Metáforas

En Wish you were here, uno de sus discos más universales, Pink Floyd nos daban la bienvenida a la máquina en una de sus canciones, repleta de sintetizadores. Corría el año 1975 y en ella la banda mostraba su desilusión con la industria musical,  preocupada únicamente en ganar dinero, ignorando su función original de expresión artística. Tuvieron que pasar casi 20 años para que el paradigma de la máquina hiciera su aparición en los sistemas sanitarios. Tras la aparición del Working for patient en Reino Unido y del Informe Abril en España, se introdujeron nuevos términos para modelar la realidad, palabras como output, input, proceso, cliente, producto… Ideas como el “just in time” , la satisfacción de las expectativas del cliente, o la gestión de procesos fueron aceptadas sin oposición por los profesionales sanitarios, con el fundamento de que lo que había conseguido resultados espectaculares en la producción de automóviles, debía  conseguirlos también en los sistemas sanitarios. De forma que instrumentos ideados, desarrollados y aplicados en el mundo industrial ( de Fagor a British Petroleum), como las normas ISO o EFQM, empezaron a extenderse por los sistemas sanitarios, no solamente en las “ periferias “ del negocio ( instalaciones, lavandería, almacén) sino en el propio corazón del negocio ( el ejercicio clínico).

Las metáforas con las que explicamos la realidad que nos rodea son importantes, y en el sistema sanitario llevamos veinte años bajo el dominio de la metáfora de la máquina. En el fondo, la mayor parte de los grandes instrumentos introducidos en estos años responden a ese paradigma: protocolos, guías, procesos, modelos de certificación, modelos de gestión de crónicos, estratificación de riesgos…

El sistema sanitario, al igual que Internet, un bosque o el cuerpo humano es un ejemplo de sistema adaptativo complejo, “sistemas formados por componentes sencillos que ejercen interacción mutua” según Gribbin. Se definen por las siguientes características:

•    Límites difuminados no rígidos.

•    Las acciones de los agentes están basadas en reglas internas a menudo implícitas.

•    Los agentes y el sistema se adaptan mutuamente.

•    Los sistemas están interrelacionados con otros sistemas y evolucionan simultáneamente.

•    Las tensiones y paradojas son fenómenos naturales que no necesariamente deben ser resueltos.

•    La interacción conduce continuamente a nuevas conductas emergentes.

•    Se autoorganizan a partir de reglas simples aplicadas localmente

•    La relación predominante es no lineal.

•    Existe una gran sensibilidad a las condiciones iniciales: de pequeñas causas, grandes efectos.

•    Los Sistemas adaptativos complejos no son previsibles.

Todas estas características son cumplidas sin excepción por las organizaciones sanitarias. Sin embargo políticos, gestores y profesionales siguen prefiriendo confiar en planteamientos tan simplistas como creer que un hospital, o un centro de salud puede ser organizado como si fuera la cadena de montaje de un automóvil.

Los Sistemas adaptativos complejos oscilan permanentemente entre el orden y el caos. Como señala Stacey en las situaciones de orden ( en las que la certidumbre es máxima y el acuerdo entre profesionales es alto) cabe sistematizar, estandarizar, fijar procedimientos. En las situaciones de caos ( incertuidumbre extrema y falta de acuerdo)  solo queda rezar y probar como salir vivos. Y entre una y otra, cuando se surfea en el borde del caos, Wilson,Holt y Greenhalgh recomendaban en el BMJ intervenciones como el uso de la intuición, la confianza en las decisiones de los afectados ( lo que llamaban “dar especificaciones mínimas”), la “segmentación “ ( no pretender solucionar todos los problemas a la vez), las preguntas provocativas o, precisamente, el uso de metáforas.

Para tratar algo tan complejo como un ser humano, que se rige por principios tan complejos como la homeostasis, seguimos prefiriendo creer que la mejor forma de organizar los servicios es establecer cadenas de montaje como si fueran robots. Así nos va.

La enfermedad crónica más prevalente

“Si los factores sociales influyen en la enfermedad a escala comunitaria, los profesionales de atención primaria deben interesarse por ellos como una parte más de su trabajo, no como un fleco de interés para alguno e ignorado por otros”
Julian Tudor Hart

Las enfermedades crónicas más prevalentes en España no son la hipertensión o la diabetes; se llaman pobreza y exclusión social. Para ellas no existe tratamiento farmacológico, sino político. En ese sentido el gobierno de España y la Troika ejercen bien el papel de agentes patógenos, contra los que es preciso encontrar un tratamiento urgente.

Uno de los reiterados argumentos utilizados para justificar la puesta en marcha de las llamadas estrategias de la “Cronicidad” (espantosa palabra) es el hecho de que las enfermedades crónicas determinan la mayor parte del gasto sanitario ( el 60, 70 u 80% según informes y autores). Primero Starfield y más tarde Efrat Shadmi han puesto de manifiesto sin embargo, que lo que hace a ciertas personas y a ciertas poblaciones más costosas no es tener enfermedades crónicas, sino tener más carga de morbilidad. Y como Shadmi ha demostrado, son las poblaciones más desfavorecidas las que más carga de morbilidad soportan. De hecho  según Venkatapuram las enfermedades es más probable que sucedan y son más severas en este tipo de personas.

En uno de sus últimos trabajos Barbara Starfield insistía en que controlar las enfermedades una a una (como propugnan los modelos de gestión de enfermedades) no reduce las probabilidades de tener otras, sobre todo en las personas más vulnerables, mientras que la  atención primaria de salud si que ha demostrado su capacidad ( cuando se desempeña adecuadamente) en amortiguar el impacto adverso de la inequidad.

Caritas acaba de publicar dos informes fundamentales: The Impact of European Crisis , por parte de Caritas Europe y el documento Precariedad y Cohesión Social elaborado por la Fundación FOESSA. El primero de ellos pone de manifiesto que la crisis y las políticas de austeridad que le siguieron ha afectado especialmente a aquellas personas que ya se encontraban en una situación más desfavorable. En ese sentido se considera que es urgente buscar alternativas a las políticas de austeridad, puesto que están poniendo en riesgo la cohesión social y la propia legitimidad de la Unión Europea. También señala que mantener las políticas de rescatar entidades en bancarrota  a través del esfuerzo de los contribuyentes (con el  ejemplo de las concesionarias de autopistas esta misma semana) es sencillamente insostenible, siendo indispensables implantar políticas justas y equitativas.

En el informe de FOESSA, España ocupa ya el tercer puesto en tasa de pobreza de la Unión Europea ( que afecta a más del 21% de la población)  por detrás solamente de Grecia y Rumania. El número de hogares sin ningún tipo de ingresos se sitúa por encima ya de los 500.000 hogares (alcanza los 700.000 pero se detrae los que reciben algún tipo de ayuda). La tasa de pobreza o exclusión social ( E2020-AROPE) supera el 28%. Señala FOESSA que los procesos de exclusión social se han intensificado por efecto de la combinación del empobrecimiento del mercado de trabajo y de las medidas de recorte de las políticas sociales, medidas ambas diseñadas por los agentes patógenos descritos. El núcleo en integración plena en la sociedad española es ya minoritario; aumentan los espacios de integración precaria y sobre todo de exclusión moderada a severa: 3.8 millones de hogares, 11.7 millones de personas ( más de una cuarta parte) de la población espapñola, están afectadas por procesos de exclusión social, de las cuales 5 millones se encuentran en situación de exclusión severa. La fractura social se ha ensanchado un 45% desde el inicio de la crisis.

Si la pobreza es uno de los principales de terminantes de la enfermedad , tenemos el dudoso honor de ser el segundo país de la Unión Europea con el mayor índice de pobreza infantil, según el informe de Caritas Europe , solo superados por Rumania. Según los datos de EUROSTAT alcanza ya el 29.9%. Mariano Hernán y Antonio Molina describían magníficamente el problema en El Pais el pasado viernes.

Podemos seguir pensando que nuestro papel como profesionales sanitarios debe centrarse en el control de la hipertensión y la diabetes, ya sean reales o imaginarias. Pero conviene no olvidar cual es hoy en España la verdadera causa de sufrimiento y enfermedad. En su magnífica biografía de David Widgery ( Confronting an Ill Society), Patrick Hutt, un médico general británico. señalaba algo que no deberíamos olvidar:

" Los médicos podrían preferir pensar en el nivel de glucemia antes que en las circunstancias de la vida de un paciente. Las razones son evidentes. Habitualmente la ciencia es relativamente simple y rápida, mientras que los asuntos sociales llevan tiempo y energía; los resultados no pueden ser fácilmente medidos. Pero lo social tiene mayor  importancia de la que queremos otorgarle”

"Fracasados" antes de empezar

No ha cumplido aún los 18 años. Siempre fue buena estudiante, aunque sus notas no son de las que le situarían en la categoría  de “ genios”. Desde hace muchos años fantasea con la idea de estudiar Medicina, una carrera que nadie ha cursado en su familia. Cuando aún quedan tres meses para examinarse de Selectividad ha decidido repetir. No lleva mal el curso; de hecho ha aprobado todos los exámenes hasta la fecha, algunos con muy buenas notas. Pero su problema es que en el primer curso de bachillerato solo alcanzó un 7.5 de media, y con esa calificación la única opción que tendría para poder estudiar Medicina sería alcanzar una media de 10 en el segundo año, y una calificación semejante en el examen de selectividad. De forma que solo se presentará este año a aquellas asignaturas con  posibilidades de sacar sobresaliente.

Algo muy grave está ocurriendo en el sistema educativo español cuando un curso antes de realizar las pruebas de acceso a la universidad, un alumno no tiene ya ninguna posibilidad de poder realizar la carrera elegida. Algo grave ocurre cuando están dispuestos a perder un año académico con tal de poder alcanzar la nota necesaria. Algo muy grave sucede cuando antes de empezar su trayectoria vital y profesional, personas de 18 años se sienten ya fracasadas por no tener 13 puntos sobre 14, o  9.5 sobre 10.

En mi generación hay profesionales de todo tipo: algunos acabaron siendo socios de algunas de las consultoras más importantes del mundo, otros dirigen servicios hospitalarios punteros, los de más allá llevan realizando desde hace décadas un trabajo tan  anónimo como admirable en consultas de atención primaria. Todos eran buenos estudiantes , pero ninguno hubiera podido acceder a medicina en esta época. En el año que accedí a la facultad se entraba con un 6.5 sobre 10. Hoy no daría para apenas nada.

¿Es esta exigencia un signo de la mejora de la calidad de la enseñanza de la medicina en España? En modo alguno. La Facultad de Medicina de la ciudad en la que vivo es de las que exige una nota más alta por razones ajenas al prestigio académico ( salvo que en éste se incluyan celebraciones como las fiestas de primavera). Con escasas excepciones la formación en Medicina en la mayor parte de las facultades españolas sigue siendo tan mediocre como hace 30 años, quizá con la salvedad de que los últimos años están centrados en preparar el MIR. No existe enseñanza basada en problemas, rotaciones regulares por atención primaria, formación en materias tan fundamentales en la práctica de la medicina moderna como la búsqueda y valoración crítica de literatura científica, la ética, gestión del tiempo, razonamiento clínico, política sanitaria o gestión, materias que Yediddia ya consideraba esenciales para la formación en medicina hace más de diez años. Los decanos de facultad españoles se felicitaban del “éxito” que supone haber mantenido la duración de la carrera de medicina en 6 años, vulnerando los principios del Espacio Europeo de Educación Superior. Que el grado de Medicina dure en Estados Unidos cuatro años y en McMaster tres ( una de las facultades de medicina más prestigiosas del mundo, cuna del movimiento de la Medicina Basada en Pruebas ), a ellos les trae al pairo. Al fin y al cabo de lo que se trata es de seguir repartiéndose créditos y horas, una muestra más de la endogamia y el nepotismo académico.

Para muchos jóvenes españoles el futuro ya no existe. A pesar de todos el esfuerzo que realizan, de forma especial en sus años de bachillerato, las opciones de elegir una carrera tienden a cero. Y mientras unos centros académicos inflan las notas de los alumnos que  piensan hacer medicina , rebajando por el contrario los que aspiran a realizar grados de menor exigencia ( al margen de la competencia individual de cada uno), otros castigan a los aspirantes con calificaciones muy bajas, sin consideración aparente de lo que se juegan.

La brecha se amplía, la tijera se abre. De forma especial con los más jóvenes. A los que ya estamos instalados confortablemente en el sistema no parece preocuparnos que se hayan cerrado para cualquier residente las puertas a un trabajo que no sea precario, de los que se interrumpen al llegar el fin de semana. Tampoco que el acceso a determinadas carreras se haya convertido el algo similar a preparar notarías. Con el agravante de que en aquellas no existen segundas oportunidades. 

Blogs, redes sociales y aprendizaje

Otras veces hemos comentamos que este blog surgió como medio complementario de información sobre gestión sanitaria para los alumnos de nuestro Máster en salud Pública y Gestión Sanitaria /Europubhealth. Desde el año 2008, cada final de invierno aparecen , tan fugaces como las setas de primavera, los tres o cuatro blogs que elaboran los participantes en cada edición, siempre con el telón de fondo de la gestión sanitaria ( de una forma u otra).

No se pretende hacer proselitismo bloguero, algo absolutamente innecesario en estos tiempo,s donde cualquiera puede tener un blog sin ayuda o recomendación de nadie. Simplemente seguimos creyendo que un blog puede ser un recurso interesante para el aprendizaje, que permite analizar y sintetizar información compleja sobre algo tan poco sencillo como es la gestión sanitaria. La personal creatividad y originalidad de cada uno son las que confieren a cada post el atractivo necesario para ser capaces de destacar en el inabarcable panorama de la  información sobre salud y sanidad. Por otro lado, el carácter informal del formato permite también salirse y escapar de los habituales corsés que limitan el aprendizaje académico.

En cualquier caso la convivencia entre profesionales sanitarios y redes sociales sigue siendo objeto de amplia controversia, no solo en cuanto a su alcance sino también respecto a su idoneidad.

El Journal of the Royal College Physicians of Edimburgh publicó hace unos meses un interesante debate sobre la cuestión desde dos posturas antagónicas. Por un lado Mathew de Camp del Berman Institute of Bioethics de Johns Hopkins University; por otro la conocida Anne Marie Cunningham del Institute for Medical Education de la Universidad de Cardiff. El primer reconoce el uso creciente por parte de los pacientes de Internet a la hora de buscar información relacionada con su salud. Pero el acceso a Internet sigue siendo profundamente desigual en la sociedad, y el fomento de Internet como otro recurso sanitario, podría aumentar aún más esa brecha digital entre los más ricos y jóvenes frente a los más pobres y viejos. De Camp recuerda que los intentos de establecer estándares de conducta apropiada con respecto a las redes sociales han sido infructuosos: no hay acuerdo en la profesión médica respecto a si comunicarse con los pacientes a través de Internet es éticamente aceptable (¿aceptarías a un paciente como amiguo en Facebook?).Tampoco lo hay respecto a la recomendación de que un médico debería identificarse siempre que opinara sobre salud en las redes sociales, lo que para unos representa una intromisión en el derecho a la libertad de opinión, y para otros una obligación ética ineludible. Para él no está claro si el conocimiento clínico de alguien debería estar disponible online, ni tampoco si los riesgos de transgresión profesional que implican las redes, justifican su uso. Dos argumentos a considerar. Porque su tercer argumento en contra (si los médicos tienen tiempo y recursos suficiente para adquirir competencia en este medio) parece ser más bien una demostración del poco conocimiento que el profesor tiene del asunto.

Lógicamente Cunningham, una de las médicos generales británicas más activas en las redes sociales especialmente en Twitter, opina justamente lo contrario. Y da diez razones para usar como profesional las redes sociales: conectar, involucrarse, informar, reflexionar, compartir, liderar, inspirar, aprender, ser desafiado ( conceptualmente hablando) y a la vez ser apoyado. Concluye afirmando que si uno respeta a sus pacientes y colegas tienes poco que temer de las redes sociales. Por el contrario todo el mundo debería aprovechar la oportunidad de formar parte de una comunidad sin límite, que tal vez permita avanzar en el objetivo de ser mejor médico en un mejor sistema.

En este sentido, en ediciones anteriores tuvimos en nuestro Máster magníficas flores de un día, fogonazos de inteligencia que no se mantuvieron en el tiempo porque sus autores no consideraron interesante o necesario mantener la regularidad que requiere un blog, pero que fueron muestras perfectas de lo que sus autores son capaces de hacer (y más tarde demostraron). Otros no llegaron a tanto, pero sirvieron al menos para reflexionar de cuestiones relevantes sobre los problemas a los que se enfrentan los sistemas sanitarios.

La cosecha de este año incluye tres blogs: Gestión saludable, Salud en Pro-i- Visión  y Sostenibilidad cúbica. En ellos se puede encontrar desde información sobre la actual reforma del sistema brasileño de salud a la concepción de la sostenibilidad como sujeto político, de información sobre el sistema sanitario de Méjico o Colombia, a como los sistemas sanitarios están convirtiendo a las “personas “ en sujetos “crónicos”.

En este sentido parece poco discutible que el principio del carácter unidireccional de la formación (desde el profesor al alumno), ha sido definitivamente  sustituido por un nuevo modelo en que los alumnos tienen mucho que enseñar y los docentes mucho que aprender.

( Imagne tomada del blog de Harold Jarche)

El sliencio de los corderos

“Las razones sobre la variabilidad en los patrones  de derivación permanecen oscuras.  No sabemos por ejemplo, si si los médicos generales con altas tasas de derivación son usuarios despilfarradores de recursos hospitalarios caros,  exponiendo de esa manera a sus pacientes a múltiples inconvenientes y riesgos potenciales. Y de forma alternativa, tampoco sabemos si los pacientes con bajas tasas de derivación son privados de recursos hospitalarios de los que podrían beneficiarse, sufriendo daños a consecuencia de ello. Por lo tanto no tenemos pruebas que sugieran que la tasa media de derivación sea en ningún sentido “correcta”, o que las derivaciones de médicos cuyas tasas se ajustan a la media sean más apropiadas que las de colegas en los extremos del espectro”

Martin Roland. Hospital Referrals. 1992.

De Martin Roland ya hemos hablado otras veces en este blog. Profesor de Health Service Research en la Universidad de Cambridge es sin lugar a dudas uno de los investigadores más prestigiosos en servicios de salud de Europa. Roland escribió en 1992 un libro titulado Hospital Referrals que sigue siendo el mejor texto escrito sobre la derivación de pacientes desde Atención primaria a los servicios hospitalarios. Lo hizo en colaboración con Angela Coulter, otra excepcional investigadora, desde hace ya tiempo en Oxford, tras haber sido Directora ejecutiva del Picker Institute, una de las instituciones de referencia en materia de implicación de los pacientes en el sistema sanitario.

Aquel libro nunca fue traducido al español, y apenas tuvo difusión más allá de algunos círculos esotéricos. Pero sus conclusiones siguen plenamente vigentes, y pueden resumirse de una forma muy simple: no existe evidencia alguna que relacione la tasa de derivación de un médico o un centro de Atención Primaria con la calidad o el resultado en salud.

En su libro revisaron las pruebas existentes sobre los factores que explican la variabilidad de las derivaciones. Analizaron factores dependientes del paciente ( edad, sexo, clase social, casuísitica) , del proveedor ( experiencia, formación, áreas de destreza, tamaño del cupo, organización del centro) y del sistema sanitario ( medio rural o urbano,  accesibilidad de la atención especializada, listas de espera, servicios ofertados…).  Sus efectos respecto a la calidad, la eficiencia, o el estado de salud era desconocida, indicando simplemente la falta de acuerdo sobre determinadas decisiones clínicas. Como señalaba David Wilkin otro de los autores del libro, la mayor parte de las características estudiadas solo explicaban un porcentaje muy pequeño de la variabilidad, considerando que era preciso avanzar en la investigación sobre las variables psicológicas  (tolerancia a la incertidumbre por ejemplo) y sociales  ( entorno) que pudieran influir en ello, a pesar de la dificultad de su recolección.

Ya en aquellos tiempos, en que la participación y opinión del paciente distaba de estar generalizada, Roland diferenciaba entre razones de derivación “aceptadas “  (búsqueda de diagnóstico, realización de pruebas complementarias, consejo sobre el mejor método de tratamiento) de otras no explícitas, como la búsqueda de una segunda opinión, el temor a las consecuencias legales, la necesidad de repartir la carga de trabajo o de reforzar su criterio ante el paciente, por no hablar de la “vergonzante “ a petición propia”.

Además de la determinación de tasas de derivación Coulter recomendaba utilizar criterios cualitativos tales como si la derivación es realmente necesaria, si es oportuna ( se realiza en el momento adecuado), si tenía en consideración la opinión del paciente , si era efectiva ( alcanzaba sus objetivos) o si generaba las menores molestias posibles para el paciente .

Ningún artículo científico ha modificado sustancialmente estas conclusiones. Sin embargo desde mitad de las décadas de los 90, haca cerca de 20 años, los servicios regionales de salud de este país continúan midiendo sus tasas de derivación, estableciendo estándares en función de las medias obtenidas y penalizando a aquellos distritos, centros o médicos que superaban la tasa media.

La necesidad de reducir listas de espera en los servicios hospitalarios ha llevado, una vez más, a dar otra vuelta de tuerca a los centros de atención primaria, cuando la mayor parte de las consultas especializadas no son secundarias a las derivaciones de los médicos de familia, sino a menudo a la propia inducción de la demanda por parte de los servicios hospitalarios. La justificación no puede ser otra que la atención primaria y sus profesionales es de una docilidad ilimitada.

Que una parte importante de los responsables de la gestión sanitaria de este país ignoran y desprecian las pruebas existentes en materia de servicios es, por desgracia, público y notorio. Pero lo que es sencillamente asombrosa es la capacidad de aguante, tolerancia y sumisión de los médicos, sociedades y responsables de la atención primaria. Una docilidad que se mantiene a lo largo de décadas. E lsilencio de los corderos a veces atruena.

El arte de la manipulación informativa

Cada día, millones de personas en todo el país siguen sus entrevistas, sus tertulias, su particular forma de informar y deformar la información. Ganan mucho dinero. En salarios, e indirectamente a través de la publicidad incluída en sus propios programas, siendo difícil diferenciar en muchas ocasiones donde acaba la información y empieza la propaganda. Aún así se permiten dar lecciones de honradez, moral y coherencia a todo bicho viviente. A menudo emplean un tono cercano, cordial, simpático, incluso sensual. No hay problema que no aborden, conflicto al que no acudan, tema que no desmenucen en compañía de sus contertulios, siempre los mismos, y casi siempre con el mismo nivel de conocimiento para abordar los temas, similar al que tengo yo respecto a la física cuántica. Son esa élite de los comunicadores, conductores de programas de radio ( a veces también de televisión) que son fichados a golpe de talonario: las Pepa Bueno, Julia Otero, Angels Barceló, Gemma Nierga o Isabel Gemio. Los Gabilondo, Herrera, Buruaga, Francino y compañía.
Tienen bastante más capacidad de generar o distorsionar la opinión pública que la mayor parte de los políticos, precisamente porque son ellos ( y ellas) los que deciden cómo y cuando darles paso. Pero a diferencia de éstos siempre salen indemnes. Son los demás los que se equivocan, engañan y manipulan.
Hace unos días Julia Otero revisaba en su programa la situación de las vacunas en España con tres “verdaderos expertos “ ( del tipo de los que comentábamos hace unos días): Alvarez, Salleras y Garcia. Con la excusa de la ausencia de un calendario vacunal común, el programa era esencialmente un alegato a favor de la ampliación del calendario vacunal a cualquier tipo de vacuna. La Sra Otero, de hecho, preguntaba incisivamente que comunidad autónoma era la que  más vacunas tenía incorporadas a su calendario, a la búsqueda quizá de Eldorado del mundo vacunal.
En ningún momento se mencionó en su programa, siquiera tangencialmente, que las vacunas pudieran tener en algún caso efectos secundarios, un coste excesivo, una influencia negativa sobre la epidemiología de la propia enfermedad.
Son intrínsecamente buenas, bonitas y baratas ( a largo plazo). Quizá por ello para la Sra. Otero no hay más razón que el coste para justificar que una vacuna no esté incluida en el calendario vacunal. Para uno de sus expertos no hay ninguna explicación científica por la que la vacuna de la varicela no deba ser incluída desde los primeros años de vida. Y para este "verdadero experto" siempre que se mantenga la cadena del frío ( algo que se soluciona según el experto con una neverita como la que se lleva uno de picnic los domingos), la alternativa de acudir a Andorra o Portugal a comprar una vacuna entra dentro de lo razonable.
A pesar de la controversia existente respecto a la Vacuna contra el virus del papiloma humano ( que llevó a varias sociedades científicas a pedir una moratoria en su implantación),  la Sra Otero considera que hay que ponerla en cualquier circunstancia. Y tilda la decisión de retrasar su introducción de los 12 a los 14 años de una decisión estrictamente ideológica. El problema no es que opine eso ( tan respetable como cualquier otro de sus vecinos de finca), sino que ella lo dice desde un púlpito que escuchan miles de personas.
En otra franja horaria su colega Dª Angels Barceló, experta en especiales informativos desde plazas en conflicto, realizó también la semana pasada un reportaje sobre el cáncer, tema que incrementa siempre la audiencia.  De nuevo los "expertos verdaderos" consultados se estremecían al pensar que en ciertas comunidades autónomas la cobertura de los programas de cribado de cáncer de mama no pasaban del 70%. El principio de  la autonomía del paciente a la hora de decidir sobre su salud no existe cuando hablamos de cribados. Aquí resulta de obligado cumplimento las recomendaciones que den los expertos ( los verdaderos por supuesto). 

Jorgensen y Goetzsche publicaron hace ya años en el BMJ un magnifico trabajo en el que revisaba las recomendaciones de los dípticos informativos entregados a las mujeres sobre el cribado de cáncer de mama. Ningún país europeo incluía información alguna sobre los posibles perjuicios del cribado: no existían referencias a los falsos positivos, el sobrediagnóstico, o las  mastectomías innecesarias.  El propio Goetzsche en su última revisión sobre la efectividad de cribado publicada por la colaboración Cochrane incluía una hoja informativa sobre las evidencias disponibles respecto al cribado con mamografía, con sus pros y contras para que cada mujer decida libremente. Teniendo toda la información y no solo una parte. Pero si son verdaeramente libres para elegir, la cobertura del cribado no puede alcanzar el 100% como les gustaría a los verdaderos expertos. Porque hay personas, incluídas médicos con un prestigio científico descomunal ( como la Dra Iona Heath, ex Presidenta del royal Collge of General practitioner birtánico) que consideran que "no es equivocado decir simplemente No" al cribado.
Para la gran comunicadora Otero, tener la osadía de limitar las vacunas incluídas en el calendario vacunal supone una intromisión en la vida de las personas . ¿Es solo ignorancia?,  ¿Es interés personal?  Dice la comunicadora que hagamos caso a la ciencia. Pero ¿ a que ciencia? ¿Solo a la ciencia que  interesa a la Sra Otero, a la Sra Barceló?
Es evidente que los periodistas siempre tienen patente de corso. La única profesión exenta de publicar sus conflictos de interés.

Un barrio ( y un centro) lleno de vida (s)

Hubo un tiempo en que, en el proceso de formación de un médico de familia, se consideraba importante conocer la zona geográfica en donde residía la población a la que se atendía. Tiempos en los que analizar su situación de salud, conocer los determinantes que incidían en la misma, o identificar los principales problemas comunitarios a abordar  se consideraban intervenciones relevantes. Recuerdo la cara de pasmo del concejal de Barajas ( del Partido Popular)  cuando José Antonio Bastos ( actual Presidente de Médicos sin Fronteras España) expuso este tipo de objetivos recién incorporados  al centro de salud de dicha localidad. Afortunadamente para el concejal las cosas cambiaron rápidamente y este tipo de delirios juveniles pasaron a la historia gracias a la colaboración tanto de socialistas como de populares, imbuidos de la “modernidad” que suponía en los 90 introducir en el sistema sanitario conceptos como producto, cliente, proceso o cartera, mucho más adecuados a los tiempos.

Por eso tiene especial valor, en una época en la que trabajar en la comunidad se ha convertido en una especie de hobby, de similar trascendencia a jugar al golf, el magnífico trabajo elaborado por residentes de Cartuja /Almanjáyar, uno de los escasos centros de salud españoles que llevan más de 30 años trabajando ininterrumpidamente con la población a la que atienden. Sus responsables son Sara Calderón y Lucía Alquézar , dos residentes que demuestran con hechos que aún hay motivos de esperanza para una especialidad llamada Medicina Familiar Y Comunitaria, que un buen día optó por ir amputando progresivamente los sustantivos que la definían. No se pierdan el magnífico video elaborado por Lucía Alquézar,Sara Calderón, Ana Cuadardo, Aixa Gómez, Blanca Valls, Irene Fernández y Abraham Hidalgo, que notiene nada que envidiar a ningún documental elaborado por la BBC.

UN BARRIO LLENO DE VIDA[S]
Por Sara Calderón  y Lucía Alquézar
 El entorno social y ambiental ejerce gran influencia en el nivel de salud y bienestar de las personas (1). El medio ambiente, el urbanismo, los equipamientos de ocio, el contexto sociocultural… ayudan a comprender la forma en que las personas afrontan la vida y sus contratiempos, independientemente de las características individuales (2). El reciente informe “Breaking through on the social determinants of health and health disparities” revela que uno de los factores que mejor ayudan a predecir la esperanza de vida de un individuo es su código postal (3), por lo que como agentes sanitarios puede resultar de gran relevancia describir y visibilizar las condiciones socioeconómicas de las áreas de residencia de la población a la que atendemos a diario.Sin embargo, la identificación de los determinantes sociales de la salud se ha  basado principalmente en el registro de las carencias y los problemas de las poblaciones, lo que supone definir sus realidades en términos negativos. Esta perspectiva puede complementarse mediante la descripción y puesta en valor de aquellos factores que promueven la capacidad de mantener y promover la salud (4). Cabe preguntarse por qué las personas se mantienen saludables a pesar de estar expuestas a tantas influencias perjudiciales, cómo se las arreglan para recuperarse de enfermedades o qué tienen de especial aquellos individuos que no enferman a pesar de la tensión más extrema (5).Descubrir y reforzar las capacidades y talentos individuales, colectivos y ambientales existentes en el contexto devuelve el protagonismo a las comunidades y de realizarse de forma participativa y multisectorial puede contribuir a generar redes de apoyo y acción solidaria (6). En cualquier caso, el esfuerzo por reforzar las cualidades positivas no debería reemplazar la provisión de servicios y prestaciones básicas, pues su potencial beneficio  reside en la capacidad y voluntad por integrar las distintas intervenciones y perspectivas (7).

Los Residentes de Medicina Familiar y Comunitaria de los Centros de Salud Cartuja y Almanjayar (Granada) hemos querido conocer nuestro barrio, sus habitantes y el contexto en el que viven, en un intento de comprender mejor sus motivos y formas de enfermar. En este proceso hemos elaborado, por una parte, un póster con los distintos recursos y actividades de la zona como ayuda en las consultas para contribuir a reforzar la salud en su dimensión más colectiva y participativa. Y por otra parte, hemos recogido los testimonios directos de nuestros pacientes en el siguiente vídeo, como reconocimiento de su papel insustituible en la mejora de las condiciones de vida y de salud.

 
UN BARRIO LLENO DE VIDA[S] from Sara Calderón on Vimeo.

El embozado Experto

En abril de 2013 Enrique Gavilán y Javer Padilla publicaron en AMF una magnífica revisión sobre la vacuna del papiloma humano en AMF, la revista de la sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria ( semFYC). El trabajo llegaba, entre otras, a las siguientes conclusiones:

-      La infección por VPH es condición necesaria pero no suficiente para el desarrollo de cáncer de cuello de útero. Otros factores de índole socioeconómico y de hábitos sexuales se han visto relacionados con el desarrollo tumoral. El preservativo es factor protector.

-   No existe aún ningún estudio que haya podido evaluar la posibilidad de que la vacuna disminuya la probabilidad de padecer cáncer de cuello de útero. Sí ha demostrado disminuir la aparición de CIN-1 y CIN-2, viéndose notablemente reducida la magnitud del efecto al analizar los datos de disminución de CIN-3.

-         Los datos de seguridad publicados de acuerdo con los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) no han encontrado efectos adversos graves atribuibles a la vacuna. Sin embargo, los datos procedentes de registros de farmacovigilancia muestran un número de episodios adversos (leves y graves) notablemente superior al resto de vacunas comercializadas.

-     La relación coste-efectividad de la vacuna dependerá de la necesidad de revacunación, la disminución de los costes y el mantenimiento de buenos programas de diagnóstico precoz mediante citología y detección de VPH.

-     Existen múltiples incógnitas que despejar en torno a esta vacuna, especialmente en relación con la duración de su protección, los efectos en mujeres previamente infectadas y la posible inmunidad cruzada.

-  El coste de oportunidad de la introducción de la vacuna del VPH en el calendario de vacunaciones de España es elevado, especialmente en un momento de crisis económica en el que la «disponibilidad a pagar» del sistema sanitario puede verse reducida.

En este blog hemos hablado en varias ocasiones de esta vacuna, de los riesgos que comporta, de su  elevado coste y de la absoluta indiferencia de todas las administraciones sanitarias españolas a las recomendaciones de múltiples expertos respecto a la conveniencia de establecer una moratoria hasta tener suficientes pruebas de que el cuantioso dinero invertido está suficientemente justificado. Resulta llamativo que en época de recortes  a menudo indiscriminados, por parte de todas las administraciones siga existiendo siempre financiación para una intervención tan discutible.

Uno de los autores de la revisión ( Javier Padilla) describe en su blog el curioso intercambio epistolar surgido, a raíz de su publicación, con un grupo de 18 “expertos” de grupos de trabajo del Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud ( PAPPS), de la Asociación Española de Vacunología y de la propia semFYC, quienes criticaban no el contenido del artículo, sino  el carácter “no experto” de sus autores. Sin embargo desconocemos aún la identidad de esos reputados expertos, firmantes de lo que (hasta la fecha) no deja de ser un anónimo.

Tema interesante sin duda este del Experto. Hasta la fecha, cuando he enviado un artículo a una revista científica, he sido requerido a cumplimentar detalladamente los datos de filiación, la entidad para la que trabajo, la titulación académica, o la declaración de los conflictos de interés de los autores. El trabajo ha podido ser aceptado o rechazado en función de sus fortalezas(o carencias metodológicas, o por desgracia por no ser de interés el tema investigado por la revista correspondiente. Los mismos criterios he empleado cuando me ha tocado actuar de revisor. Pero nunca me han pedido, ni por supuesto he requerido, que el autor o los autores, fueran “expertos” en la materia. Si fuera así, la mitad del conocimiento científico de cualquier disciplina no se hubiera producido.

Mucho más importante que saber si el autor de un trabajo científico es o no es "experto", es empezar a hacer explícitos de una vez, los posibles conflictos de interés que tienen, no solo los autores de trabajos científicos ( cualquier revista que se precie , lo incluye entre sus requisitos imprescindibles), sino de forma muy especial los integrantes de los grupos de trabajo de las sociedades científicas en general, y del PAPPS y semFYC en particular. Dada la influencia que éstas tienen deberíamos conocer de quien y como reciben financiación.

Como señala Padilla, el tema de la vacuna del VPH es de suficiente relevancia para mantener un debate científico, argumentado en pruebas y no en descalificaciones de Expertos embozados. En cualquier caso la categoría de “Experto” abre una interesante línea de negocio para las múltiples agencias de acreditación que nos certifican la vida.

(Reproducción del cuadro los Embozados de José Chavez Morado. Mexic-Arte Museo)