense este medicamento el paciente recibirá uno de los más de 20 envases con nombres diferentes. El ejemplo del omeprazol quizá sea el de mayor número de presentaciones, pero para inducir a error con que hay dos diferentes ya es suficiente.
Ese es el problema, en la etiqueta del envase, el nombre del medicamento no tiene porque coincidir con el principio activo. De hecho, si un principio activo no tiene genérico, solo tiene marcas, nunca el nombre que aparece en el envase será el del principio activo.
El riesgo que esto implica es muy alto. Los fallecimientos por errores de medicación son frecuentes, y con los etiquetados actuales es previsible que aumenten.
Todos, la administración pública, la industria farmacéutica, médicos, enfermeros, farmacéuticos y pacientes debemos implicarnos en identificar de forma inequívoca los medicamentos. Nuestra salud está en juego.

SI SON IGUALES, QUE PAREZCAN IGUALES
Sin duda es la Administración, y en este caso el Ministerio de Sanidad, quien puede resolver en buena medida el problema sin grandes cambios. Nuestra propuesta es tan simple como que una de las dos caras principales de los envases (hablamos siempre del envase externo, de la caja) contenga exclusivamente la siguiente información:
- Nombre del principio activo, por ejemplo “OMEPRAZOL”
- Dosis, por ejemplo 20 mg
- Número de dosis y forma farmacéutica, por ejemplo 28 comprimidos
Y simplemente con eso las más de 60 cajas diferentes que ahora existen de omeprazol 20 mg, 28 comprimidos, aprobadas para su dispensación según el listado de precios de referencia, tendrán todas una cara común con sus señas de identidad (principio activo, dosis, número de dosis y forma farmacéutica), de manera inequívoca, lo que facilitará la identificación de duplicidades, omisiones, etc.
La normativa española, basada en la europea en cuanto a etiquetado, es perfectamente compatible, ya que lo único que se hace es redistribuir la información que ya ve en el envase. La norma (RD 1345/2007) no establece preponderancia de una información frente a otra, por lo que la adecuación a nuestra propuesta es sencilla y posible, y además necesaria. Y el laboratorio dispone del resto del envase para individualizarse.
A este concepto, las cajas que contengan un mismo principio activo han de mostrar una apariencia común, le denominamos ISOAPARIENCIA, que preferimos al de bioapariencia que se maneja habitualmente.

Para concluir: la prescripción por principio activo puede ser conveniente, pero debe modificarse de manera urgente el etiquetado, introduciendo la isoapariencia. Al fin y al cabo, SI SON IGUALES, QUE PAREZCAN IGUALES.

Emoción y ciencia

2011-10-21T17:48:00.000+02:00

(Publicado ayer en Diario Médico)

Are you passionate? Are you livin' like you talk?
Are you dreamin' now, that you're goin' to the top?
Are you negative, in a world that never stops?,
Are you passionate? Neil Young. 2002.

Neil Young es quizá el mejor representante de la edad de oro de la música californiana, buena parte de la cual se grabó en un sello discográfico llamado Asylum, propiedad de David Geffen, cuya pasión por la música le convirtió en millonario, y más tarde en filántropo. Entre sus obras se encuentra la David Geffen School of Medicine, adscrita a UCLA, de la que es profesor Robert H Brook, también profesor de RAND
Brook es comentarista habitual de JAMA. Especialmente de una sección preciosa de esta revista llamada A Piece of my mind. Uno de los escasos oasis, junto al On Being a doctor de los Annals of Internal Medicine, en los que es posible encontrar otra mirada de la ciencia médica, la relacionada con la experiencia personal de ver y atender pacientes.
Hace unos meses Brook publicó un interesante comentario en JAMA, de elocuente título (“A Physician = Emotion + Passion + Science”). En su opinión, las revistas médicas están monopolizadas por artículos tan sólidos como insulsos, donde lo importante es “dejar hablar a los datos”, extirpando cualquier atisbo de pasión, de emoción, de humanidad. En palabras suyas, "la ciencia rara vez canta".
Brook recuerda que las grandes revistas no eran así cuando comenzaron. En aquel entonces cada paciente era un individuo especial, que requería un tipo específico de cuidados. Conforme fueron avanzando la ciencia y la tecnología sanitaria, la relación con los pacientes se volvió más estandarizada: no parecía necesitarse ningún “artista” que interpretara la información, ya lo hacía la máquina. Esta tendencia creciente a la protocolización se extendió también a la ciencia, convertida en algo sometido a normas y estándares cada vez más rígidos.
En un mundo en que cada vez más médicos utilizan Twitter o Facebook, para compartir desde ideas a fotografías, el lenguaje científico clásico puede parecer tan anacrónico como el inglés medieval, en opinión de Brook. La solidez metodológica de un artículo no tiene por qué ser incompatible con la expresión de las emociones de los médicos respecto a los resultados obtenidos, o las consecuencias que éstos implican.
Por desgracia, reflexiones de este tipo son inexistentes, en cambio, en las escasas revistas españolas. Y tal vez no estaría mal conocer los pensamientos o sentimientos de los médicos españoles sobre cualquier tema de análisis en un formato científico, como lleva años haciendo el BMJ. Por ejemplo, ¿por qué es imposible tener en España una revista que incluya un número anual dedicado a la investigación de “tonterías” (como las reflexiones del médico de cabecera de Papá Noel), como hace el British en su último número del año?
Como señala Brook la medicina necesita estar basada en la ciencia, pero los médicos necesitan también expresar emociones. En definitiva, recuperar la pasión por lo que hacen y poder escribir sobre ello.

Para los cribados nunca hay crisis

2011-10-19T23:33:00.001+02:00

All health care interventions can cause harms.
Most also have benefits.
And their justifications relies on the balance
between these harms and benefits”
KJ Jorgensen, JD Keen, PC Goetzsche. Radiology. 2011;260:621-7

Tal vez aprovechando la celebración del día Mundial contra el Cáncer de Mama, el Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco anuncia la extensión del cribado de cáncer de mama a las mujeres con edades comprendidas entre 40 y 49 años. En la propia nota (bastante confusa) se reconoce que “diferentes estudios sostienen que la evidencia científica disponible sobre los efectos del cribado del cáncer de mama en mujeres de menos de 50 años no es concluyente”, y “que es discutible que los beneficios del cribado generalizado superen a los inconvenientes que conlleva”.Pese a ello, dicho Departamento ha iniciado el envío de 170.000 cartas destinadas a todas las mujeres de Euskadi de dicha franja de edad, en la que se les informa de la realización de una posterior llamada telefónica para estimar el riesgo.
La nota utiliza el habitual lenguaje del “altruismo coercitivo” del que hablaba Petr Skrabanek en su indispensable “ The Death of Human Medicine”: “la medida va a permitir localizar a todas las mujeres de entre 40 y 49 años en situación de riesgo de desarrollar un cáncer de mama para ofrecerles todos los recursos disponibles en Osakidetza para descartar, diagnosticar y, en su caso, tratar lo antes posible esta enfermedad”.
En otro libro capital de este mismo año (Overdiagnosed, making people sick in the pursuit of health de Welch, Schwartz y Woloshin), se insiste en la importancia de diferenciar la mamografía diagnóstica ( la que se utiliza en una mujer en la que se detecta un bulto en su mama) ,de la de cribado ( la que se realiza en una mujer en la que no hay razón para sospechar que algo va mal). Los beneficios de ésta son motivo de continua controversia, “el debate de nunca acabar” en palabras de Welch. Hace apenas un mes Jorgensen, Keen y Goetzsche,del Nordic Cochrane Centre, escribían en Radiology : “los beneficios del cribado son dudosos, el sobrediagnóstico es sustancial y cierto, y las pruebas de cribado aumentan el número de mastectomías realizadas”, aspecto éste último que había publicado muy recientemente el propio grupo de Goezsche en el BMJ ( trabajo del que se hacía eco Sano y Salvo)
Seguir un cribado no es una decisión tan fácil como nos quieren hacer creer a menudo nuestras paternalistas administraciones sanitarias. Como señalaba el grupo de Goetzsche “ la decisión respecto al cribado del cáncer de mama es un juicio de valor, sin una respuesta correcta en términos científicos,en cuyo debate el balance entre sobre diagnóstico y prolongación de la vida es crucial”.
Es más que discutible, como señala en su trabajo en Radiology, que la disminución de la mortalidad por cáncer de mama sea debida a los programas de cribado y no a la efectividad de los tratamientos empleados. Y no está demostrada la efectividad del cribado en mujeres menores de 50 años: en el libro de Welch, Schwartz y Woloshin se indica que de mil mujeres de 45 años sometidas a cribado durante 10 años, 0.7 se beneficiarían ( entendiendo por tal evitar una muerte por cáncer) y 995.3 no.El hipotético beneficio decrecería además al disminuir la edad. Y todo ello sin contar las consecuencias del sobre-diagnostico que generan.
Cuando Iona Heath, la brillante presidenta del Royal College of General Practitioner recibió una de esas cartas de reclutamiento para el cribado, publicó en artículo en el BMJ con el ilustrativo tíítulo de "It’s not wrong to say no”. Heath resumía los datos de la última Revisión Cochrane de esta manera: la evidencia sugiere que por cada 2000 mujeres invitadas a seguir un programa de cribado a 10 años se evitará una muerte por cáncer de mama, pero 10 mujeres sanas serán sobre-diagnosticadas. 6 de ellas sufrirán tumerectomías , 4 mastectomías innecesarias y 200 de ellas daños psicológicos relacionados con la ansiedad del falso diagnóstico. La preocupación de Heath era que la información sobre la que ella tomó su decisión no está disponible para la mayor parte de las pacientes. En la nota del departamento de Salud vasco, las mujeres vascas siguen sin disponer de información relativa al sobre-diagnóstico, a los falsos positivos o las posibles mastectomías innecesarias.
Los mismos políticos que hablan de establecer la cartera de prestaciones sobre principios de coste-efectividad, introducen intervenciones de coste no cuantificado ( pero no menor) y efectividad más que discutible. Así es difícil hacer creíble, la supuesta necesidad de recortar prestaciones sanitarias y salarios de profesionales.

Las lecciones ( no aprendidas) de la profesora Starfield

2011-10-17T15:28:00.000+02:00

Mañana, 18 de octubre, a las 4 de la tarde ( hora de Baltimore) se celebrará en Bloomberg School of Public Health de la Universidad Johns Hopkins, el acto de homenaje a Barbara Starfield.
Como señala la invitación al acto “ su pasión, inteligencia y sentido de misión han generado un asombroso legado, que tendrá efectos duraderos en la salud de las comunidades a lo largo del mundo y también sobre la nuestra”.
Muchos fueron las aportaciones al conocimiento científico de la profesora Starfield. Pero en este momento yo destacaría dos: en primer lugar, demostrar que los sistemas sanitarios basados en una atención primaria fuerte obtienen mejores resultados en salud con un menor uso de recursos d, en un artículo ya clásico publicado en Lancet en 1994 ( y posteriormente actualizado en posteriores trabajos). De forma complementaria a lo anterior , evaluó también las pruebas existentes respecto a los efectos de la oferta de especialistas en la salud de la población ( The effects of specialist supply on populations’ health: assessing the evidence), en un trabajo clásico firmado con sus colaboradores Macinko y Shi en Health Affairs en 2.005. En él concluía “ dada la fuerza de la evidencia de que tener más especialistas o mayores ratios de especialistas por población no aporta ninguna ventaja respecto a las necesidades de la población, pudiendo además tener efectos adversos cuando la atención especializada es innecesaria, aumentar la oferta de especialistas no es justificable”.
Aunque en España cada vez que se habla de Atención Primaria se utiliza habitualmente su nombre, a menudo se hace en vano: sus posiciones respecto a la atención primaria, la prevención o los modelos de organización supuestamente innovadores, estaban a menudo en las antípodas de las que aplican la mayor parte de las autoridades sanitarias de este país.
Un buen ejemplo es observar la tendencia mantenida en cuanto a distribución de financiación sanitaria entre atención primaria y atención especializada en España en las últimas décadas, descrita magníficamente una vez más por Juan Simó, que lleva toda la década haciendo lo que debería haber hecho hace tiempo alguna de las múltiples entidades públicas que dicen evaluar tecnologías: investigar sobre la distribución de fondos entre los diferentes sectores de la sanidad pública. Lo publicó en el Médico hace unas semanas, y aporta información interesante: por ejemplo, que el periodo 1995-2006 fue especialmente desfavorable en cuanto a financiación para la AP, que la variabilidad en cuanto a la financiación es sustancialmente mayor en AP que respecto a hospitales, o que las comunidades autónomas más ricas gastan menos per capita en recetas y en atención primaria ,y más en atención hospitalaria ( deben considerarlo un signo de riqueza).
Sus conclusiones son relevantes: en primer lugar, demuestra que es posible revertir la inercia a invertir más en hospitales y cada vez menos en Primaria. En esta primer década lo hizo Andalucía y también Cantabria, mientras Canarias y Baleares la disminuían aún más. En segundo lugar que hay comunidades en las que la AP está mejor financiada, incluso comparado con el sector hospitalario ( las dos Castillas, Cataluña, Extremadura y Navarra). Y por último que hay otras comunidades que no solo mantienen a la AP Infra-financiada ( Valencia) sino que incluso discriminan negativamente a la AP en su territorio respecto al sector hospitalario ( Galicia, Asturias, Madrid, y Murcia).
La Conferencia Nacional de Atención primaria (convocada por un gobierno prácticamente en funciones, y retrasada sin justificación durante más de un año), a la que acuden sumisamente organizaciones profesionales y sindicales, en un ejericico de gran imaginación aspira una vez más a que la financiación de la Atención primaria alcance el 25% “ en el medio plazo” ( sic).
Otra demostración más de lo poco que importa la atención primaria a las élites políticas españolas, dedicados con afán a construir hospitales, dotar de equipos de élite quirúrgica en cada hospital ( a menudo sin casuística suficiente como para demostrar su pericia) o vender grandes descubrimientos pioneros en cada telediario. Aunque no haya evidencia alguna de que eso mejore la salud de la población española.

Mecánica y razonamiento

2011-10-14T19:43:00.000+02:00

A Medicina Interna le ocurre lo que a todos los saberes generalistas: la perjudica la complejidad de su tarea, en una época en que lo que se valora por encima de todo es la simplicidad. Es fácil contar en el telediario que a un paciente le han insertado la mano que le arrancó un tractor. Pero muy difícil explicar la importancia de averiguar que esa mujer pesada y triste, a la que su familia considera un incordio, debe su tristeza a un hipotiroidismo. Tuve la suerte de aprender a ser médico con un internista, Santiago Aréchaga, de esos internistas excepcionales para los que cada paciente era alguien único, que tiene una forma única de estar enfermo. Un enfoque radicalmente opuesto al predominante, que emplea la máquina como metáfora de lo que debe ser la práctica de la medicina, y que aspira a convertir la atención a los pacientes en una cadena de montaje, en la que ir ensamblando procedimientos estandarizados sobre pacientes que siempre parecen iguales: el diabético, el hipertenso, el ansioso…
Pero si hablamos de la práctica clínica, no todo la mecánica automovilística es desdeñable. En la radio pública americana,Nacional Public Radio ( actualmente a punto de desaparecer porque en estos tiempos de crisis, gastar algo de dinero en una emisora pública se considera un despilfarro) existe desde hace años un programa de gran éxito ( Car Talk) en el que dos hermanos, mecánicos, Tom y Ray Magliozzi identifican ,y a menudo resuelven, las averías de los coches de los oyentes. Pero además,explican como llevan a cabo su razonamiento para resolver el problema.
La utilidad del modelo de Car Talk para la enseñanza de la medicina es puesto de manifiesto por Gurpreet Dhaliwal, un médico de la Universidad de California, que escribía hace unas semanas en JAMA ( The mechanic of reasoning). De la misma manera que los hermanos Magliozzi tienen que enfrentarse a preguntas pintorescas de muy difícil abordaje ( “mi coche hace un ruido cuando bajo la cuesta parecido al que haría un par de piedras metidas en la Termomix a velocidad 8”) el médico debe comenzar a tirar del hilo ( a la manera de Sherlock Holmes en el Signo de los Cuatro), a partir de molestias aún más peregrinas:“ cada vez que me concentro, sufro un ansia”.
Pero ya sea que intentemos identificar una avería, resolver un asesinato o llegar a un diagnóstico, hay ciertas rutinas comunes que siempre son necesarias:
Primero, establecer una relación: ¿Qué le ocurre?, ¿desde cuando? ¿ a qué lo atribuye? ¿ en que trabaja? ¿Dónde y con quien vive?
Segundo, generar hipótesis primero, y seleccionarlas después, en función de las contestaciones a nuestras preguntas
Tercero, representar el problema, construyendo un puente entre las palabras del paciente y el conocimiento propio
Cuarto, elegir la estrategia más adecuada para resolver el problema, que en ocasiones será más reflexiva ( el sistema 2 del que hablaba Stanovich) o más intuitiva ( el sistema 1).
Quinto, priorizar entre los diagnósticos diferenciales aquellos que sean más probables, más ominosos o más urgentes.
Séxto, no olvidar la necesaria aplicación de "la ética de la ignorancia" de la que habla Gervas, diciendo simple y humildemente: “ No se”. En ese sentido es muestra de sabiduría, y no de ignorancia, valorar la oportunidad de pedir una segunda opinión , evitando los cierres prematuros de diagnóstico, que tanto mejoran nuestra autoestima y tanto perjudican a los pacientes.
Y por último, conseguir un feedback continuo y permanente de lo que hacemos.
Para Dhaliwal los estudiantes aprenden a razonar escuchando como razonan otros. Yo desde luego aprendí a utilizar una determinada sistemática de pesquisa observando como razonaba mi tutor. Además de observar el contenido del proceso de razonamiento clínico necesitamos conocer el propio proceso.De la misma forma que un buen médico debe aprender a hacer bien una punción lumbar o mejorar sus habilidades de comunicación con los pacientes, también necesita aprender el procedimiento cognitivo necesario para resolver problemas clínicos.

Quizá grabar podcast de cómo razonan los clínicos sería una buena manera de enseñarlo.

De ensayos bíblicos y ojos de carpintera

2011-10-12T12:58:00.003+02:00

“ In science we don’t care how many letters you have after your name
In science we want to know what your reasons are for believing something
How do you know that something is good for us or bad for us”
Ben Goldacre.

Para el que aún no lo conozca, Ben Goldacre es un médico psiquiatra británico, formado en Oxford, especialmente empeñado en desenmascarar todo tipo de farsantes escondidos en el terreno de la ciencia y sus aledaños, ( inventos milagrosos, descubrimientos espeluznantes, demostraciones de que el café salva y provoca cáncer a la vez…) que inundan cada día las páginas de nuestros periódicos y los programas de radio y televisión, siguiendo aquella senda que estableciera el ínclito Sánchez Ocaña. Goldacre es muy conocido en el Reino Unido, donde su columna semanal los sábados en el Guardian ( Bad Science) es especialmente seguida, al igual que sus dos blogs ( Bad Science y Secondary Blog). Para el que quiera leer algo más de él, ya está disponible en español la traducción de su Bad Science ( aquí disponible como “Mala ciencia: no te dejes engañar por curanderos, charlatanes y otros farsantes").
Según cuenta en una reciente conferencia en TED ( el se considera a sí mismo una especie de “evangelista idiota”), el primer ensayo clínico no se publicó en el Lancet, sino en la Biblia, para ser más precisos en el libro de Daniel.
“ Dijo entonces Daniel al cortesano, a quien el jefe de los eunucos había puesto para velar sobre Daniel, Ananías, Misael y Azarías. Prueba, te ruego, a tus siervos por diez días y que nos den a comer legumbres y agua a beber; y compara luego nuestros rostros con los de los mozos que comen los manjares del rey, y haz después con tus siervos según veas, Concedióles lo que le pedían y los probó por diez, al cabo de los cuales tenían mejor aspecto y estaban más metidos en carne que los mozos que comían los manjares del rey. El cortesano se llevaba los manjares y su vino y les daba legumbres”.
Lo cual fue la primera demostración de las bondades de la dieta mediterránea, y que ya entonces la comida basura hacía estragos entre los más favorecidos (sería interesante comprobar si ya había montado McDonalds sus chiringuitos en el medio Oriente).
Claro que siempre nos quedará la duda de si el autor del libro de Daniel ( de momento anónimo) solo publicó este trabajo relativo a la bondad de las legumbres porque los resultados le salieron positivos.
Porque éste es para Goldacre, el mayor problema ético al que se enfrenta la medicina hoy en día , el escamoteo de los estudios con resultados negativos. En su opinión, es cuatro veces más probable que tengan resultados positivos los ensayos financiados por la industria farmacéutica que los financiados por entidades independientes, aunque la calidad de los ensayos de aquellos suele ser sensiblemente mejor. Es decir se hurta a médicos y pacientes aquellos resultados que no conviene, que van en contra de la opinión que se pretende demostrar. Y sin conocer todos los resultados ,no es posible responder a la pregunta de si una determinada intervención, tecnología o medicamento es efectiva o no. Por supuesto existen instrumentos que nos permiten sospechar de la existencia de este tipo de sesgos: Goldacre comenta en su video la utilidad que pueden tener determinados artilugios estadísticos como el famoso Funnel Plot ( hace nada menos que 11 años Rafa Bravo ya hablaba de él en Bandolera, instrumento introducido por Light y Pillemer en 1984), pero no sirven por desgracia en todas las circunstancias.
Pero también hay historias para explicar en que consiste este trascendental sesgo, esa tendencia tan generalizada a ver solo lo que queremos ver. Pocas mejores que la fábula sobre los Ojos de Carpintera que publica Rafa Bravo en AMF. No se la pierdan.

El gen optimista

2011-10-09T19:16:00.002+02:00

Richard Dawkins, el provocador profesor de Zoología de Oxford, y bestia negra de los creacionistas por sus denodados esfuerzos por cuestionar las creencias religiosas desde un punto de vista científico ( léase The Delussion of God ), relativizó mucho nuestra relevancia como especie, al formular su teoría del gen egoísta ( (The selfish gene), según la cual en el fondo no somos más que “ máquinas de supervivencia, autómatas programados a ciegas con el fin de perpetuar la existencia de los egoístas genes que albergamos en nuestras células”. En definitiva, aunque nos creamos llamados a grandes y altruistas empresas, parece que en el fondo no somos más que inocentes autómatas en manos de nuestros despiadados genes.
Para aliviar tanto desasosiego han llegado un grupo de investigadores de UCLA, en que “parecen” haber descubierto el llamado gen del optimismo, jaleado por los entusiastas del pensamiento positivo. Buena noticia para la industria del optimismo y sus gurús, una de las más prósperas en esta época tenebrosa.
Sin embargo, cuando se rasca un poco en el contenido del trabajo de Shimon Saphire-Bernstein y compañía en la prestigiosa PNAS, parece que aún queda algo de trecho para noticia tan ¿esperanzadora?. Lo que defienden en su trabajo es haber descubierto una relación entre el receptor de oxitocina (OXTR) SNP rs53576 y los recursos psicológicos (optimismo, autoconfianza y autoestima), de forma que a los que el destino condenó a tener el alelo “A”, tendrán menores niveles de dichos recursos ( ya sean A/A o A/G) que los homocigotos G/G. Malas noticias para lo asiáticos, que parecen dotados con mayor frecuencia que los occidentales del temible alelo A.
Los autores definen el optimismo como “la extensión con que la gente tiene expectativas favorables con respecto al futuro”. Si nos atenemos a la misma, el pesimismo endógeno que se tiene en España respecto a la situación general del país, y especialmente la económica, quizá se deba solamente al maldito alelo A, que posiblemente esté muy extendido entre nuestro material genético ( tal vez una prueba indirecta de que nuestro origen es asiático).
El grupo de Saphire-Bernstein establece el nivel de estas tres cualidades (optimismo, confianza en uno mismo, autoestima) mediante el uso de otras tantas escalas ( Life- Orientation Test para el primero, la escala Pearlin Mastery para la segunda y la escala de autoestima de Rosenberg para la tercera). Según los autores las tres cualidades están estrechamente relacionadas con la salud ( especialmente la mental), hipótesis que sigue estando cuestionada. Los propios autores reconocen las evidentes limitaciones de su estudio: su diseño descarta una conclusión definitiva respecto a la asociación causal entre el polimorfismo del OXTR, los recursos psicológicos y la depresión.
Como señalaba Barbara Ehrenreich en su imprescindible Brighted Sided ( (how positive thinking is undermining America) , del que ya hablamos aquí, la carga de la prueba vuelve a estar del lado del que sufre las circunstancias adversas en su vida, que o bien nació con deficiencias genéticas o bien no se esfuerza lo suficiente en su optimismo.
Poco importancia tiene saber que en el periodo entre 1981 y 2003 30 millones de trabajadores americanos a tiempo completo pedieron sus trabajos por regulaciones empresariales diversas, según contaba Louis Uchitelle en The Disposable American ( la América de usar y tirar). O comprobar que la brecha entre los más poderosos y los más débiles aumenta cada día: si el ratio de retribución entre un consejero delegado y un trabajador aumentó del 24:1 en 1965, al 300:1 en 2000 (como señalaba Robert Frank en su Richistan) ¿ cuanto habrá aumentado en esta última década, en la que los miembros de los consejos de administración se asignan indemnizaciones millonarias a pesar de dejar a sus empresas en la ruina?
Cuando es tan evidente, como hoy en día, la importancia de las circunstancias ambientales en el optimismo de la gente, en su autoestima, o en su propia confianza en superar las adversidades, las permanentes llamadas a la necesidad de mejorar el optimismo (cuando no su dotación genética) no deja de resultar insultante. En estas circunstancias , como decía el personaje de Milan Kundera en The Joke no queda menos que pensar que el “optimismo es el opio del pueblo”.

(Viñeta de El Roto en El País de hoy)

Conflictos de interés, asunto de plebeyos

2011-10-04T23:35:00.000+02:00

“ ‘t is the curse of service. Preferment goes byletter and affection, and not for old graduation, where each second stood heirto the first”.

Othello. ActI , scene I.W. Shakespeare

Dennis Thompson en una trabajo, ya clásico, en el New Englanddefinía el conflicto de interés como el conjunto de condiciones en el undeterminado juicio profesional relativo a un determinado interés primario ( porejemplo, la validez de una investigación o el bienestar de un paciente) se veinfluido de forma evidente por un segundo interés ( por ejemplo, un beneficioeconómico). Como señalaba Richard Smith en su vieja etapa de director del BMJ,es una condición, no una conducta, y no hay nada malo en tener conflicto deintereses. Más bien es algo común.El problema es cuando no se hace explícito.

Por sobradamente conocidos apenas llaman la atención losevidentes conflictos de interés de la profesión médica, en ocasiones conbeneficios secundarios evidentes en algunas de sus actuaciones clínicas (aunque no siempre se reconozcan). Tampoco están exentos de tener conflictos deinterés aquellos profesionales aparentemente “asépticos”, que trabajamos parainstituciones oficiales: trabajar para un determinado ministerio, consejería,instituto o escuela puede suponer también un evidente conflicto de interés , enel sentido que comentaba Thompson: un determinado juicio profesional ( mi opiniónrespecto a un determinado asunto, por ejemplo) puede estar influido de formadeterminante por un segundo interés ( que mayor interés que el de promocionaren una empresa, ser bien valorado por los jefes o incluso el de mantener elpuesto de trabajo al coste que sea).

Todos los que tenemos la oportunidad de emitir un juicio,una opinión, que pueda ser escuchada por otros, puede tener,en un determinadomomento ,conflictos de interés.

Sobre todo esto pensaba yo al hilo de la celebración de una interesante mesa redonda sobre la necesidad de reducir la mortalidad materna ,celebrada en el seno de la 51º Consejo Directivo de la OrganizaciónPanamericana de la Salud, y que contó con la participación , entre otrasdestacadas personalidades como Michelle Bachelet ( ex presidenta de Chile),de Su Alteza Real ( S.A.R.) la InfantaCristina de Borbón.

Aunque no deja de sorprenderme que participe en calidad deexperto en un tema tan sumamente complejo como éste alguien como Cristina deBorbón, cuyas publicaciones en la materia parecen ser escasas, lo es aún másque su participación en el citado evento lo realizara como Directora del Áreade Internacional de la Fundación la Caixa que, hasta donde yo modestamente se,es una entidad bancaria.

En su intervención Cristina de Borbón insistió en lanecesidad de “incorporar al sector privado y a la sociedad civil para afrontareste tema”.

En este sentido, cabe reconocer que sigue la líneaestablecida por su augusto padre, siempre dispuesto a hacer publicidadencubierta o explícita de las bondades del esctor privado en la prestación deservicios sanitarios cada vez que tiene que someterse a alguna de sus periódicas revisiones y chequeos de nulo fundamento científico. Buen ejemplo siempre parael ciudadano corriente, que difícilmente puede ser convencido de la calidad delsistema sanitario público español, cuando las autoridades políticas solo loutilizan para inaugurarlos.

¿Hubiera participado Cristina de Borbón en una mesa deexpertos en salud pública si no hubiese sido miembro de la Familia Realespañola?

¿Sería Directora de Internacional de la Fundación La Caixa deno ser Infanta de España?

¿ Es lógico que sea presentada en una reunión a la queasiste como Directora de una Fundación, también como Infanta de España?

Yo no lo se, pero por lo que veo los conflictos de interéssiguen siendo asunto de plebeyos.

Vuelven los Seminarios

2011-09-30T16:15:00.000+02:00

Los Seminarios de Innovación en Atención Primaria son sin duda una de las iniciativas más meritorias e interesantes sobre aprendizaje realizadas en la última década. Y no solo en España, puesto que su enfoque y extensión abarca cada vez más países.
Comenzaron allá por el año 2005, fruto de la visión, empeño y entusiasmo de Juan Gervas,y desde entonces se han mantenido sin interrupción hasta llegar a hoy. A lo largo de estos años se han revisado asuntos tan relevantes como la coordinación entre niveles asistenciales, la capacidad de respuesta clínica de la Atención primaria, la organización de los servicios en el primer nivel de atención, la prevención clínica, el diagnóstico o la inteligencia sanitaria, siempre con la misma estructura de trabajo: dos o tres ponentes ( entre ellos la siempre añorada Barbara Starfield), preparaban sus respectivos textos para someter a discusión en el mes previo al encuentro; en éste los ponentes readaptaban sus argumentaciones sobre el tema en cuestión a los comentarios recibidos del resto de los participantes, finalizándose con una debate final entre todos los asistentes al seminario presencial. Tras éste se elaboraban las correspondientes conclusiones, y se preparaba un texto para su envío a una revista científica. Los 17 seminario celebrados entre 2005 y 2010 dejaron una cosecha de 20 artículos en revistas revisadas por pares ( y algunos más aún en proceso de revisión) y 7 monografías, además de una sólida y resistente red de contactos y amigos en torno a la atención primaria.
Este año los seminario pasaron de ser tres a uno ( la crisis es lo que tiene), amplían el foco a una dimensión global ( con la utilización simultánea de inglés, francés, portugués y español, y una importante participación de colegas de todo el mundo), y se pueden realizar gracias al imprescindible apoyo de la semFYC/CamFYC, en cuyas instalaciones de Barcelona se celebrará la reunión. Libre de cualquier tipo de humos industriales ( los participantes acuden sufragándose personalmente los gastos). Aún así, el local estará lleno.
El tema a debate será el de la Prevención Cuaternaria, entendiendo por tal “la evitación de servicios innecesarios y/o inapropiados, y la prevención de la medicalización”. Algo cada vez más preocupante y sobre lo que hemos discutido mucho en este blog y seguiremos haciendo.
El cartel de la reunión es de impresión:
Marc Jamoulle, General Practitioner, Gilly, Belgium ): “Quaternary prevention, concept and relevance”.
Beatriz González, Health Economist. Department of Quantitative Methods for Economics and Management, University of Las Palmas, Gran Canaria, Spain. “Quaternary prevention, and health costs”.
Gustavo Gusso, Family Physician. Primary Health Care, Clinical Medicine Department, University of São Paulo, Brazil. President of Brazilian Society of Family and Community Medicine (SBMFC). “Teaching quaternary prevention to students and residents”.
Vicente Ortún, Health Economist. Department of Economy and Management, University Pompeu Fabra, Barcelona, Spain.“Quaternary prevention and equity”.
Juan Gérvas, General Practitioner. Equipo CESCA. Department of International Health, School of Public Health, Madrid, Spain. “Quaternary prevention and health policy”.

Algunos distinguidos colegas blogueros como Salvador Casado ( España), Rubén Roa ( Argentina) y Miguel Pizzanelli ( Uruguay) ya están animando el debate.
El que esté cerca de Barcelona no debería perdérselo. Y a los que estamos lejos nos queda de esperanza de segurilo por Twitter ( #siap2011) o, si hay suerte,verlo por streaming.
(Viñeta de El Roto en El Pais)

¿Realmente necesitas enviar ese email?

2011-09-27T15:52:00.000+02:00

“An e mail inbox has been described as a TO-DO list that anyone in the world can add to”.
Chris Anderson.

El momento de abrir cada mañana las cuentas de correo que he ido irresponsablemente abriendo a lo largo del tiempo posiblemente sea el más deprimente del día. Sí, ya se que es cuestión de responder rápido, eliminar sin piedad y concentrar el tiempo de atención al correo en un limitado espacio de tiempo pero, como Sísifo, cada día tengo que volver a subir la piedra que aparentemente había subido la noche anterior.
Aunque el mal de muchos ya se sabe de qué es consuelo, algo tranquiliza saber que el asunto lleva camino de convertirse en un problema de carácter mundial.
Chris Anderson, maestro de ceremonias en el TED, escribía sobre ello el domingo en el Washington Post ( “ Do you really need to send that e mail?”). También alguien tan experto en Internet como él debe lidiar cada mañana con la colección de correos de jefes, subordinados, antiguos alumnos, invitaciones de Facebook, informaciones de Twitter y paridas diversas que atestan las bandejas de entrada de medio mundo.
Para Anderson una de las razones del caos estriba en que es mucho más fácil enviar un mensaje que responderlo, algo contra-intuitivo, puesto que siempre se ha considerado que leer es más rápido que escribir. Pero , lamentablemente, la lectura de un e mail no es el fin, sino el principio de una impredecible cadena (no digamos nada cuando el mensaje acaba con esa terribles preguntas del tipo “ ¿Qué pienses al respecto?”).
El asunto, parece banal, pero quizá no lo sea tanto. La primera gran amenaza que suponen los correos se relaciona con el cambio de prioridades que a menudo conlleva: todos los planes se esfuman a la misma velocidad con que comenzamos la penosa tarea de contestar cada correo que consideramos urgente. Pero a la vez, la inevitable tentación de chequear y contestar el correo cada cinco minutos (especialmente presente en los que padecemos el terrible vicio solitario de la procrastinación), a la larga representa una pérdida de tiempo y energía difícil de calcular. Al margen de la frustración que supone comprobar cada decía que buena parte de las tareas verdaderamente importantes siguen esperando ( como escribir ese artículo que llevas demorando, ayudar a tu hija con las matemáticas, o escuchar el último disco de Nick Lowe).
La desesperación ha llevado a Chris Anderson y a su colega Jane Wulf a elaborar una especie de Declaración del correo electrónico ( "The email charter") , cuyos diez puntos programáticos serían los siguientes:
1.- Respeta el tiempo.
2.- Lo corto o lo lento no es grosero. No tomes como algo personal que tarde en contestar o no responda a todo.
3.- Celebra la claridad. Ve al grano y no te andes con disertaciones, que no hay tiempo. Y si aún así eres prolijo, empieza por lo importante.
4.- Olvida las preguntas abiertas ( “¿Qué te parece?”)
5.- Evita los C/C ( con copia) innecesarias y olvida la opción de responder a todos salvo en caso de fuerza mayor ( peligro de muerte o similares).
6.- Sigue el hilo. Puede ser útil responder sobre correos previos para entender el contexto, pero sin que eso se convierta en un palimpsesto.
7.- Limita al mínimo los “adjuntos” ( attatchments), especialmente si lo único que tienen dentro es el maldito logo de tu empresa.
8.- Regala la coletilla de NNR ( No necesita responderse) o lo que es mejor, usa el "asunto” como si fuera un tweet y mete tu mensaje dentro.
9.- No envíes respuestas sin contenido simplemente por ser educado.
10.- Desconecta.
Ya se sabe la tendencia cultural americana a convertir todo en una organización de autoayuda , llena de mandamientos y buenos deseos. Pero al margen de ello , la mensajería electrónica comienza a ser, al menos para mi, una pesada molestia. Quizá la solución está en la última de las propuestas: simplemente desconectar cada vez más.
Para poner en el plato el disco de Lowe.

El malestar francés

2011-09-25T16:21:00.000+02:00

El Magazin de Le Figaro de esta semana dedica su portada y su reportaje principal a la situación de los médicos en el país vecino, con el elocuente título de “ Los médicos: la razón de un malestar”. Si es siempre difícil comparar sistemas sanitarios, aún lo es más entre dos sistemas tan sustancialmente distintos como el español y el francés. Este último sigue basándose en una concepción liberal del ejercicio profesional, en el que buena parte de los médicos (46%) son autónomos, y solamente un 42.5% son asalariados. Pero, al margen de que revisiones como la del periódico sería interesante que pudiéramos tenerlas también en España, algunos de los datos del estudio hablan también allí sobre la dificultad creciente de ejercer la medicina en cualquier país.
En Francia la población médica se mantiene estable en los últimos años con cerca de 216.145 profesionales en ejercicio activo (un aumento del 1.2% respecto a 2010). Pero sin embargo la cifra de médicos en retiro activo aumentó en un 30.6%. Lo que parece decir algo. Un número total que parece suficiente para satisfacer las necesidades de la población francesa, pero que tiene un importante grado de heterogeneidad según las regiones. Al igual que aquí , la tendencia creciente es a concentrarse en grandes ciudades o zonas con alto nivel de vida, despoblando las zonas rurales, donde cada vez es más difícil encontrar médicos con interés suficiente para establecerse por un tiempo indefinido. La única alternativa posible, también allí, es recurrir a médicos extranjeros ( que llegan a alcanzar el 75% en algunas zonas como Cher).
La heteregeneidad de los salarios según especialidades es la esperable en un país de ejercicio libre: desde las peor retribuidas, entre las que se incluyen (increíblemente) dermatólogos ( 64.619 euros de ingresos netos excluidos gastos profesionales), psiquiatras (67.224), o pediatras ( 75711), hasta lo que percibe un anestesista (de media 210.687). Un médico general gana alrededor de 75000 euros en el ejercicio liberal ( descontados ya gastos profesionales), mientras que trabajando como asalariado ( público o privado) el rango abarca desde los 35000 euros que puede recibir en los primeros años de su ejercicio, hasta los cerca de 80000 en los últimos años de su carrera. En cualquier caso, como se señala en el informe, en general no son retribuciones comparables a lo que puede recibir otro tipo de profesionales de similares grados de cualificación, y sin la responsabilidad personal implícita en el trabajo clínico.
Tal vez sea por ello que en el país vecino el modelo de la práctica liberal tradicional, en la que un médico tras acabar los estudios abría consulta en un determinado lugar (cargando con los gastos de su puesta en marcha a la espera de que la afluencia de clientes fuera haciendo rentable su inversión,), está mutando hacia un modelo salarial, al que ya optan el 70% de los médicos jóvenes. La esforzada práctica de echar todas las horas necesarias, sacrificando buena parte de la vida personal y familiar es algo que parece que no convence ya a nadie.
Pero dos datos son especialmente significativos del malestar de la profesión en Francia:
En primer lugar, el cambio de las preferencias a la hora de escoger especialidad en los últimos años hacia aquellas llamadas menos “pénibles” ( ¿penosas?,¿pesadas?...no se que es peor). Allí parecen ser especialmente apreciadas las especialidades lo menos estresantes posible, lo más alejadas tal vez del sufrimiento humano y del contacto con la piel de otro.
En segundo lugar, la inevitable realidad de la transformación de una profesión artesanal en una industrial ( pero dos siglos después de la revolución industrial), con su inevitable séquito de reorientación de la rendición de cuentas hacia la empresa ( más que hacia el paciente), la pérdida de libertad de ejercicio sacrificada por las intrusiones de la burocracia administrativa y sus habituales instrumentos de tortura ( protocolos, codificaciones y evaluaciones ligadas a desempeño ( inicialmente para médicos generales con una posible recompensa de 9100 euros anuales, pero pronto para el resto de especialidades).
Una demostración más del modelo en que convergen las políticas sanitarias de medio mundo, y que magníficamente expresó en el último congreso semFYC el Dr Gómez Doblas: "el indicador, centro del sistema sanitario”.

(Fotografía: fotograma de la película "le Maladie de Sachs"De Michel Deville)

Conviene...

2011-09-21T18:05:00.000+02:00

“El día en que fuimos a verle por primera vez, cuando entramos y le ayudó usted a sentarse, ¿lo recuerda?. Mi mujer dijo: “Vengo a verle porque el Doctor Jardin me ha dicho que ya no puede hacer nada por mi”. Y yo, al igual que ella, me di cuenta de que eso le chocó. Contestó, lo recordaré toda la vida. Sea cual sea la enfermedad siempre se puede hacer algo y, cuando nos fuimos , se había pasado usted con nosotros mucho tiempo y curiosamente estaba mejor”
La enfermedad de Sachs.

Martin Winckler.1998.

En su última columna de El Mirador, Juan Gervas habla de Rituales.
Rituales necesarios y rituales superfluos. Algunos de ellos es conveniente seguirlos. Aunque no siempre lo hagamos , aunque no haya tiempo:

"Conviene empezar la consulta de pie, en la puerta, dando la mano al paciente e identificándonos, si el caso lo requiere.
Conviene terminar la consulta de pie, en la puerta, dando la mano al paciente y recordando el mensaje clave, si el caso lo requiere. Conviene explicar qué hace en la consulta un residente o estudiante, y pedir permiso para mantener su presencia tras presentarlo, si el caso lo requiere.
Conviene ayudar al paciente a sentarse, a quitarse antes el abrigo, si el caso lo requiere.
Conviene aclarar la relación del acompañante con el paciente, si el caso lo requiere, con alguna pregunta sencilla ¿Es usted familiar del paciente? (no convienen las preguntas cerradas, que pueden estropear todo, del tipo, a una acompañante joven de un paciente anciano ¿Es usted la hija? No. ¿Por qué? Soy la esposa, la segunda esposa).
Conviene hacer una pregunta abierta, del estilo de ¿Qué le trae a usted por aquí? (no conviene preguntar, claro, ¿Cómo esta usted?, pues la respuesta es obvia Mal, doctor; por eso vengo a verle).
Conviene el usted, salvo que no convenga (por ejemplo, no conviene en niños).
Conviene mirar a los ojos, con afabilidad.
Conviene el lenguaje corporal acogedor, las manos sobre la mesa, haciendo sentir que no hay tiempo ni prisas. Conviene explorar siempre, de acuerdo con el paciente.
Conviene explorar con delicadeza, tras permitir el desnudo a solas, tras el biombo, tras cubrir pudorosamente las partes pudorasas, y conviene explicar la exploración, sea la que sea Voy a ver esos pies que me ha dicho que le duelen por la noche. Si no le importa vamos a ver ese picor vaginal, a ver si tiene alguna lesión; no le dolerá, lo haré con guantes y suavidad. Tengo que verle el ojo, le deslumbraré con la luz. A ver cómo tiene esa garganta que tanto le hace toser. Conviene lavarse las manos tras la exploración.
Conviene escribir poco y sustancial, casi leyendo para que el paciente participe en el proceso. Conviene explicar los hallazgos y la conjeturas diagnósticas, sin remontarse al linfoma en lo que parece gripe, pero sin excluirlo, basta un parece gripe, estamos en plena epidemia, pero si algo no va bien, vuelva.
Conviene dar nociones de pronóstico: La gripe ya sabe, siete días con tratamiento y una semana sin él, pero vuelva si algo no va bien.
Conviene sugerir conductas cuando se tuerce el proceso esperado:El dolor de espalda se mejorará con la actividad, pero venga a verme si empeora por la noche.
Conviene explicar el seguimiento, las pautas diagnósticas y terapéuticas, dónde ir y qué hacer.
Conviene escuchar al paciente, sus miedos y fantasías, sus conductas frente al problema que le trae a consulta.
Conviene entender lo que el paciente busca, explorar lo que ha encontrado, valorar lo que ha entendido.
Conviene saber que el paciente a veces no sabe bien lo que le pasa, ni lo que espera, ni lo que entiende.
Conviene ser paciente con el paciente. Conviene el respeto, la amabilidad y la dignidad en el trato.
Conviene saber convertir una consulta en sagrada cuando el paciente llora, cuando el paciente se rompe, y en todas esas ocasiones en que ser médico es serlo de verdad, humano, cercano y científico, clave en la vida de tantos que son pacientes y querrían ser sanos.
Con o sin bata, con rituales repetidos y necesarios en una, dos, tres...y hasta treinta ¡y setenta! consultas al día.
Para cada paciente la consulta es única, sagrada.
Para el médico, también."

Difícil resumir mejor lo que es una buena consulta.

El error de Descartes

2011-09-18T21:55:00.001+02:00

“En esto consiste la belleza del funcionamiento de las emociones a lo largo de la evolución: permite que los seres vivos reaccionen con inteligencia sin tener que pensar de manera inteligente”
El error de Descartes (Prólogo). Antonio Damasio.

El error de Descartes consistió en la separación abismal de cuerpo y mente, estableciendo la primacía del pensar sobre el hecho de ser:" cogito, ergo sum " Antonio Damasio descubrió la falacia de la idea en su clásico libro del mismo título, lectura que debería ser obligada en las facultades de medicina, pero que imagino ,apenas será mencionado en estos días de presentación de asignaturas, concentradas en modelos mecánicos de fisiología y patología. Damasio incidía especialmente en los daños provocados por el cartesianismo en la enseñanza de la medicina, empleando mecanismos de relojería como modelo de procesos biológicos, o metáforas de la mente como programa informático introducido en el hardware del cerebro. A consecuencia de ello se ignoran las consecuencias psicológicas de las enfermedades del cuerpo ( las “reales”), y aún se desatienden más los efectos en el cuerpo físico del conflicto psicológico. La medicina ha quedado reducida,en definitiva, al diagnóstico y tratamiento de órganos y sistemas enfermos, como bien publicitan los modelos de Gestión de Enfermedades. Para Damasio, “el resultado de todo esto ha sido una amputación del concepto de humanidad con el que la medicina realiza su trabajo”.
El error de Descartes es una de las más comunes causas de error en la práctica clínica, como señalan (en un clarividente post en Kevin MD) uno de los editores más relevantes que tuvo JAMA , George Lundberg y un endocrinólogo de la Escuela de Medicina de Vanderbilt, Cllifton Meador. Dicho error nos hace creer que la ausencia de pruebas de enfermedad en el cuerpo de un paciente sintomático implica necesariamente el diagnóstico de enfermedad mental, esa etiqueta de funcional con la que uno respira tranquilo si está de guardia ( “ no te preocupes, está todo en tu cabeza”)
Pero ese error no es único. Lundberg y Meador seleccionan veintidós, todos ellos relevantes. Me quedo con diez:
- la incapacidad de la medicina para reconocer lo que puede tratar efectivamente y lo que no, admitiendo que algunas enfermedades no tienen tratamiento.
- Desconocer el poder de la prevalencia ( la probabilidad pre-test) en el proceso diagnóstico, lo que conduce a frecuentes falsos positivos y sobrediagnóstico.
- Ignorar el poder oculto de la persuasión física, como pone de manifiesto el efecto placebo.
- No entender que muchos procesos son graduales y progresivos, y no fenómenos de todo/ nada ( on/off).
- Confiar exageradamente en informaciones indirectas proporcionadas por las pruebas radiológicas y analíticas, y no tanto en las observaciones personales directas.
- La falacia de asignar a cualquier lesión encontrada la causa de los síntomas, aunque quizá no tenga ninguna relación.
- Ignorar las ganancias secundarias de enfermedad.
- La incapacidad de conocer suficientemente a los pacientes ,como para saber cuales son sus deseos en situaciones sin esperanza.

- La incapacidad de reducir al mínimo el numero de fármacos .
- Y especialmente la abdicación de la responsabilidad profesional para evitar cualquier reclamación .
Antonio Damasio concluye su libro con una afirmación de aplicación universal , pero con especial significado para los que cada día bregan con el sufrimiento ajeno: “quizá la cosa más indispensable que podemos hacer como seres humanos cada día es recordarnos a nosotros mismos y a los demás que somos complejos, frágiles, finitos y únicos” . Complejos, frágiles, finitos y únicos. En definitiva, preciosos.

Watchful waiting

2011-09-16T09:49:00.000+02:00

There’s a somebody I’m longin’ to see
I hope that he, turns out to be
Someone who’ll watch over me
I’m a little lamb who’s lost in the wood
I know I could, always be good
To one who’ll watch over me

Someone to watch over me.

George & Ira Gerswin. 1926.

Yo debía tener unos seis años cuando un mal día de invierno me quitaron las amígdalas. Como en esa época mi vida era paralela a la de mi hermano, también se las quitaron a él: el médico entendió que así mataba dos pájaros ( mi hermano y yo) de un tiro. Eran tiempos heroicos , en los que no se andaba uno con muchas contemplaciones, por lo que las necesidades de analgesia y anestesia se consideraban propias de gente débil. Cuarenta años después aún me queda un vívido recuerdo de dolor y toallas llenas de sangre, en un taxi que nos llevaba rápidamente de vuelta a casa.Lo único agradable fue la estricta dieta de helados a la que nos sometiron durante una semana.
Durante años la realización de amigdalectomías destinadas a reducir la incidencia de infecciones respiratorias recurrentes ha sido una práctica bastante común en muchos sistemas sanitarios. Decía un viejo profesor mío de otorrino que las amígdalas son como un puesto de ametralladoras, magnífico si están en nuestro bando ( defendernos de las agresiones infecciosas), pero absolutamente hostiles si acababan en poder del enemigo, en cuyo caso deberían ser eliminadas sin miramientos. Así se enseñaba medicina.
Un grupo de investigadores de la Universidad de Utretch acaba de publicar en el BMJ un ensayo clínico randomizado en el que evalúan la efectividad de la adenoidectomía en niños con infecciones respiratorias altas, sobre el que también se publica un editorial. En el estudio participan 111 niños de edades comprendidas entre 1 y 6 años con infecciones respiratorias altas recurrentes ,procedentes de 11 hospitales generales y dos centros académicos.
Durante los 24 meses de seguimiento en el grupo de pacientes sometidos a adenoidectomías se produjeron 7.91 episodios de infección respiratoria alta por persona y año , mientras que en le grupo sometido a “espera vigilante “ (watchful waiting) la media de episodios fue de 7.84. Tampoco se encontraron diferencias significativas en resultados secundarios del estudio tales como número de días por episodios, severidad de los mismos, otalgias con fiebre o absentismo escolar. El grupo de niños adenodectomizados tuvieron más días con fiebre en los episodios que los niños sometidos a “watchful waiting”. Dos de ellos sufrieron complicaciones derivadas de la cirugía. En ambos grupos la prevalencia de infecciones respiratorias altas disminuyó con el tiempo.Beneficios de dejar que los procesos sigan su curso natural.
La conclusión del ensayo es clara: en niños con infecciones respiratorias de repetición la adenoidectomía no aporta ningún beneficio sobre la estrategia de espera vigilante.
En el último post ( el arte de no hacer nada) Miguel Melguizo precisaba que más que no hacer nada, lo que se necesita es saber esperar. Esa espera vigilante, aparentemente no hacer nada pero estar perfectamente preparado para intervenir cuando es preciso, es uno de las habilidades clínicas más útiles, más difíciles de adquirir y menos valoradas y enseñadas en nuestro sistema. A pesar de las pruebas ( cada vez mayores) sobre su efectividad.

El arte de no hacer nada

2011-09-13T00:35:00.001+02:00

"Why, when we can do more for our patients than ever before,
are patients increasingly unhappy with their care?"
Edward E Rosenbaum.

"El Doctor" (The Doctor) es una de las películas que mejor reflejan el cambio de la percepción respecto a la salud y la enfermedad cuando un médico se convierte en paciente. La película de Randa Heines, magníficamente interpretada por William Hart, esta basada en un libro de Edward Rosenbaum, titulado A taste of my own medicine, (bastante por encima de su versión cinematográfica), en el que describe sus experiencias personales, las de un reumatólogo americano al que se diagnostica un mal día de cáncer de laringe.
Hace una semana su nieta, Lisa Rosenbaum, reflexionaba en el New England sobre la diferencia de la medicina que ejercía su abuelo y la que practica ella ahora ( The art of doing nothing).
En los últimos años de su carrera, Lisa sufrió una lesión derivada de una de sus mayores aficiones, correr el maratón. Al acudir a su medico de familia, éste le prescribió simplemente reposo, algo que alteraba profundamente los planes de Lisa, y sobre todo su impaciencia por continuar corriendo. Ella esperaba pruebas, infiltraciones, fármacos con los que solucionar rápidamente el bulto que había aparecido en su rodilla. Por el contrario, ahí estaba su médico de cabecera, sin hacer nada: “pero entonces, ¿no me vas a mandar al traumatólogo, no me vas a pedir una Resonancia, no vas a hacer nada? - le espetó Lisa. Su médico respondió: Lisa, ¿vas a gastar tu vida profesional pidiendo TACs a cada mujer que llega al hospital por un dolor de cabeza?
Su abuelo en cambio, había practicado la medicina sin Resonancia Magnética Nuclear, sin historia clínica electrónica, sin los avances en biología molecular que revolucionaron el ejercicio de la reumatología.Consideraba que, aunque la medicina tal vez le había salvado la vida cuando le diagnosticaron de cáncer, había perdido en cierta forma parte de su alma. Tradicionalmente había sido una profesión encaminada a ayudar a la especie humana. Aunque su enfoque fuera en ocasiones paternalista, el principal maestro del medico era el propio paciente. En la actualidad, por el contrario, existen muchos otros maestros de mayor influencia en el médico: los hospitales para los que trabaja, las organizaciones a las que pertenece, la industria que financia algunas de sus actividades...
La tozudez de la nieta por seguir corriendo en contra de las ordenes de su médico, la llevó a acabar sufriendo un síndrome de compresión lateral. Lisa fue entonces la que sugirió a su medico de cabecera la necesidad de reposo, reconociendo por fin que había tenido razón desde el principio. Solo necesitaba reposo, en definitiva no hacer nada.
El abuelo Rosembaum consideraba que, a pesar de que la cultura sanitaria había cambiado, la forma de enfrentarnos a la enfermedad seguía siendo la misma.En su época las palabras eran importantes. El simple hecho de tocar al paciente era importante. Y era una muestra de sabiduría decidir cuando no había que hacer nada. Como dice su nieta, " podemos elegir valorar el resultado de una RMN mas que la sabiduría y experiencia de nuestros médicos, pero es no significa que esa resonancia vaya a ser mas beneficiosa para nuestra salud”.
En el funeral de su abuelo, pocos días entes de terminar su residencia, Lisa se quedó asombrada de la cantidad de pacientes que acudieron. Aunque no pensaba hablar, acabó subiendo al púlpito; quería explicar lo que había hecho su abuelo, la forma en la que entendía el ejercicio de la medicina.

Pero no pudo. Tampoco hacía falta.
No dijo nada. Pero eso fue suficiente. Los que allí estaban ya lo sabían.

(Fotografía de Edward Rosenbaum)

De tormentas perfectas

2011-09-09T10:25:00.001+02:00

"I would call this a perfect storm for medicine. You have alignment of funding; a cultural change where doctors want to use devices to improve quality; you also have new devices and new software that is much easier to use.”

Dr. John Halamka, Beath Israel Deaconess Medical Center.

Cuando Steve Jobs diseñó el i Pad parece ser que estaba pensando en la utilidad de un artilugio liviano, manejable, que permitiera cotillear con los amigos mientras se veía la televisión. Y aunque sin duda alguna sirve para ello, quizá entre las claves de su éxito está el hecho de su utilidad para desbordar el ámbito de lo personal y lúdico,y entrar en el terreno de lo corporativo y profesional.Un ejemplo: United Continental Holding, que incluye dos de las mayores compañías aéreas americanas ( Continental y United Airlines) comenzó a distribuir el mes pasado entre sus pilotos 11.000 i Pads, con la finalidad de sustituir los pesados y voluminosos manuales de vuelo por EFB ( Electronic Flight Bags)a las que se accede mediante los correspondientes Apps. Al potencial ahorro en papel (que estiman en 16 millones de hojas de papel al año) se añade una importante reducción de peso transportado (cada piloto carga con cerca de 20 kilos en cada vuelo de manuales de operaciones, checklist, cartas de navegación, o información meteorológica), cuya repercusión en el ahorro de combustible llegan a estimar en más de un millón de litros al año. Es sabido que estas estimaciones son casi siempre cuentos de la lechera, pero parece claro que a las ventajas en comodidad se podrían añadir otras quizá más relevantes en actualización de la información precisa para tomar decisiones en vuelo ( es poco discutible que el empleo de tablets para acceder a información clave acortará los prolongados plazos que hasta ahora existían desde que se produce una modificación en las instrucciones hasta que éstas llegan a los pilotos).

Es bien sabido que la utilización de tablets con fines profesionales no es exclusivo del ámbito aeronáutico (como señala Mike Elgan en su club de fans de Apple), sino que desde estudiantes hasta ejecutivos, se utiliza cada vez más como soporte básico de trabajo. Por supuesto el terreno de la medicina no es ajeno a ello. Según la empresa de análisis Clilmark Research cerca de un 22% de los médicos americanos usaban un i Pad a finales del año pasado; y cuatro de cada cinco pensaban comprar uno a lo largo de este año. Sus utilidades son evidentemente múltiples: utilizarlo como un apoyo clínico más para el ejercicio de la medicina ( con la posibilidad añadida de grabar fotografías o videos), acceder a la mejor evidencia disponible, o explicar a los pacientes que enfermedad tienen, al margen de las posibilidades aún poco exploradas de uso como historia clínica electrónica.

Pero más allá de la curiosidad que supone comprobar la conversión de un artilugio de recreo en un instrumento profesional, la aparición de las Tablets posiblemente implique consecuencias relevantes.En primer lugar, como señalaba la CNBC la rápida adopción de i Pads por los médicos americanos ha pillado por sorpresa a las grandes empresas dedicadas a las tecnologías de la información sanitaria, que llevan décadas viviendo del cuento con sus modelos perfectos de Tecnologías de la Información sanitaria que además de enormemente caros, casi nunca funcionan.

En segundo lugar abre un nuevo campo de juego, absolutamente clave para la posible utilización de tablets de forma generalizada, y que no es otro que el diseño y aplicación de Apps, tanto desde el punto de vista comercial como institucional, algo en que deberían ponerse a trabajar ya nuestras perezosas administraciones.

Lo que, consecuentemente lleva consigo la necesidad de intervención de las entidades reguladoras para garantizar la seguridad en el uso de todos estos “gadgets”, como ya está haciendo la FDA. Como señala Moore, de Chilmark, "si se toma una fotografía con la cámara de un iPad este puede considerarse un instrumento diagnóstico?" Y si es así, ¿Dónde acaba el límite entre un instrumento profesional y personal? ¿O tal vez es que en el futuro se difuminará cada vez más esta frontera?

Hace unos días una amiga, médico de familia, se lamentaba una vez más de que al volver de vacaciones siguen sin acceso a Internet en su centro. Todos estos instrumentos podrían cambiar radicalmente en el futuro próximo esta situación. Solo se precisará de acceso a wifi en cada centro, una inversión mucho más barata que las 17 historias electrónicas españolas, cada una de ellas única en el mundo.

Just Work

2011-09-06T21:37:00.002+02:00

I would like to salute
The ashes of American flags
And all the falling leaves
Filling up shopping bags

Ashes of American Flags.
Yankee Hotel Foxtrot.Wilco 2002.

Adam Trosterman trabaja de internista en una escuela de medicina en Aurora ( Colorado). El 11 de septiembre de 2001 era uno los tres residentes de guardia en el mayor servicio de traumatología de la ciudad de Nueva York, el New York University Medical Center, una rotación que cualquier residente temía: muchas horas de trabajo, a menudo en un ambiente hostil. En definitiva, un trabajo más de infantería que de medicina.
Cuando se dirigía a la sala de trauma resignado a atender a otro traumatismo múltiple como la noche anterior, una llamada en el busca le reclamó para subir a la unidad de cuidados intensivos. La vista desde la UCI del hospital de Belleview ofrece una despejada vista del “downtown” de Manhattan. Esa vista, junto al apartamento de Queens donde pasó su infancia y el estudio del Bronx donde vivió durante la carrera definían para Adam la ciudad de Nueva York, de alguna forma su hogar. Algo que se derrumbaba para siempre.
Adam se avergonzaba del sentimiento de terror que le inundaba, de pensar que en aquellas torres posiblemente estuvieran en ese momento algunos amigos: solo había tres internos en el servicio, y él no debía perder el tiempo pensando en asuntos personales. Lo que tenía que hacer era trabajar ( no time to think, just work).
Durante las siguientes 85 horas (de las que durmió 3) se dedicó a hacer lo que un residente debe hacer: cumplir órdenes. Organizar la unidad de traumatología, retirar los pacientes ya valorados para dejar sitio a los nuevos, asegurarse de que hubiera suficientes bolsas de sangre, ajustar, monitorizar, chequear constantes…
Uno de los pacientes más leves, con una simple luxación de hombro seguía llorando y gritando tras reducirla. No lloraba de dolor sino por la culpa de haber dejado atrás en la huida a alguien herido, sepultado para siempre entre los escombros. Adam intentó consolarle en un principio, pero pronto lo dejó atrás: estaba vivo y no había tiempo de atender a los heridos. No pensaba en lo que estaba sucediendo o en lo que había sucedido. No tenía tiempo. Solo había que trabajar. Es lo que había que hacer.
Hasta dos días después no recibió una sola pregunta interesándose por como estaba, por como soportaba la carga.
Afortunadamente circunstancias como las de aquel día son excepcionales. Pero no lo es trabajar ininterrumpidamente durante muchas horas atendiendo pacientes o tener que dar a alguien noticias espantosas. Adam Trosterman se pregunta si es posible ser a la vez imparcial y empático. Si es posible cuidar si estamos siempre tan ocupados con nuestro trabajo.
The art of medicine “Just work “, escrita por Adam Trostermanes una de las “perspectivas” que incluye el número de esta semana del Lancet, casi monográficamente dedicado a analizar las consecuencias sanitarias de los atentados del 11 de septiembre de 2001, no solo en el corto plazo ( las tres mil personas que murieron aquel día), sino a lo largo de estos diez años, incluyendo las secuelas en los afectados y heridos, en las familias de los muertos, y especialmente las derivadas de dos devastadoras guerras, que pese a devorar más de un trillón de dólares americanos, está lejos de haber concluido, con dos países aún más inestables e inseguros de lo que estaban entonces, como señala el editorial de la propia revista. Un número casi de obligada lectura, porque obliga a reflexionar sobre las consecuencias de la locura humana, la inutilidad de la venganza, la importancia de los servicios públicos ( hoy en entredicho) y la razón de ser de la propia medicina.
Como concluye su reflexión Adam Trosterman: “ No necesitaba 85 horas en el servicio de Trauma el 9 de septiembre para darme cuenta de que la estructura bajo la que los médicos prestan cuidados nos limita en nuestra capacidad de atender a los pacientes de forma integral. ¿Cómo podemos cuidar a los pacientes si olvidamos incluso pensar sobre lo que sentimos? ¿Cómo podemos sentir si durante los momentos más estresantes e importantes el mejor enfoque es no sentir en absoluto?"

(Fotografía tomada del artículo The art of Medicine de The Lancet )

¿Está tu madre drogada?

2011-09-03T10:21:00.002+02:00

“Improving the art of ‘not doing’ is what will determine quality care in the next few decades”.
Derelie Mangin. University of Otago ( Nueva Zelanda)

“Is your mom on drugs?” no es una canción perdida de los Clash ni tampoco está extraída de una de las truculentas películas de Almodóvar. Es el título del último comentario de Ray Moynihan en el BMJ, en el que se hace eco de la presentación elaborada por Johanna Trimble y presentada en el último Simposio Cochrane en Canadá, y con el que pretende alertar sobre el exceso de medicación al que sometemos a las personas ancianas. Trimble parte de un caso personal, el de Fervid Trimble, su suegra. Una mujer de 80 años, autónoma que vive cerca de Seattle. Admitida en un centro sanitario por un episodio de diarrea y vértigo, su familia pronto comprobó el rápido deterioro sufrido por la Sra Trimble desde su ingreso, así como la aparición de nuevos síntomas, como un bajo nivel de conciencia o delirios. La anciana había sido rápidamente “diagnosticada” de depresión y Alzheimer, dos diagnósticos que son colocados a pacientes de cierta edad, según ingresan en el hospital, con la misma rapidez con que se pone la vía. Rápidamente se le prescribió un nuevo analgésico ( Tramadol) y un antidepresivo SSRI. La Sra. Trimble tenía la suerte de contar con una familia suficientemente vigilante y experta, quien tras laboriosas negociaciones, consiguió la retirada de dichos fármacos, y la rápida mejoría de su cuadro de pseudo-demencia y pseudo-depresión. Fue dada de alta, y pudo disfrutar de una vida estupenda ( por lo que se deduce de las fotos de picnics en los que participó tras el ingreso) hasta su tranquila muerte, sin fármacos inútiles, tres años después.
El siempre interesante Moynihan habla en su comentario sobre el poder de las anécdotas para iluminar conciencias. Ésta lo es.Porque es un hecho que se está produciendo un creciente etiquetado de enfermedades inexistentes de las personas de edad avanzada. Y lo es también que suele acompañarse de la introducción de nuevos fármacos que empeoran sustancialmente su estado de salud y su calidad de vida.
Moynihan menciona un trabajo sumamente interesante de otra investigadora brillante, la neozelandesa Derelie Mangin, publicado ( junto a Doron Garfinkel, médico general), en los Archives of Internal Medicine del año pasado. En él aplicaban el algoritmo Good Palliative Geriatric Practice ( utilizado para la retirada de medicación) en una cohorte de 70 pacientes ancianos que vivían en la comunidad cuya media de edad era de 82 años. El 61% tenía más de tres enfermedades, y tomaban casi 8 fármacos de media. El protocolo recomendó la retirada de fármacos en 64 de los 70 pacientes, a una media de cerca de 4 fármacos retirados por cada paciente. Solo en el 2% de los casos de retirada fue preciso volverlo a introducir, por recurrencia de la indicación inicial. El 88% de ellos reportaba mejora en su estado global de salud y no se encontraron efectos adversos severos atribuibles a la retirada de fármacos, ni tampoco muertes. Como concluyen en su trabajo, “la polimedicación en si misma debería ser considerada como una enfermedad, con complicaciones potenciales más serias que las de las enfermedades para las que han sido prescritas…aunque la polimedicación presenta diferentes caras, en diferentes países o prácticas, no hay duda de que es un problema global”.
En palabras de Trimble, en ocasiones el mejor tratamiento es una drogectomía ( drugectomy).Aunque sea un vocablo del demonio.

Fotografía: de Joanna y Fervid Trimble. Extraída de la presentación de Johanna Trimble en Cochrane Canada, the 9th Annual Symposium, february 16-17. 2011.

Cuestionando al portero

2011-08-31T20:08:00.001+02:00

El paciente culto e ilustrado puede prescindir
del médico general por creerse capacitado
para hacer elecciones racionales en
el mercado sanitario. Así se comportan los
más ricos en los países desarrollados (y
otros privilegiados, como los funcionarios
en España). Esta conducta convierte al paciente
en navegante solitario en el Mar de
la Incertidumbre.
Arribar a puerto es una difícil elección, y el
deslumbramiento de los brillos de las técnicas
diagnósticas y terapéuticas de los especialistas
puede hacer agradable el destripamiento
innecesario por cíclopes con una
lente (o un microscopio) por ojo único.
Juan Gervas y Mercedes Pérez Fernández. Atención Primaria 2005; 35:95-8

Desde los ya clásicos trabajos de Barbara Starfield es sabido que los sistemas sanitarios con una Atención Primaria fuerte alcanzan mejores resultados globales de salud, a un menor coste, aunque al precio de obtener una satisfacción global de los pacientes ligeramente menor ( en cuya dimensión la posibilidad de elegir directamente a un especialista sigue influyendo significativamente). En ello es determinante el papel de "gatekeeper" del médico de cabecera ( término inglés cuya traducción no suele gustar a los médicos de primaria, ya hablemos de “portero”, “administrador de fincas” o simple “filtro”). Como ya demostró Knottnerus, el ejercicio juicioso de esta función protege de la inevitable yatrogenia que genera el intervencionismo derivado de la atención directa por parte de los especialistas, simplemente con la utilización de instrumentos tan potentes y poco valorados como el conocimiento casi cotidiano de la trayectoria vital de un paciente a lo largo de los años.
Sin embargo, un trabajo de Vedsted y Olesen, en el British Journal of General Practice, financiado por the Danish Cancer Society y the Novo Nordisk Foundation, parece cuestionar el papel de gatekeeper del médico general. En su estudio pretenden testar la hipótesis de que el ejercicio de “gatekeeper”puede producir efectos adversos, entre ellos serias consecuencias para la supervivencia en pacientes con cáncer. Para ello realizan un estudio ecológico en el que analizan la posible asociación entre la función de “gatekeeper” y la supervivencia de cáncer en 19 países europeos.
Dicha supervivencia global la calculan mediante un algoritmo obtenido de clasificar en cuartiles la suma de las supervivencias durante el primer año tras el diagnóstico de 42 diferentes tipos de cáncer en 23 países europeos, obtenidos del estudio EUROCARE-4 ( sorprendentemente los datos son de hace más de diez años, ya que analizan el periodo 1995-1999). Los datos de la función de filtro la obtienen de los tesis de Boerma, analizando también datos muy antiguos ( primera mitad de la década de los 90). Según su trabajo, los sistemas sanitarios que utilizan a la Atención primaria como gatekeeper, presentan más tipos de cáncer con bajas supervivencias en el primer año, en comparación con los sistemas donde no existe filtro previo para acceder al especialista.
Sin embargo, los propios autores reconocen que los estudios ecológicos tienen el riesgo de estudiar asociaciones que no son genuinamente causales o relacionadas de ninguna forma plausible ( la llamada falacia ecológica).
Al margen de que el trabajo está lleno de juicios de valor (llegan a considerar a la atención primaria como un mero instrumento de los políticos sanitarios en la contención de costes y "entretenemiento" de los pacientes mientras esperan la cita del especialista ) y sea discutible la validez de un indicador único integrado para medir la supervivencia global por cáncer, muchos son los factores que podrían determinar un mejor o peor pronóstico para este tipo de enfermedades, además del papel de filtro de la AP: en ese sentido, Vedsted y Olesen reconocen que la excesiva demora en la fase diagnóstica podría ser un factor determinante de los aparentemente peores resultados en países con gatekeeping.
El papel del médico de cabecera va mucho más allá de la rápida derivación al especialista, como bien describían Gervas y Pérez. El padecimiento humano se produce siempre en un Mar de Incertidumbres, en el que el especialista (incluido el oncólogo) navega mal. La búsqueda de la certeza a toda costa que conlleva la práctica especializada puede tener un coste alto ( para el paciente y para el sistema) en pruebas innecesarias y yatrogenia.
Pero para realizar ese imprescindible papel se precisan médicos de cabecera altamente cualificados y absolutamente comprometidos. El compromiso pasa también por actuar realmente como agente del paciente ante esperas innecesarias y excesivas. Y en eso hay que reconocer que a menudo los generalistas no han ejercido lo suficiente el papel de "abogado" de sus propios pacientes. De no hacerlo, no será difícil cuestionar el papel de la atención primaria como director de orquesta en el sistema sanitario.

Historia clínica electrónica:primum non nocere

2011-08-29T13:33:00.000+02:00

Aunque las iniciativas destinadas a la mejora de la Seguridad del paciente se ha convertido en uno de los escasos puntos de acuerdo y consenso en materia sanitaria en los últimos años, generando un amplio espectro de observatorios, coordinadores y estrategias, los avances siguen siendo más bien escasos, diez años después de la publicación del ya clásico informe del Institute of Medicine To Err is human. Eso al menos escriben en el BMJ Leistikow, Kalkman y de Bruijn, tres reconocidos expertos holandeses en la materia, con el elocuente título de Why patients safety is such a tough nut to crack?.
Para estos tres autores el escaso avance tal ves sea debido a cuatro desafíos que deben afrontar las estrategias en seguridad: la necesidad de hacer visible el problema, su alto grado de ambigüedad ( no siempre es fácil establecer la relación entre causa y efecto), la complejidad del proceso clínico, y la necesidad de un importante grado de autonomía profesional para poder llevarse a cabo. Como ellos señalan, aunque la participación en este tipo de intervenciones pueda ser obligatoria, los profesionales clínicos deben tener la capacidad de interrumpir las intervenciones propuestas si creen que no funcionan; en sus palabras, “los profesionales sanitarios no deberían ser forzados a adoptar intervenciones en seguridad pre-diseñadas, sino más bien ser implicados en procesos interactivos de desarrollo de intervenciones en su propio contexto”
En lugar de dar cancha a este enfoque se ha optado en numerosas ocasiones una vez más por la implantación de estrategias de arriba abajo, sustentadas a menudo en la aplicación de las tecnologías de la información en salud (Health Information Technology o HIP), como la eterna panacea que resuelve todo: de hecho, el propio Institute of Medicine(IoM) recomendó en dos de sus informes el uso de éstas como elemento fundamental para mejorar la seguridad y reducir los errores. Una vez más, la utilización generalizada de la historia clínica electrónica parecía llamada a solucionar el problema. Pero las cosas, una vez más, no parecen ser tan sencillas.
Sittig y Singh de la Universidad de Texas publican en los Archives of Internal Medicine una ilustrativa revisión sobre el papel que desempeñan las propias HIP en la generación de errores, a partir de la síntesis de la evidencia que realizó el propio IoM sobre la cuestión. En su opinión, el abordaje de los posibles errores en el funcionamiento de una HIP suele realizarse desde el punto de vista del fabricante, el vendedor o del personal responsable de su instalación, pero nunca desde el ámbito del usuario final ( incluido el propio usuario). De forma simplista se suele considerar que, una vez habiendo adquirido la última historia electrónica, los únicos problemas serán los derivados del ajuste final de los técnicos encargados en el proceso. Pero como señalan los investigadores americanos, errores relacionados y producidos en el uso de las HIP aparecen siempre que el sistema no esté disponible ( no pueden introducirse, revisarse, transmitirse o imprimirse loa datos), funciona mal ( está disponible pero no hace lo que se supone que tendría que hacer), es usado incorrectamente , o cuando la HIP interacciona incorrectamente con otro componente del sistema, lo que puede resultar en pérdida de datos o erróneo almacenamiento o transmisión de los mismos. Sittig y Singh proponen un modelo “sociotécnico” de revisión de ocho dimensiones que deberían revisarse en el proceso de implantación y funcionamiento de cualquier HIP con el fin de prevenir errores: comprobación de que el hardware y el software funcionan en todas las circunstancias, revisar el proceso de introducción, almacenamiento y transmisión del contenido clínico, analizar la interfase entre el ordenador y el profesional, valorar la capacitación de las personas implicadas en el proceso, así como los flujos de trabajo y comunicación, revisar la política y procedimientos organizacionales, las reglas externas regulaciones y “presiones”, y establecer sistemas de monitorización y evaluación.

Aunque presumamos de tener las mejores historias electrónicas del mundo mundial, cuando el ordenador no funciona, el sistema se cae, o no se pueden recuperar los datos del paciente, también se encuentra en grave riesgo la seguridad del paciente.

(Viñeta de El Roto en El Pais)

El esclavo satisfecho

2011-08-26T20:22:00.000+02:00

Dudo de que toda la filosofía de este mundo consiga suprimir la esclavitud; a lo sumo le cambiará el nombre. Soy capaz de imaginar formas de servidumbre peores que las nuestras, por más insidiosas, sea que se logre transformar a los hombre en máquinas estúpidas y satisfechas creídas de su libertad en pleno sometimiento, sea que suprimiendo los ocios y placeres humanos, se fomente en ellos un gusto por el trabajo tan violento como la pasión de la guerra entre las razas bárbaras. A esta servidumbre del espíritu o la imaginación prefiero nuestra esclavitud de hecho
Memorias de Adriano. Marguerite Yourcenar

Ninguno de nosotros suele considerarse adicto al trabajo. Pero no estaría mal repasar cuantas veces al día hemos chequeado nuestro correo electrónico durante estas vacaciones, o en cuantas ocasiones hemos llamado al trabajo por una u otra razón, casi a escondidas. Sin duda, iPads, iPhones o Blackberrys facilitan considerablemente caer en la tentación, mientras nos engañamos creyendo que las usamos para consultar la previsión del tiempo para ir a la playa.
Aunque suele considerarse que el adicto al trabajo (workalholism) es sinónimo de trabajar muchas horas al día, reducir el término al número de horas ignora la naturaleza adictiva de la condición: un típico adicto al trabajo presenta una fuerte motivación interna ( e irresistible a menudo) a trabajar en cualquier momento y lugar, que no está producida por necesidades económicas, de promoción profesional o de precariedad de su vida social.
Según Scott dos características definen la adicción al trabajo: emplear una gran cantidad de tiempo en actividades laborales de forma discrecional, cuando no hay obligación de ello (la dimensión conductual de Schaufeli ) , y ser incapaces de desconectar cuando no se está trabajando ( la dimensión cognitiva).
El grupo de la Universidad de Tokio de Hakihito Simazu,junto a dos investigadores holandeses publica este mes en el Social Science and Medicine un interesante trabajo sobre la adicción al trabajo y el bienestar en las parejas en Japón, en una muestra de 994 parejas de diferentes ámbitos profesionales. Comprueban en principio lo esperable: los “workholics “ ( aquellas personas que trabajan muchas horas y lo hacen a demás compulsivamente) sufren más a menudo conflictos familiares y distrés psicológico que los trabajadores “ relajados” ( los que trabajan el tiempo establecido y no lo hacen de forma compulsiva, es decir son capaces de dedicar el tiempo justo a cada cosa). El estudio explora específicamente el conflicto entre trabajo y familia, determinado por la interferencia del trabajo en la vida familiar y de ésta en la vida laboral, tanto desde la perspectiva del propio sujeto, como en cuanto a la repercusión que su conducta tienen en su pareja (spillover-crossover perspective). En otras palabras, la adicción al trabajo de una de las mitades de la pareja, sobrecarga de obligaciones familiares a la otra parte, deteriorando inevitable y progresivamente la relación.
Los autores se sorprenden de que las parejas de mujeres adictas al trabajo experimenten conflictos familiares más frecuentemente que las parejas de hombres adictos al trabajo. Aún resulta más sorprendente las implicaciones prácticas que sugieren, entre las que se incluye la de implantar programas de intervención especialmente en las parejas de mujeres adictas, ya que el conflicto familiar es más frecuente en este tipo de parejas. Por desgracia, sigue disculpándose más el exceso de trabajo masculino que el femenino.
Japón ocupa el puesto 57 de 109 en el Gender Empowerment Measure donde solo el 9% de las mujeres ocupan altos cargos. Como señala el trabajo de Simazu, en Japón los hombres con hijos en edad pre-escolar pasan 7.7 horas de media al día en el trabajo, 0.8 horas en casa con sus hijos. Las mujeres japonesas, por el contrario, dedican 3.7 horas al día a su trabajo y 5.7 a la atención de sus hijos. No creo que los datos sean mucho mejores aquí.
Con la presión creciente a aumentar nuestra productividad y trabajar más por menos, la tentación de generalizar los principios de la cultura laboral profesional japonesa, que pondera especialmente la dedicación al trabajo será cada vez mayor. Pero el coste de trabajar cada vez más horas y de “alienarse” en casa con los ingenios electrónicos en lugar de olvidarnos del trabajo durante unas horas, será enorme: no solo para uno mismo, sino también para la pareja que nos soporta.

(Viñeta de El Roto en El País)

El toque femenino

2011-08-24T10:07:00.001+02:00

En el suplemento de Negocios de El Pais del pasado domingo, 21 de agosto, se revisaban los beneficios que supone “invertir con toque femenino”. Y aunque la bibliografía consultada incluía una referencia tan sólida como “Los hombres son de Marte y las mujeres son de Venus”, de un tal John Gray, de la lectura parecía concluirse de forma irrefutable que las mujeres inversoras consiguen una rentabilidad mayor que los hombres, y ganan aún más dinero si además son solteras. Entre los argumentos se cita que, las mujeres, “sin darse cuenta” aplican las experiencias vividas en sus hogares a las acciones financieras, no perdiendo de vista el objetivo principal que no es otro que el bienestar de los hijos ( "por eso se decantan más por las blue chips, valores estables que suelen dar dividendos incluso en tiempos de crisis, como Telefónica, Santander, BBVA o Repsol)". Algo que encaja regular con la hipótesis de la mayor efectividad de las inversiones de mujeres solteras, pero ya es sabido que las páginas salmón de los periódicos se diferencian de las revistas del corazón casi exclusivamente en que en aquellas escribe a veces Paul Krugman.
En cualquier caso,se observa últimamente una cierta tendencia a sustentar generalizaciones más bien burdas ( del tipo de aquellas que decían que los catalanes son avaros y los andalucces graciosos), con respecto a la diferencia del desempeño profesional entre el género femenino y el masculino, de forma que ser mujer podría suponer una ventaja de partida incuestionable: como botón de muestra, hace pocos meses leía en un libro que las mujeres son mejores jefas que los hombres ( y los hombres que son buenos lo son por su lado femenino).
Hace unas semanas tres relevantes investigadoras de Johns Hopkins publicaban un meta-análisis en Medical Care en que revisaban la diferencia en satisfacción de pacientes en función de si el médico que les atiende es hombre o mujer. Su hipótesis inicial es coherente: Primero, la actitud de las mujeres que practican la medicina respecto a la atención a los pacientes “se cree y es más centrada en el paciente ( patient-centred) que las de los hombres" ( el término “centrado en el paciente" incluye aspectos como “positividad en la comunicación verbal y no verbal, empatía, focalización en sentimientos, o capacidad de escucha o respeto). Segundo, parece también evidente que los pacientes prefieren un estado de práctica centrado en ellos ( patient-centred). Tercero, la satisfacción de los pacientes está correlacionada positivamente con un estilo de práctica centrado en el paciente. Ergo, es previsible es que las mujeres que practican la medicina obtengan mayores índices de satisfacción que los hombres.
Sin embargo, los resultados obtenidos en el estudio muestran que la diferencia en satisfacción entre hombres y mueres es extremadamente pequeña ( aunque podría ser estadísticamente significativa), y los resultados favorecen a las mujeres a menor experiencia de los médicos cuando paciente y médico acaban de conocerse, cuando se mide un encuentro específico, al evaluar inmediatamente después de realizar la consulta, o en pacientes jóvenes. La conclusión de las autoras es interesante: “las mujeres médicos, no son evaluadas tan alto respecto a los médicos hombres, como podría esperarse en función de su estilo de práctica y de los valores de los pacientes. Se discuten las razones de esta disparidad”. Las que se señalan no dejan de ser sorprendentes: por un lado se indica que la satisfacción de los pacientes estudiados en el meta-análisis pudiera basarse más que en factores de relación y comunicación, en la calidad de ciertos aspectos del desempeño ( en los que los hombres podrían tener mejores resultados, o en los que al menos no se detectaran diferencias). Pero para las autoras, existe evidencia precisamente en sentido opuesto (“ la literatura sugiere una ligera superioridad de las mujeres en entrenamiento médico y evaluación clínica”). Por lo que solo parece restar una explicación para las investigadoras: la existencia de una cierta “devaluación de las mujeres que practican la medicina, debida a sexismo de los pacientes, o a que los valores positivos de un estilo centrado en el paciente a la mujer se le supone ( como “ el valor en la mili antiguamente)
Medir el estilo de práctica, la competencia clínica o la satisfacción y lo que lo determina ,creo que es algo suficientemente complejo como para poder ser respondido con generalizaciones. Hay veces que no se encuentra lo que uno busca.

(Pseudo) enfermedades de verano

2011-08-21T09:11:00.001+02:00

Evidence free performance of CCTA in asymptomatic patients was associated qith further evidence free testing and interventions. Effectively, Evidence free medicine begets evidence free medicine
Michael Lauer. Annals of Internal Medicine,2011;25th july

Las vacaciones de verano son una buena oportunidad para comprobar la percepción social respecto a la salud , así como las tendencias dominantes a la hora de resolver molestias, dolores o percances. Si hace cuarenta años era excepcional recurrir al médico ante un catarro veraniego, una diarrea o la picadura de una faneca, ahora la mayor parte de los “minisíntomas” ( ni siquiera deberían tener consideración de tales) suelen acabar en la urgencia, no del centro de salud ( en quien pocos confían) sino del mismo hospital. Y por supuesto se aspira a que se realicen pruebas diagnósticas exhaustivas ( para presumir después en la playa que le hicieron al interesado un chequeo completo) , sin tener en cuenta que la causa fue simplemente el atracón de la cena previa o las doce horas diarias de exposición al sol de los últimos días.
Por supuesto, la mayor parte de la gente de edad media ( que no necesariamente de la Edad Media) alardea de tomar estatinas, hacerse a menudo un PSA, y realizarse no una sino varias mamografías al año ( dieta Dukan al margen para ceñir los desbordantes cuerpos).
La última moda en artilugios diagnósticos parece ser un ecocardiógrafo de bolsillo, aún más pequeño que un iPad, y que aspira a sustituir en el futuro al viejo estetoscopio. En un estudio original publicado en Annals of Internal Medicine se compara la precisión de tales artilugios, frente a la ecocardiografía estándar. Aunque los resultados son más que prometedores, los editores de la revista precisan que el estudio fue realizado con una muestra muy limitada y seleccionada de pacientes, y que son necesarios más estudios en muestras más amplias antes de recomendar su uso.
Pero el problema posiblemente no solo sea ese, sino saber “para qué” queremos utilizar un ecocardiógrafo de bolsillo: ¿lo empezaremos a emplear también en empachos playeros, niños insensatos que se tiran de rocas resbaladizas o abuelas de 104 años?
Afortunadamente Michael Lauer publica en los Archives ( también de Medicina Interna) un magnífico comentario a propósito del cribado y las pseudo-enfermedades ( condiciones que podrían no convertirse en entidades clínicamente significativas si no hubieran sido identificadas por screening, siguiendo la definición de Black y Czum). Utiliza dos excelentes ejemplos: el primero fue la oferta de 6 de los 16 estados alemanes a su población, de la realización de cribado urinario para neuroblastoma en niños menores de 1 año. Cerca de un millón de niños siguieron el cribado diagnosticándose 149 casos (149 vidas salvadas dirían los entusiastas). Sin embargo la tasa de neuroblastomas en estadio 4, y lo que es más importante, la mortalidad por neuroblastoma fue prácticamente la misma que en los estados que no siguieron el programa de screening, Resultados similares, señala Lauer, se obtuvieron en Japón y Canadá.
El segundo ejemplo mencionado es un artículo de la misma revista publicado por McEvoy et al, en que evalúan el impacto de los resultados de angiografías coronarias con tomografías computarizadas sobre la conducta de médicos y pacientes en una población de bajo riesgo ( 1000 adultos asintomáticos dispuestos a realizarse tan distinguida prueba como screening de la temida aterosclerossis coronaria) en comparación con una población similar de adultos. De los sometidos a cribado más del 20% tenían pruebas de aterosclerosis y a los 18 meses buena parte de estos adultos tomaban estatinas y aspirinas y habían sido sometido a algún tipo de técnicas invasiva correctora. Sin embargo la tasa de eventos coronarios mayores era extremadamente baja ( 0.1% a los 18 meses) e idéntica respecto a los confiados adultos que no habían decidido seguir el screening.
Como dice Lauer, a menudo la gente muere CON enfermedades, pero no necesariamente POR ellas. Pero sarna con gusto nunca pica. Y por ello, seguiremos hablando cada verano de las pruebas que te hicieron en invierno, y de las hermosas pastillas que has comenzado a tomar.

(Fotografía tomada del artículo citado de los Annals of Internal Medicine)

Médicos, No MBAs

2011-08-18T19:49:00.000+02:00

Hace más de cinco años, Henry Mintzberg publicó un libro esclarecedor “Managers, not MBA”, una crítica muy bien argumentada a los sistemas de formación de directivos actualmente imperantes en el mundo, centradas en el desarrollo de programas MBAs ( Master on Business Administration). Aún no había aparecido la crisis en el horizonte, pero el visionario profesor de la Universidad de McGill en Montreal (uno de los más influyentes y serios referentes en el cuestionable campo del Management) ya apuntaba sobre el grave peligro que entrañaba para las organizaciones modernas el de nutrirse de profesionales que acababan de finalizar sus programas MBA, como vivero para nutrir sus cuadros directivos.
La base de la crítica de Mintzberg se centraba en dos aspectos fundamentales: el primero era el hecho de que este tipo de programas centran la formación en Managament en personas sin conocimiento previo alguno de lo que es el mundo de las organizaciones, pero que posteriormente irrumpen en las empresas creyendo que el mundo real es el que les han enseñado en las escuelas de negocio. El segundo es la perversión de valores que buena parte de estas escuelas difunden, en las que aspectos como la rentabilidad a corto plazo, la cuantificación de cualquier tipo de conducta ( la cuantofrenia que denominaba Vicent de Gaulejac en su imprescindible la Societé Malade de la Gestion), y la premisa de que cualquier buen fin justifica cualquier medio, era valores predominantes.
Después vino la crisis, con buena parte de los directivos de las principales organizaciones responsables de la misma, disfrutando de sus bonos millonarios tras haber dejado éstas en la quiebra. La mayor parte de ellos, ejecutivos muy bien formados en las más prestigiosas escuela de negocio del mundo. Hace unas semanas comentábamos el escandaloso conflicto de intereses existente en buena parte de éstas, comenzando por Harvard, reflejado espléndidamente en Inside Job, el magnífico documental de Charles Ferguson.
Este mes Social Science and Medicine publica un trabajo muy interesante de Amanda Godall, profesora del IZA Institute for the Study of Labor de Bonn, y profesora asociada de la Universidad de Barwick. Godall presenta el primer trabajo empírico que investiga la posible relación entre la existencia de médicos en puesto de máxima responsabilidad en los hospitales y el desempeño obtenido por los mismos.
Para ello revisa el desempeño de los hospitales del Top 100 americano en las especialidades de Cáncer, Digestivo y Cardiovascular, mediante la construcción de un índice agregado de calidad ( Index of Hospital Quality o IHQ), que se utiliza como variable independiente y que incluye medidas de estructura (30%), proceso (35%) y resultado (35%) de los hospitales evaluados. Y lo relaciona con el tipo de directivo que dirige estos centros. No hay que olvidar que, en Estados Unidos , según el trabajo en Academic Medicine de 2009 de Gunderman &Kanter, solo 235 de los líderes de 6500 hospitales estudiados eran médicos.

Godall cataloga a 300 Chief Executive Officer (CEOs) en dos categorías diferentes: gestores no clínicos, generalmente "profesionales" (a menudo con MBAs previos en su curriculum) o gestores con experiencia médica previa. Godall encuentra asociación significativa entre el nivel de desempeño en las dimensiones de calidad estudiadas de los hospitales y el estar dirigido por un gestor clínico. Como la autora señala, ello no significa que los gestores clínicos sean más efectivos en su trabajo que los que no lo son. También los resultados podrían deberse al hecho de que los mejores hospitales acaban seleccionando gestores clínicos, quizá retroalimentando un círculo virtuoso.

En cualquier caso, y reconociendo las limitaciones a la validez externa de este tipo de trabajos, el artículo de Godall si establece por vez primera datos empíricos que, al margen de abrir interesantes líneas de investigación, ponen en cuestión buena parte de las políticas sanitarias de los últimos 30 años en España, que han considerado que no se precisa un conocimiento previo de la materia para ser responsable sanitario. Y cuya más evidente demostración es en el rosario de ministros padecidos, la mayor parte de ellos ( desde Celia Villalobos a Leire Pajín) sin el menor conocimiento de la complejidad que conlleva la gestión sanitaria.

Patrañas enmascaradas

2011-08-14T09:29:00.000+02:00

Las llamadas “medicinas alternativas” llevan tiempo buscando su lugar bajo el sol, una cierta legitimación que les permita salir del lado esotérico en que generalmente se encuentran, para acabar siendo reconocidas como una forma más de terapia: homeopatía, acupuntura, Reiki, bayas de goji, ricas y variadas mercancías que llenan el zurrón de los charlatanes. La creciente mecanización y deshumanización de la medicina “científica” ( aunque, ¿puede llamarse así la recomendación atosigante de prevención primaria de la cardiopatía isquémica ¿) da espacio a este tipo de actividades que aspiran a recuperar los viejos buenos tiempos del trato humano a los pacientes. Algunas administraciones, con el manido argumento de adaptarse a las expectativas de los pacientes, participan en el juego , tolerando e incluso recomendando ciertas de estas prácticas ( guías sobre acupuntura , por ejemplo).
En cualquier caso el cierto descrédito que implica la palabra “alternativa” está llevando a sus promotores a buscar un nuevo nombre, una nueva marca que enmascare su contenido, adaptándolo a los tiempos. La última moda es llamarla Medicina Integrativa ( Integrative Medicine) , término más acorde con estos tiempos de integración, que sustituye a los términos clásicos, bastante desprestigiados por la ausencia de pruebas de su efectividad.
Margaret McCartney es una “GP” escocesa que que libra su particular batalla contra muchos de estas patrañas. Mantiene también un interesante blog en que a analiza muy a menudo la pseudociencia que inunda los medios.Recientemente ha publicado dos comentarios muy interesantes en el BMJ. En el primero (The Scam of integrative medicine) analiza el nuevo chanchullo de la medicina integrativa, desenmascarando la estrategia de algunos de los impulsores de este tipo de iniciativas ( el Director del Centre for Integrative Care de Glasgow) que se arriman al árbol que ahora da más sombra, el de las condiciones crónicas: en palabras de éste último la Medicina Integrativa “ …refleja el trabajo desarrollado en crear nuevos modelos de atención, especialmente en condiciones a largo plazo, con énfasis en estar centrados en el paciente, estableciendo relaciones terapéuticas individualizadas, dirigidas a ayudar a las personas a desarrollar sus fortalezas y facilitar su autocuidado”. Como se ve, apenas falta tópico de moda.
Para McCartney además de ser ineficaces, este tipo de remedios usurpan los rasgos distintivos de lo que es la buena medicina ( el interés integral en la persona enferma), dando a entender que solo en este tipo de medicinas sin fundamento científico alguno se puede encontrar una relación humana y comprensiva.
Pero no son solo las instituciones oficiales las que hacen el juego a los nuevos charlatanes ( como es el caso del NHS según McCartney) sino incluso también las revistas científicas. En su segundo artículo sobre el tema, la médico general escocesa comenta la cobertura y publicidad que da el British Journal of General Practice a un trabajo de Paterson et al (Acupunture for frequent attenders with medical unexplained symptoms) que supuestamente demostraba mejoría en el estado de salud y bienestar mantenido más allá de un año en pacientes con dolor tras tratamiento con acupuntura., y al que la prensa más sensacionalista ( Daily Telegraph, Mirror) rápidamente le dio difusión.
El estudio analizaba los resultados obtenidos tras 12 sesiones de acupuntura en 26 semanas en 80 pacientes con molestias y dolores vagos para los que sus médicos generales no encontraban causa. El director de la revista Roger Jones justifica su publicación por la escasez de estudios randomizados sobre este tipo de intervenciones. Sin embargo el ensayo no es ciego, la evaluación de resultados se basa exclusivamente en cuestionarios de autoevaluación ,y el análisis estadístico completo estaba solo disponible en la web previo pago de 30 dólares. Aún así, los resultados obtenidos en los dos grupos de estudio son muy similares. Pese a ello una revista tan importante como el BJGP no incluye un editorial que analice críticamente el estudio. Como señala McCartney han sido los blogs de gente tan reputada como Euan Lawson ( (Northern Doctor’s Antidote) o David Colquhoun ( Improbable Science) los que han criticado duramente el trabajo y la línea editorial de la revista. Como concluye McCartney no podemos culpar a los periodistas de publicar historias falsas, si es la propia comunidad científica la que difunde tal tipo de patrañas.

La dificil salida de la secta

2011-08-12T09:34:00.000+02:00

Hace unos días, aprovechando el silencio de la noche, acepté la invitación a visitar el Facebook de alguien a quien había perdido la pista hacía tiempo. A pesar de la nocturnidad y alevosía del acto, no estuve en el mundo Facebook más allá de treinta segundos. Tiempo suficiente para dejar rastro, y despertar al ojo de Sauron que nunca duerme. Al volver a mi correo tenía ya el mensaje pegajoso de la secta de Zuckerberg , dándome de nuevo la bienvenida por volver al redil perdido. Hacía meses que me había negado a entrar, borrando sistemáticamente esas llamadas recriminatorias de que tengo 120 amiguitos pendientes de que les “ajunte” ( término ya obsoleto que se empleaba en mi niñez para autorizar peticiones de amistad pre”facebookianas”). Pero basta un minuto de debilidad, aunque sea nocturna y veraniega , para que vuelvas a sentir detrás de ti el aliento de la bestia.

No soy el único que detesta Facebook. Los hay mucho más poderosos e influyentes. Por ejemplo, el responsable de la interesante línea de Innovación del Washington Post, Emi Kalawole, quien publicaba hace un par de semanas un jugoso comentario con el título elocuente de “ Facebook , why can´t I quit you?. Kalawole había decidido eliminar su página de Facebook. Pero conociendo el posible desconcierto que pudiera generar en amigos, familiares, ex compañeros de colegio, novias abandonadas, y ancianas parientes estafadas, decidió avisarlo en su muro con una semana de anticipación. Pero nadie le tomó en serio; al fin y al cabo hasta hay una buena colección de páginas en Facebook que lleva el anacrónico título de “I Hate Facebook”. El periodista del Post lleva años utilizando Facebook; mantiene perfectamente salvaguardadas las condiciones de seguridad. Algo que todo creemos que hacemos también, pero no suele ser así: ya comentamos hace tiempo el interesante trabajo publicado en Medical Education por el grupo de Joanna McDonald en el que una cuarta parte de los médicos neozelandeses usuarios de Facebook no mantenían la privacidad de los contenidos de sus páginas, lo que permitía a cualquier paciente tener acceso a la disipada vida de muchos de ellos, sin el más mínimo problema.
Dejar tus datos expuestos a la curiosidad de cualquier mirón no es una cuestión baladí. Según cuenta Kalawole el trabajo de reportero en busca de noticias, comienza hoy buscando el Facebook del personaje en cuestión, ya seas Amina Arraf ( la supuesta lesbiana de Damasco que mantenía un blog) o el último imputado en el caso de News of The World ( que imaginamos utilizaría el rastreo en Facebook como rutina diaria).
Pero si al final uno decide abandonar la secta el procedimiento tampoco resulta fácil. Kalawole cuenta en su artículo la sucesión de trabas que va colocando Zuckerberg y sus amigos para evitar que huyas: primero te sugiere que simplemente la desactives, luego te pregunta por qué, más adelante te comunica que una vez” eliminada” quedará esperándote un tiempo, por si te arrepientes...
Para muchos la salida está en mudarse a la acera de enfrente, en este caso Google +. El tiempo dirá si es el mismo perro, pero con distinto collar.

Leer a los clásicos.

2011-08-06T10:35:00.000+02:00

“Si con dar un solo golpe se atajaran las consecuencias y el éxito fuera seguro...,
yo me lanzaría de cabeza desde el escollo de la duda al mar de una existencia nueva."
Macbeth , Acto I, escena VII. William Shakespeare.

En el número de este mes de agosto del British Journal of General Practice se incluye una reflexión sobre la figura de Barbara Starfield por otro de los gigantes de la Atención primaria del mundo, el profesor Martin Roland de la Universidad de Manchester.
Uno de los hechos que recuerda Roland es elevado número de trabajos de investigación sobre atención primaria que figuran en PubMed en los dos últimos años de su vida a pesar de tener 78 años.Un poco antes, en 2006 , la profesora Starfield publicó un trabajo bastante esclarecedor sobre “ Enfermedades crónicas, comorbilidad y calidad en atención primaria” en el analizaba el nuevo paradigma de organización de servicios de nuestra época, al que me refería en el último post.
En dicho artículo alertaba de que la realidad no es tan sencilla como nos gustaría que fuera: cuando se señala que las enfermedades crónicas son responsables de la mayor parte de las muertes no hay que olvidar que el que determina la causa de la muerte sigue siendo el médico y la forma de determinarla sigue siendo presuntiva. Starfield se pregunta: “¿es la causa de la muerte apropiadamente atribuida a la insuficiencia cardiaca cuando una mujer con osteoporosis sufre una fractura de cadera?. A menudo, como también señala ella, un amplio abanico de enfermedades subagudas y agudas actúan como si fueran crónicas. ¿Dónde se establece entonces el límite que separa lo agudo de lo crónico?
Miguel Melguizo en su inteligente comentario al último post, hablaba de que posiblemente es en la atención a la comorbilidad donde peor se están haciendo las cosas.En su trabajo Starfield señalaba que las personas con algún tipo de enfermedad son mucho más vulnerables a sufrir otro tipo de padecimientos no relacionados con el primero ( la multimorbilidad o comorbilidad que comentaba Melguizo), de forma que la vulnerabilidad a la enfermedad suele ser una “vulnerabilidad generalizada”, algo que en su opinión cuestiona los modelos focalizados en enfermedades individuales, y no en las necesidad en salud de las personas: “ dada la alta frecuencia de comorbilidad y las demandas que comporta en recursos, no es un modelo de atención a enfermedades crónicas el que se necesita, sino un modelo que se centre en el cuidado de las personas a lo largo del tiempo, es decir un modelo centrado en atención primaria”.
De la misma forma que existen pruebas sólidas desde hace años de la mayor eficiencia de los sistemas sanitarios con una atención primaria fuerte ( algo que está disminuyendo en España a marchas forzadas), existen también estudios empíricos ( al menos en Estados Unidos ,de donde viene la tendencia de atención a crónicos) de que ratios más altos de especialistas en una población se asocian con un mayor coste y unos peores indicadores de salud. De la misma forma que áreas con una mayor tasa de consultas a múltiples médicos tiene peores resultados en salud.
De lo que se deduce de los primeros modelos de atención a la cronicidad que se pretenden implantar en nuestro país, resulta difícil de creer que vayan a potenciar la atención primaria, y no a multiplicar las plantillas hospitalarias de muy diferentes servicios. De forma muy contundente Starfield señalaba: “ la actual agenda que sigue los intereses creados por las compañías farmacéuticas, la academia médica ( con su foco en las especialidades), la creación de enfermedades a través del marketing y la atención a las demandas de los pacientes ( que no a sus necesidades) trabajan en contra de la mejora de la salud de pacientes y poblaciones y conducirán a la bancarrota del sistema”.
Roland concluía su epitafio diciendo: “Starfield fue un gigante de su época y es nuestra responsabilidad mantener vivas sus ideas”. Una opinión a tener en cuenta.

Epidemia de cronicidad

2011-08-03T14:03:00.000+02:00

La Alianza de Enfermedades No comunicables ( Non Communicable Diseases Alliance o NCD) está constituida por más de 900 asociaciones de atención a enfermedades crónicas, encabezadas por la International Diabetes Federation o la Union for International Cancer Control. Formada en 2009, tiene como principal objetivo el de colocar a este tipo de enfermedades en la agenda global. Respondiendo a ese fin, la Organización Mundial de la Salud publicó en 2010 su Global Status Report on Non Communicable Diseases, en el que alertaba de que dos tercios de las muertes producidas en el mundo en 2008 fueron debidas a las enfermedades no comunicables.
En definitiva, forma parte de la tendencia dominante (y creciente) a colocar la atención a las enfermedades crónicas en el centro del sistema. No hay servicio sanitario ni agencia de inteligencia sanitaria que se precie, sin su particular modelo de atención a crónicos, o mejor aún de atención a la cronicidad ( horrible término de difícil comprensión para un ciudadano común).Sin ir más lejos recientemente se firmó en España la Declaración de Sevilla de Atención al paciente con Enfermedades Crónicas, liderada por las Sociedades de Medicina Interna (SEMI) y Medicina familiar y Comunitaria (semFYC), y refrendada por un buen número de organizaciones.
La Presidenta del Royal College of General Practice, la siempre brillante Iona Heath reflexionaba hace unos días sobre esta importante cuestión en el BMJ ( Seeming virtuous on chronic diseases). En su opinión, dos preocupantes amenazas subyacen en este tipo de enfoques: el primero es ignorar que somos mortales y que, mejor tarde que temprano, deberemos morir por algún tipo de enfermedad. El segundo riesgo, no menor, es caer en la tentación de convertir en crónico a quien no lo es.
Respecto al primero de ellos, Heath considera que para analizar la amplia mortalidad causada por las enfermedades crónicas es imprescindible hablar de la diferencia entre mortalidad prematura y mortalidad en cierta forma inevitable ( timely deaths), distinción que por supuesto no hace la OMS. Como ella dice, “cuando la salud de una población es buena y la gente puede vivir hasta edades avanzadas la mayoría de las personas acaban muriendo de enfermedades no comunicables”. No se debe olvidar nunca, como señala Heath, que “todo el mundo debe morir, y en ese contexto lo que es esencial es concentrarse en la mortalidad evitable PREMATURA, aquellas que deberían no producirse en presencia de una atención sanitaria efectiva y oportuna” .

Respecto a la segunda preocupación, Heath alerta sobre la disminución de los umbrales de detección de esas enfermedades crónicas en el mundo desarrollado ( y dadas las directrices de la OMS posiblemente también en aquellos países que no lo son), que de forma clara recomienda el Global Status Report, y que inevitablemente generan “una medicalización sin precedentes” en nuestras sociedades. A pesar de las evidencias contundentes respecto al sobrediagnóstico de enfermedades crónicas en personas sanas que causan tantos procedimientos preventivos, puesto de manifiesto en una amplia serie de estudios ( magníficamente sintetizados por Welch en su imprescindible Overdiagnosis), se siguen defendiendo con entusiasmo por las autoridades sanitarias este tipo de pruebas de cribado ( ya sea para el cáncer , las enfermedades cardiovasculares o la diabetes), sin tener en cuenta las grave carga económica que supone a sistemas sanitarios en crisis.
¿O tal vez si se conoce , pero se prefiere ignorar? No hay que olvidar, como señala Heath, quien está detrás de buena parte de estas iniciativas novedosas de atención a “la cronicidad”: por ejemplo, en el caso de la NCD no es otra que las corporaciones de tecnología médica y farmacéutica más importantes, como son Roche, Pfizer, Johnson&Johnson, Novo Nordisk, Sanofi-Aventis, Medtronic, Takeda o Eli Lilly.

Resulta evidente el beneficio para todas ellas de realizar de forma generalizada actividades preventivas a la caza y captura de nuevos pacientes crónicos, o bien de tratar intensivamente a pacientes cuyo ciclo vital tal vez esté cerca de su fin. Otra cuestión es si un sistema sanitario puede permitírselo. Aunque tal vez lo que se pretende es precisamente que no lo pueda asumir.

(Viñeta de El Roto en El País)

La Televisión Mata

2011-07-31T21:16:00.000+02:00

Anders Grontved y Frank Hu, de las Universidades de Southern Denmark y Harvard respectivamente, publicaron el mes pasado en JAMA el primer metanálisis que estudia la posible relación entre el acto de ver televisión y el riesgo de sufrir diabetes tipo 2, enfermedad cardiovascular ( ya sea fatal o no) y mortalidad por todas las causas.
Ver televisión no es una cuestión menor, puesto que es la actividad más habitual realizada en el mundo mientras se está despierto, solo superado ,quizá, por el tiempo dedicado a realizar un trabajo (alguno incluso por encima: según el Australian Bureau of Statistics, el 40% del tiempo libre en muchos países occidentales es utilizado en esta afición, lo que corresponde a cerca de 4 horas al día, alcanzando las 5 en el caso de Estados Unidos.
Los autores revisaron los 8 estudios de cohortes publicados entre 1974 y 2011, lo que incluye un total de 175.938 sujetos seguidos. El riesgo relativo por ver dos hora de media al día de televisión obtenido era de 1.20 para la diabetes II, 1.15 para las enfermedades cardiovasculares y 1.13 para la mortalidad por todas las causas. Si lo expusiéramos en el lenguaje tramposo empleado habitualmente por muchos investigadores y medios de comunicación, ver 2 horas de tele aumentaría un 13% el riesgo de morir, un 15% el riesgo de tener una enfermedad cardiovascular y un 20% de tener diabetes II. El riesgo obtenido en el metanálisis es además lineal en estos dos últimos casos, mientras que se incrementa por encima de las 3 horas de exposición en el caso de la mortalidad por cualquier causa.
Si nos referimos al riesgo absoluto la diferencia era de 176 casos por 100.000 habitantes en el caso de la diabetes II, y de 104 en el caso de mortalidad por todas las causas.
Así mismo señalan los autores los tres Ensayos Clínicos Randomizados en los que se ha demostrado el efecto beneficioso de reducir el tiempo de exposición al veneno.
El efecto podría deberse no solo al hecho de reducir el ejercicio físico que ver televisión, sino que además éste suele asociarse al consumo de productos muy poco saludables, desde patatas fritas y bebidas azucaradas, a bollos y helados de todo tipo.
Por supuesto el estudio no aspira a analizar el daño cerebral irreparable que está produciendo en este país el consumo desaforado de tal cantidad diaria de basura: en el horario de máxima audiencia en las cadenas mayoritarias de este país es casi imposible encontrar actualmente una película aceptable, un buen concierto de música, una obra de teatro ( de Shakespare por supuesto ni hablamos) o un buen reportaje que no sea ver como nuestros compatriotas aprenden a hacer barbacoas en países remotos. Los productos de calidad ( desde The Wire al cine de John Ford o un concierto de Wayne Shorter) se han convertido en productos exclusivos para determinadas élites, mientras los poderosos medios de comunicación ( incluida las propias cadenas pública o la “ progresista” PRISA) abundan en su proceso de embrutecimiento poblacional.
Las cajetillas de tabaco avisan de que Fumar mata, una afirmación gramaticalmente mal construida puesto que, para no mentir, habría que decir que “el hábito de fumar podría asociarse en determinadas personas con el desarrollo de enfermedades que a largo plazo podrían causar la muerte”. Demasiado largo, ya se, para incluir en una cajetilla. Por eso es mejor incluir imágenes “pornográficas” de los efectos de determinadas enfermedades ( como muy bien señalaba el crítico de cine Carlos Boyero , uno de los escasos que se escapa del sermón mayoritario).
Pero,¿por qué no entonces incluir en los salpicaderos de los coches la imágenes de accidentes de tráfico o en las botellas de vinos de 80 euros las imágenes de autopsia hechas paté?
De momento se podría empezar con la emisión al inicio de cualquier programa de una mensaje sobre fondo negro que avise sencillamente de que “ la Televisión mata”.

(Viñeta de el Roto en El País)

El timo de la botella

2011-07-29T15:14:00.001+02:00

"Bueno es saber que los vasos
nos sirven para beber;
lo malo es que no sabemos
para qué sirve la sed".
Proverbios y cantares.XLI. Antonio Machado

Si hoy en día hay un elemento imprescindible para poder comenzar una reunión , congreso o cualquier otro tipo de actividad profesional, no es el blog de notas, el lapicero o el iPad, sino la botella de agua. Los despachos y los aeropuertos, los bolsos y las salas de reuniones, rebosan de todo tipo de botellas, imprescindibles por lo que se ve para poder trabajar o incluso vivir. En el extremo del despropósito, hay tipos que buscan afanosamente una máquina expendedora de botellas de agua cuando llegan al aeropuerto, que deben después tragar apresuradamente para poder pasar el punto de control.

La idea de que beber continuadamente ( entre 6 y 8 vasos según el NHS , al menos dos litro de agua al día según otras fuentes) se ha introducido en la cultura popular moderna de forma generalizada.

Incluso existe una iniciativa ( Hydration for Health) destinada a promover el consumo de agua, con congreso anual y todo. ¿Dónde se celebra el congreso? En Evian, Francia ( nombre de una prestigiosa marca de aguas). ¿Quién la patrocina? Danone, la multinacional alimenticia, que comercializa entre sus productos más rentables diferentes marcas de agua. ¿Cuánto representa? Es difícil saberlo, pero según la web del British Bottled Water Producers es sin duda alguna un floreciente negocio, con más de 33 litros anuales de consumo de agua embotellada en Reino Unido, cifra que aumenta de año en año.

Sin embargo no hay evidencia alguna de que beber más agua en personas sanas sirva para algo más que llenar los bolsillos de los accionistas de las empresas que comercializan agua. Margaret McCartney, una médico general que trabaja en Glasgow publicaba hace unas semanas una interesante revisión sobre el asunto ( Waterlogged?) en el British Medical Journal. En él repasa los argumentos de los defensores de la citada moda, y la contrasta con los estudios existentes en las revistas científicas con revisión por pares ( en las pseudocientíficas de patrocinio industrial hay lógicamente muchos artículos a favor de la idea). Y la conclusión final es que no existen pruebas suficientemente sólidas para aconsejar a nadie sano ( ya sea niño, anciano, mujer o adolescente) beber agua cuando no se tiene sed. McCartney cuenta en su artículo una anécdota interesante. El profesor Stanley Goldfarb,nefrólogo de la Universidad de Pennsylvania publicó en 2008 en el Journal of the American Society of Nephrology un editorial cuya conclusión principal era que respecto al consumo de agua no existen evidencias científicas sólidas. Poco tiempo después de su publicación, el profesor Goldfarb fue contactado por dos representantes de Danone, quienes “amablemente” le invitaron a cenar. Como dice McCartney “ no intentaron disuadirle de sus puntos de vista, pero le mostraron confidencialmente unas gráficas en que se comprobaba la disminución de sus ventas después de la publicación de su editorial”.

Es normal que las empresas utilicen todo tipo de argucias para vender sus productos. Lo que no lo es tanto es que instituciones “aparentemente” neutrales, que deben velar por preservar la salud de los ciudadanos en función del conocimiento existente ( se llame NHS, Ministerio de Sanidad o Consejería de salud) fomenten la difusión de prácticas que no tienen fundamento alguno, al considerar que todo lo que implique prevención es intrínsecamente bueno.

Los mismos departamentos o Direcciones generales que incluyen entre sus prioridades la lucha contra el cambio climático y la preservación del medio ambiente, fomentan el consumo de agua con el incremento de residuos que genera.

Yo de momento, cada vez que me ofrezcan agua en una reunión voy a decir No, gracias. En este caso el proverbio de Machado estaba equivocado. Claro que nos sirve la sed. Para saber cuando hay que beber.

Anécdotas adversas: Evidencias de nivel IV

2011-07-26T15:42:00.000+02:00

“Un experto es una persona que ha cometido todos los errores posibles en un estrecho campo de conocimiento”
Niels Bohr, premio del banco de Suecia (Nobel) de Física

En 2006 la profesora de psicología de Stanford Carol Dweck publicó un interesante libro ( Mindset , the new psychology of success), recién traducido al español, en el que recopilaba buena parte de sus trabajos de la década previa sobre los factores que determinan el aprendizaje en estudiantes americanos.
En su experimento más conocido, realizado en doce escuela diferentes de la ciudad de Nueva York con más de cuatrocientos estudiantes de 5º grado, tras la realización de sencillo test se dividía a los alumnos en dos grupos: a uno de ellos se le elogiaba por su inteligencia (“debes ser muy inteligente al haberlo hecho tan bien”) y al otro se le alababa el esfuerzo realizado ( "has debido trabajar muy duro para conseguirlo”). A continuación se les ofrecía elegir entre dos test, uno fácil y otro mucho más difícil. Los chavales alabados por su inteligencia optaban mayoritariamente por los test fáciles, según Dweck por el temor a perder el reconocimiento como “inteligente” si cometían fallos. En cambio, los elogiados por su esfuerzo optaban mayoritariamente por los test más difíciles. De hecho, cuando se les daba a elegir tras acabar el experimento entre comparar sus test con los que sus compañeros que lo habían hecho mejor o peor, los elogiados por su inteligencia elegían preferentemente los que lo hicieron peor ( para reforzar su autoestima), mientras que los elogiados por su esfuerzo prefirieron ver los ejercicios de los que lo habían hecho mejor ( para mejorar). Los resultados finales globales fueron significativamente mejores en el grupo “esforzado”.
Una de las conclusiones de estos trabajos fue la importancia del error en el proceso de aprendizaje, tal vez el factor más importante del mismo, y que sin embargo se ignora o desprecia en nuestro proceso educativo: seguimos considerando que el que se equivoca es el tonto.
Precisamente sobre esta cuestión trata el comentario en la imprescindible sección “ Becoming a physician” del New England de una joven ginecóloga americana, Alison M Stuebe. Alison era una entusiasta defensora de la aplicación de la “ Medicina Basada en la Evidencia” a la práctica ginecológica cuando comenzó su carrera, adquieriendo complejas habilidades de interpretación de ensayos clínicos y metanálisis ( Evidencia de nivel I) , siempre preferibles a los estudios observacionales ( nivel II) o la opinión de expertos ( nivel III). Pero con el tiempo, la Dra Stuebe se dio cuenta de que existe otro tipo de aprendizaje ( lo que ella llama evidencias de nivel IV), que son mucho más desagradables pero especialmente efectivas. Las llama “Anécdotas adversas”, porque como bien señala “ nunca se te olvída el sangrado audible de una severa hemorragia postparto, mucho más convincente que ninguno estrecho intervalo de confianza”. La preocupación el miedo o el pánico incluso (las emociones en definitiva), modulan de forma clave nuestros procesos de memoria y aprendizaje.
Su reflexión no es un cuestionamiento en modo alguno de las aportaciones científicas a la práctica clínica, sino más bien es una llamada de atención sobre la necesidad de iluminar el nivel I de evidencia con nuestra experiencia previa, fundamentalmente sustentada ( como vimos con los experimentos de Dweck) en los errores que hemos cometido. Precisamente así es como definió David Sackett a la Medicina Basada en Pruebas antes de que los mercaderes del templo pervirtieran el mensaje: “integrar la experiencia clínica individual con las mejores pruebas disponibles procedentes de la investigación sistemática”. Sin aprender de la propia experiencia ningún conocimiento es posible.

¿Era Anakin Skywalker un borderline?

2011-07-22T22:00:00.000+02:00

¿Sufría Anakin Skywalker un trastorno límite de la personalidad? ¿Puede un personaje literario estar enfermo? ¿Deberíamos entonces entender, incluso justificar, la matanza de los Tuskanos cuando el tipo se pasa al lado oscuro?
Para Eric Bui y el grupo de colaboradores del Hospital Universitario de Toulouse las pruebas son evidentes, como publicaron en Psychiatry Research en 2009. En su opinión el personaje de George Lucas cumplía nada menos que seis de los nueve criterios del “borderline personality disorder "( BPD). Para los autores la utilidad de su “descubrimiento “ era múltiple: justifica el éxito de la serie de Lucas entre la población adolescente ( ya que en esta población abundan este tipo de trastornos), permitiría la educación de la población sobre lo que es el trastorno, y además servirá sin duda de formación para futuros estudiantes y residentes. Buen ejemplo de coger el rábano por las hojas.
Si hasta los personajes cinematográficos sufren trastornos psiquiátricos, nadie se salva de cumplir los criterios de alguno de los trastornos mórbido incluidos en el DSM- IV. Una vez más, si uno no está enfermo es porque no ha sido suficientemente investigado como decía Petr Skrabanek.
Jesús Ambel me hace llegar una interesante noticia sobre el tema publicada en Al Jazeeera en la que se alerta ante la posibilidad de que todo Estados Unidos acabe convirtiéndose en una nación de psicóticos. En 2008 los antipsicóticos se convirtieron en el grupo de fármacos más prescritos en dicho país con más de 18 billones ( americanos) de dólares gastados en este tipo de fármacos, por encima de medicamentos hipolipemiantes o antirreflujo, las estrellas de la industria hasta la fecha. Mientras que antes su uso quedaba restringido a escasos ( afortunadamente) de pacientes esquizofrénicos o bipolares, hoy casi nadie se libra de salir de la consulta con uno puesto, desde el niño inquieto al abuelo demenciado.
Buena parte de esta indudable “mejora” en el diagnóstico parece estar ligado al desarrollo de nuevos antipsicóticos atípicos (Zyprexa, Risperdal,Seroquel o Abilify), cuyos aparente efectividad y escasos efectos adversos permiten su uso más allá de las psicosis.
Ya comentábamos hace unas semanas la sombra de sospecha que se cierne sobre el Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM).Como señalaba Moynihan en el British más del 56% de los panelistas del mismo tenían vínculos con la industria, que en algunos trastornos llegaba a ser del 100% (trastornos del ánimo). Allen Frances, el profesor emérito de Duke que coordinó la 4ª edición, alertaba sobre la inclusión en la 5ª ( ahora en elaboración) de trastornos como la tendencia a darse atracones ( ya sea de cervezas o de morcón) , el niño díscolo y rebelde o el mal carácter.
No es de extrañar por ello la aparición de STOP DSM ( como criterio único de diagnosis médica), una plataforma centrada en blog que alerta sobre los peligros de semejantes desatinos, de la que tenemos conocimiento a través del blog de Miguel Jara.
El riesgo de convertir en enfermos a tantos sanos (aunque sean tan raros como algunos amigos míos, francos sospechosos de algunos de las próximos diagnósticos), no parece importar a muchos médicos desaprensivos, y medios de comunicación ávidos de novedades pseudo-científicas.
En cualquier caso parece evidente que si a Anakin le hubieran medicado, nos hubiéramos quedado sin Guerra de las Galaxias.

Evidentes debilidades

2011-07-20T21:14:00.001+02:00

Though this be madness, yet there is method in’t
(aunque sea una locura , tiene mérito)
Hamlet Acto II, escena II. W. Shakespeare

Las buenas ideas de la gente brillante corren siempre el peligro de acabar siendo desvirtuadas. La conversión de la evidencia científica en dogma de obligado cumplimento ( algo cada vez más habitual en los servicios sanitarios de este país) está en las antípodas del planteamiento inicial de David Sackett , Brian Haynes y Muir Gray ,cuando hablaron por primera vez hace quince años de Medicina Basada en la Evidencia (o en Pruebas).
Ray Moynihan hablaba hace poco en el BMJ de la necesidad de reconstruir la idea con un argumento contundente: Si la ciencia médica está tan contaminada de conflictos de interés, ¿en qué pruebas podemos confiar?
Dos espesos nubarrones aparecen en el radiante cielo de la evidencia ( tal y como es publicitada hoy en día). El primero deriva del hecho de que la mayor parte de los estudios en los que se basa ( como señalaba Moynihan) son estudios esponsorizados por la industria, lo que a menudo implica exagerar los beneficios y minimizar los riesgos. El trabajo de Roseman y colaboradores en JAMA ponía este año de manifiesto que la revisión de 29 metaanálisis publicado en las revistas de mayor impacto, resultado de la revisión de más de 500 ensayos sobre tratamientos en cáncer o cardiopatías, que en el 70% de los que declaraban el sistema de financiación del estudio ,éste estaba patrocinado por la industria farmacéutica. Sin embargo, solo 2 de los 29 metaanálisis especificaba la fuente de financiación de los ensayos, y ninguno reflejaba los vínculos con la industria de los autores. Como decía Brett Thombs , uno de los autores del estudio de JAMA, “ es difícil encontrar un área de la literatura médica que no esté contaminada”.
El segundo nubarrón, y no menor en el caso de Atención Primaria, tiene que ver con el hecho de que buena parte de los ensayos en los que se basa la evidencia que luego se exige, se realizan en el medio hospitalario, cuyos pacientes son radicalmente distintos a los atendidos en primaria. Un grupo de investigadores de Nottingham publicaron en el British Journal of General Practice hace unos meses una evaluación de tres guías de práctica clínica elaboradas por el prestigioso NICE ( ya saben que aquí este distinguido ente, ni está ni se le espera) , seleccionadas tanto por el hecho de que se utilice habitualmente en atención primaria, como porque de ellos deriven los temibles indicadores sobre los que se evalúa la buena ( o mala ) práctica de los médicos generales británicos. Las seleccionadas fueron las infecciones respiratorias, la HTA y el EPOC. El número total de recomendaciones derivadas de las prestigiosas guías del NICE fue de 206 ( 188 solo de la guía del EPOC). Mientras el 100% de las recomendaciones para las dos primeras enfermedades eran relevantes en Atención primaria, solo el 52% lo eran en el caso del EPOC. El porcentaje de estudios realizados sobre pacientes atendidos en atención primaria fue del 80% en el caso de las infecciones, 67% en el de la Hipertensión y solo el 26% en el caso del EPOC.

Aunque los responsables de los servicios sanitarios, en su inevitable sesgo hospitalario, sigan creyendo que no existe vida inteligente fuera de los hospitales, las recomendaciones sobre la atención que debe darse en primaria procedentes del medio hospitalario ( y que son incluidas en todo tipo de guías, protocolos o procesos) tienen muy escasa validez. Porque aún no han aprendido que las poblaciones son radicalmente diferentes ( con un enorme rango de edades y gravedades en el caso de primaria), que la probabilidad de encontrar enfermedades severas es muy baja en primaria, y que por el contrario las comorbilidades son casi generalizadas; ya se sabe que "en los hospitales las enfermedades quedan y los pacientes vienen y van ,mientras que en primaria los pacientes quedan y las enfermedades vienen y van".
A las grave tentación de los sistemas de pago por desempeño basado en objetivos respecto a dejar de hacer aquello por lo que no nos pagan, se añade la duda razonable de que lo que se recomienda ( o exige) no sea válido.¡ Si Sackett supiera como se usa su nombre en vano¡...

Nota: el cráneo de la fotografía no es la que emplea Hamlet en su monólogo ( auqnue podría servir), sino cráneos de estudiantes de medicina trepanados para poder introducir el famoso cubo evidente del libro de Sackett, hallazgo que fue publicado en el hilarante artículo " EBM: unmasking the ugly truth" en el BMJ en 2002. Ya entonces se veía venir...

Carta de un residente

2011-07-18T10:56:00.001+02:00

No, no pretendo hacer una nueva versión de Carta de una desconocida de Stefan Zweig, uno de los tipos que mejor supo retratar un mundo que desaparecía (el Mundo de ayer) , convertida en magnífica película por Max Ophuls en 1948 con una impresionante Joan Fontaine de protagonista.

Porque el caso que nos ocupa no es de ningún desconocido, sino de Roberto Sánchez, uno de los médicos que mejor escribe de este país.

Si éste fuera un lugar normal ,Roberto llevaría escribiendo al menos una columna diaria en alguno de los periódicos de "postín" de esta parte del mundo. Como hacía Atul Gawande en el New York Times cuando era residente, convertido en colaborador fijo de The New Yorker con apenas 32 años donde reconocieron rápidamente su talento. Allí reconocen éste en cuanto lo tienen delante.

Pero aquí, ni se reconoce el talento , ni tenemos New Yorker, y los periódicos de mayor tirada siguen generando la opinión de todo un país, con los mismos muermos que generaban opinión hace treinta años.

El Doctor Sánchez acaba de terminar su residencia de Medicina Familiar y Comunitaria, la hermosa especialidad que hice hace ya muchos años y que corre peligro de convertirse en la espcialidad de las tres mentiras ( dejó de ser comunitaria, después también familiar y corre peligro de dejar de ser Medicina, convertida en algo mucho más moderno).

El Doctor Sánchez tiene dos graves defectos : escribe muy bien ( para el que no la conozca aún, les recomendo la narración de su rotación por un centro de Salud en la ciudad argentina de Bariloche titulada Legítimo Fibrocemento), y dice las cosas con excesiva claridad, en las antípodas del estilo dominante de enlace aleatorio de tópicos y corrección política.

Ese tipo de defectos aquí se tolera mal, como pone de manifiesto en su Testamento sanitario de un MIR de AP, publicado ( al igual que Legímtimo Fibrocemento) por Acta Sanitaria.

Acaba su escrito con once palabras que parecen una máxima: " Siempre al final se llega. Cuesta el doble. Pero se llega".

Muchas gracias, Doctor Sánchez.

(Fotografía. Diario Médico)

La importancia de las flores

2011-07-14T12:05:00.002+02:00

"The practice of healthcare delivery –with more prescriptive guidelines and targets, greater demands on time, and more explicit professionals roles-means that there is simply not room for the more vague, apparently superfluous, practices on a well functioning ward. The flowers had been elbowed out”.
Simon Cohn. Where have all the hospital flowers gone?. BMJ 2009.

En 2009 se fue extendiendo en el Reino Unido la prohibición de colocar flores en las habitaciones de los enfermos ingresados. Las razones aducidas eran variopintas: alguien puede cortarse si se rompe el tarro, las flores consumen oxígeno muy necesario para los pacientes, que hacemos con las flores muertas, podrían ser un nido de gérmenes...No existía evidencia alguna de ello. Pese a ello se fue imponiendo la medida, al margen del papel de humanización, cuidado y cariño que el gesto de llevar flores implica.
Steve Harrison definió hace ya tiempo la posición ideológica que sustenta medidas de este tipo, a la que llamó scientific-bureaucratic medicine, caracterizada por tres hechos: toma de decisiones basadas en reglas sobre lo que debería hacerse en circunstancias concretas ( mediante la definición de las llamadas” buenas prácticas” que establecen algoritmos del tipo “si…entonces haz…”), la predominancia de la Gestión sobre el profesionalismo, y el establecimiento de la confianza en función del grado de obediencia ( una vez más) a los procedimientos establecidos, y no a las virtudes del médico.
Uno de las manifestaciones de esta nueva ideología es el desarrollo de procedimientos de acreditación, revalidación o certificación, con la consiguiente eclosión de todo tipo de agencias o departamentos, dedicados a tal fin.Como tantas otras modas procedentes del mundo de la Gestión industrial, tales procedimientos se han introducido y aceptado unánimemente sin análisis alguno de su utilidad y costo –efectividad (algo que debería ser importante en estos tiempos).
Pero ya hace tiempo, Tim Van Zwanenberg señaló en un trabajo publicado en el BMJ que un proceso de revalidación debería ser suficientemente sensible (identificar el desempeño escaso), específico (identificar necesidades educativas), válido ( reflejar la práctica clínica real) y fiable ( comportarse de forma sistemáticamente coherente en diferentes cohortes de médicos). Sin embargo, desconocemos absolutamente si los existentes lo son.
Trisha Greenhalgh es una de las mejores investigadores del mundo sobre intervenciones en servicios.En un reciente artículo en el British Journal of General Practice analizaba el proceso de acreditación de profesionales en el Reino Unido , a implantar en el próximo año a través de la cumplimentación de un portfolio( Revalidation: a critical perspective). Los objetivos de este proceso son similares allí y aquí: mejorar la confianza de la sociedad en sus profesionales, apoyar el desarrollo profesional e identificar a las “ manzanas podridas” de la profesión.
La literatura científica sobre revalidación sin embargo, es muy escasa. Greenhalgh pone el ejemplo del trabajo de Bruce en el BMJ en que se comparaba (mediante un ensayo clínico con médicos generales escoceses ) la utilización de un portfolio o la simple valoración propia de los cambios en la práctica, no encontrándose diferencias.
Los modelos de acreditación profesional, en palabras de Greenhalgh reflejan la asunción prevalente de que cuantos más hechos aprobados (por las respectivas agencias e jecute un médico, mejor médico será; como si fuera un cubo vacío que debe ser llenado de supuestas “ evidencias”. Sin embargo, como ella señala, “ningún crédito de Planes de Desarrollo individual otorga al médico el sentido común práctico imprescindible para el ejercicio real de la medicina: especialmente en medicina general , no son las decisiones basada en reglas lo que necesitamos la mayor parte de las veces, sino juicios en función del contexto”.
El buen médico no es el que recolecta puntos y consigue objetivos( de hecho el sinistro "Dr Muerte" Shipman , ejemplo de la malapraxis en el Reino Unido, los alcanzaba todos), sino el que es capaz de “leer el partido” en términos baloncestistas: el que toma buenas decisiones en función del "aquí y ahora" del paciente único al que está atendiendo.
Los procesos de acreditación de todo tipo (hospitales, profesionales, cursos, congresos, sesiones) no son baratos: al coste de financiar las organizaciones que se dedican a ello, hay que añadir el coste de oportunidad que implica dedicar el tiempo de profesionales a tanta burocracia. Si los recortes en el sistema son inevitables, ¿podemos permitirnos tantos procedimientos de acreditación con tan escasa evidencia de su efectividad?

Los riesgos de la obediencia

2011-07-11T10:22:00.000+02:00

“El hombre moderno se halla en una posición en la que mucho de lo que él piensa y dice no es otra cosa que lo que todo el mundo piensa y dice “
El miedo a la libertad. Erich Fromm.1947.

El pasado día 6 se presentó en mi Escuela la Estrategia de Bioética de Andalucía por parte de su director, mi compañero Pablo Simón, en acto presidido por la Consejera de Salud de Andalucía. En la conferencia de clausura, el profesor Diego Gracia, centró su análisis (espléndido) en hablar de ética de la ciudadanía, otra de las palabras que deberían dejarse en barbecho una temporada, siguiendo las orientaciones de Wittgenstein en su Aforismo 209 ( "Algunas veces es necesario sacar una expresión del lenguaje y mandarla limpiar: después se puede volver a poner en circulación”).
Porque de tanto utilizarlo, invocarlo y manosearlo, un término tan importante corre riesgos de acabar siendo otro tópico sin apenas significado.
Quizá para aclararlo el profesor Gracia realizó en apenas una hora un sencillo, y a la vez profundo recorrido por el significado de la palabra ciudadano y las consecuencias que implica: el ciudadano aparece tras la revolución francesa de 1789, en sustitución del “siervo” ( especialmente vigente en la Edad Media) y del “súbdito” ( propio de las monarquías absolutistas). Un ciudadano es alguien con derechos ( civiles, y políticos), llamado a intervenir activamente en la cosa pública, para lo cual resulta imprescindible “empoderarlo”, es decir adquirir la educación necesaria para que sus opiniones sean propias y autónomas, y ejerza realmente de ciudadano y no de súbdito disfrazado.
En este sentido, la ética aspira a hacer ciudadanos, personas con la autonomía, responsabilidad y educación suficiente para gestionar su propios valores en la sociedad de la que forman parte.
Sin embargo, como muy certeramente apuntaba Gracia, el interés de las organizaciones modernas por hacer súbditos, (que no ciudadanos) sigue siendo tremendo. Durante los años que trabajé de gestor me sorprendía que en los discursos de todo tipo de jefes ( desde ministros a directores médicos) se invocara como valor supremo el de la lealtad, cuya primera acepción habla del cumplimiento de lo que exigen las leyes de la fidelidad y la hombría de bien, pero cuya segunda habla del amor o gratitud que muestran al hombre algunos animales como el perro o el caballo.
Hasta que el barco amenaza naufragio (en cuyo caso ya se sabe que huyen las ratas y comienzan los procedimientos de hacer leña del árbol caído, situación que parece cercana), buena parte de los ciudadanos o profesionales prefieren obedecer ,a defender su propia opinión. En palabras de Gracia, posiblemente sea la obediencia la virtud moral más alabada a lo largo de la historia, algo que llevó a algunos de los mayores aberraciones de la humanidad. Como señalaba, lo más escalofriante de juicio de Adolf Eichmann, tal y como refleja Hanna Arendt en Eichmann en Jerusalén , es el hecho de que uno de los responsables principales de la “Solución Final” no fuera un monstruo, sino “ un hombre normal”, cuyos actos estaban determinados por “ su condición de ciudadano cumplidor de la ley ( él cumplía con su deber, no solo obedecía órdenes sino también obedecía la ley”).
Lejos de mi intención hacer comparables organizaciones de 2011 con la mayor tragedia de la historia de la humanidad. Pero sigue vigente la necesidad de recuperar(como también señalaba Gracia) ,el control sobre nuestras propias opiniones, decisiones y actuaciones. Otro de los grandes pensadores del pasado siglo, Erich Fromm, que supo extraer de le experiencia del nazismo conclusiones válidas para toda la raza humana, escribía: “ al observar el fenómeno de la decisión humana, es impresionante el grado en que la gente se equivoca al tomar por decisiones propias lo que en efecto constituye un simple sometimiento a las convenciones, al deber o a la presión social”.
No estaría mal desterrar la obediencia de los valores de nuestras instituciones (aunque las camuflemos con otros términos más modernos). Porque, como señalaba el profesor Gracia, la experiencia del siglo XX ha demostrado que los obedientes no son fiables.

Indicadores, incentivos y conflictos de interés

2011-07-07T15:05:00.002+02:00

Competing interest: my pay is linked to my performance
Jonathan Richards. Is there an elephant in the room? BJGP 2009

Martin Roland es profesor del Health Service Research en la Universidad de Cambridge. donde dirige una Unidad de Investigación en Medicina General y Atención Primaria (unidades imposibles en España puesto que la política de investigación en España establece que las unidades de investigación deben estar adscritas a hospitales).
Roland es uno de los investigadores más prestigiosos sobre atención primaria en el mundo. Ya hace casi 20 años publicó en colaboración con Angela Coulter posiblemente mejor texto escrito hasta la fecha sobre la derivación de Atención primaria a hospitales ( Hospital Referrals).
El grupo de Roland en Cambridge y el de Stephen Campbell en Manchester ( National Primary Care Research and Development Centre) llevan varios años investigando sobre los efectos de los sistemas de incentivos ligados al cumplimiento de objetivos ( pago por desempeño o Pay for Performance,P4P). En 2009 publicaron en New England un análisis de la calidad de la atención en tres patologías prevalentes (diabetes, asma y enfermedad coronaria) en 42 prácticas representativas de medicina general, antes y después de la introducción de un sistema de P4P ligado al QOF ( Quality Outcomes Framework). Observaron que para dos de las tres condiciones crónicas estudiadas el P4P mejoraba los indicadores de calidad a corto plazo, pero una vez alcanzados los objetivos propuestos, la mejora no se mantenía. En dos condiciones en que no se introdujeron incentivos por el contrario, la calidad de la atención empeoraba significativamente, confirmando una vez más el viejo aforismo de Eliyahu M. Goldratt de “dime como me mides y te diré como me comporto”. Por si fuera poco el grupo de Roland concluía que la medición de la continuidad asistencial empeoraba también con la introducción del sistema de incentivos.
Hace unos días los dos grupos citados junto a Jose Maria Valderas, médico de familia español que trabaja en Oxford donde compatibiliza su labor asistencial con la investigadora ( algo también prácticamente imposible en España), publican otro trabajo de aún mayor enjundia en el BMJ en el que analizan la influencia de los incentivos financieros en las actividades clínicas. Realizan para ello un análisis longitudinal de las tasas de cumplimiento de 42 actividades (seleccionadas de un total de 428 indicadores), de las cuales 23 estaban incluidas en el sistema de incentivos financieros y 19 no. Lo realizan en 148 prácticas de medicina general sobre un total de 653.500 pacientes. ¿De donde sacan la información? Pues de una base de datos ( General Practice Research Database) que contienen información anónima de pacientes atendidos por 500 GPs ( un 7% de la población) en el Reino Unido disponible para investigación por cualquier investigador ( otro pequeño aspecto imposible también en nuestro sistema sanitario, tan avanzado).
El QOF citado fue introducido en Reino Unido en 2004, y ligaba los objetivos de mejora de calidad ( 76 clínicos y 70 vinculados a organización o atención de pacientes) hasta un 25% de los ingresos totales de los médicos generales británicos.
Los resultados son relevantes. Las tasas de cumplimiento experimentaron una importante mejora previa a la implantación de los incentivos, en el que se pusieron en marcha estrategias genéricas de mejora de la calidad. A corto plazo ( en el primer año de introducción del sistema de incentivos, 2004-5) se incrementó la tasa de mejora en 22 de los 23 indicadores evaluados, pero la mejoría se estancó después de ese periodo. Aún así se mantenían por encima de lo esperado en comparación con la tendencia prevista si no se hubiese introducido incentivos. No hubo efecto, en cambio, respecto a la tendencia prevista en los indicadores que no fueron incentivados a corto plazo, pero si a largo plazo (significativamente más bajos, tanto en indicadores de medición como de prescripción). Su conclusión es contundente: “ las mejoras asociadas a incentivos financieros parecen ser adquiridas a expensas de pequeños efectos en detrimento de aspectos de la atención no incentivados”, necesitándose monitorizar estrechamente estos últimos.
Como comentaba Richards en el artículo al que hacíamos referencia hace ya tiempo, cuando mi sueldo está ligado a mis indicadores " ¿ cuantos milímetros de mercurio importan clínicamente , cuantos éticamente , cuantos financieramente?".

(Viñeta de El Roto en El Pais)

La gestión del zapatófono

2011-07-04T13:25:00.002+02:00

La mayor parte de los sistemas sanitarios del mundo se encuentran en proceso de cambio y reformas de sus organizaciones, sobre los cuales llevamos hablando bastante en este blog. Al margen de la influencia que en ello haya podido tener la crisis económica, parece evidente que es muy difícil responder a las necesidades de personas del siglo XXI, con modelos propios del siglo XIX, de la misma forma que es imposible navegar en Internet con los viejos 486.

Desde hace más de veinte años se lleva hablando de que una de las posibles alternativas de “aggiornamiento” de los sistemas sería el desarrollo de modelos de gestión clínica: habida cuenta de que al final son los profesionales sanitarios ( esencialmente los médicos) los que determinan el gasto ( en más de un 70%) y la calidad sanitaria a través de sus decisiones cotidianas, ¿por qué no hacerlos responsables de sus decisiones implicándoles en la gestión de sus propios equipos?. Es sobradamente conocido que fue Vicente Ortún el primero que formuló estructuradamente los principios que deberían regir modelos de gestión clínica y que podrían sintetizarse en tres: incorporar a la práctica clínica un creciente fundamento científico, orientar más los servicios hacia sus usuarios e interiorizar el coste de oportunidad de las actuaciones. El propio Ortún, analizando el camino recorrido por la gestión clínica en España ,comentaba en 2003 que ,mientras la parte clínica del nombre lleva una evolución aceptablemente satisfactoria, la parte no clínica ( la de su encaje organizativo) no lo es tanto. Al fin y al cabo, y salvo excepciones dispersas en el sistema sanitario español, el modelo organizativo apenas ha cambiado en los últimos veinte años, y los avances ( muy tímidos) apenas han pasado de elaborar contratos o acuerdos de gestión, autorizar los “moscosos”, aceptar los objetivos que vienen dados desde arriba, y repartir incentivos ( de forma bastante igualitaria por cierto).Pero en cuanto a la finalidad última de la gestión clínica ( en palabras de Ortún), es decir implicar al profesional otorgándole una responsabilidad sanitaria y social acorde con sus decisiones, aún estamos esperando algún avance.

Es por ello especialmente sorprendente la situación planteada en el último mes en Andalucía. El Servicio Andaluz de Salud publicó un borrador pendiente de negociación que regulaba la gestión clínica en su organización. 63 páginas, 8 capítulos, 32 artículos. La respuesta de los llamados “agentes sociales” fue tan brutal, que el borrador inicial fue sustancialmente recortado (16 páginas, 2 capítulos,19 artículos). Ya sabemos que en estos procesos de reescritura se quita mucho lenguaje florido y bastante retórica vacua, pero en este caso el tiempo se llevó por medio aspectos sustanciales del borrador inicial, de tanta importancia como la definición de funciones de las unidades clínicas y de sus responsables, o la definición de los niveles de autonomía propuestos, por cierto no muy alejados de los que hoy existen. Para el sindicato UGT la propuesta pretende “dinamitar” el SAS, ( sic) lo que "supone de facto la desaparición del sistema sanitario público andaluz." Incluso considera que se pretende crear cientos de pequeñas empresas dentro del SAS, lo cual además de ser un oximoron, demuestra una original concepción del término empresa.

Al margen de la voluntad de negociación que pudiera existir ( algo que desconozco) y los aspectos claramente discutibles y mejorables que pueda tener la propuesta, ( que los tiene), es llamativo el alboroto que genera ésta en ciertos ambientes sindicales, cuando en otras comunidades autónomas ( Madrid, Valencia, Castilla la Mancha incluso) se están realizando contratos de prestación de servicios con grupos profesionales ( estos sí , privados) , sin que esos mismos sindicatos se rasguen mucho sus vestiduras.

Es inimaginable, para cualquier colega de fuera de España pensar que un equipo profesional a esta alturas no pueda organizar su agenda o contratar su personal. Pensar que se puede gestionar el sistema sanitario en 2011 con bolsas de trabajo centralizadas, que casi exclusivamente premian la antigüedad en el sistema, es como empeñarse en mandar Tweets con el zapatófono del Superagente 86. Lo sorprendente no es que él lo intente, sino que haya gente que le haga caso