El peso de la Atención Primaria (I)

Determinar cual es el porcentaje que un sistema sanitario debería asignar a la Atención Primaria es tarea similar a la búsqueda del Santo Grial. Entre otras razones porque cada uno de ellos tiene diferentes interpretaciones de lo que es Atención Primaria e incluye diferentes conceptos presupuestarios en ella (el más simple, incluir o no el gasto en prescripción farmacéutica). Por ejemplo los datos de la OCDE diferencian entre gasto intra y extrahospitalario, lo que también da idea de hasta qué punto valoran la Atención Primaria. Hace unos días el grupo parlamentario de Podemos presentó una moción en el Parlamento de Andalucía en la que instaba al Consejo de Gobierno de la Junta de Andalucía a “que la atención primaria de salud sea la columna principal del Sistema Sanitario Público de Andalucía, fijando para ello un suelo de inversión en atención primaria de salud del 18% en 2020 y del 20% en 2022 para el incremento de los recursos necesarios para la Estrategia de la Renovación de la Atención Primaria en Andalucía”.

La respuesta de dicho Consejo de gobierno no tiene desperdicio: “ a nivel presupuestario el peso de la Atención Primaria en Salud en 2018 en el SAS ( Servicio Andaluz de Salud) es del 16,09% sin gasto en farmacia (recetas) y del 35,13 con farmacia prescrita en Atención Primaria…No existe una referencia nacional o internacional contrastada sobre cual es el porcentaje óptimo de gasto sanitario en Atención Primaria Sanitaria respecto al global del gasto sanitario. Documentos expertos lo cifran entre un 15% y un 20% en Sistemas de Salud Universales basados en Atención Primaria”.

Al margen de emplear términos desconocidos en la escena internacional (Atención Primaria Sanitaria), la respuesta institucional plantea un oxímoron: por un lado no hay una referencia nacional o internacional sobre el porcentaje óptimo de gasto en AP, pero a la vez los “documentos expertos” ( sea esto lo que sea) lo cifran entre un 15 y un 20% en Sistemas universales basados en AP. Pero ¿cuáles son éstos?  Uno pensaría que el National Health Service británico sería el paradigma de éstos. Pero el porcentaje en él de gasto en ese sentido era del 8,5% en 2015, aspirando el Royal College ofGeneral Practitioner al 11% para el 2017.  ¿Cuáles son esos documentos expertos? Curiosamente los que sitúan el gasto deseable en lo que el decisor destina ( 16,09%, entre 15 y 20).

Iinvierten menos los británicos en Atención Primaria que en Andalucía? No, simplemente miden diferentes cosas, entre otras razones porque allí los médicos generales no son profesionales asalariados dependientes del Sistema Nacional de Salud.

Hoy Azeem Majeed, el Director del Primary Care Centre del Imperial College señalaba en Twitter: “una AP mejor financiada descargaría la presión sobre el resto del sistema sanitario. En los últimos años hemos visto la tendencia opuesta. , con una proporción decreciente del presupuesto destinado a AP”. En todas partes el hecho de que decrezca el porcentaje de presupuesto destinado a APsupone por tanto un deterioro en este nivel asistencial.

El gasto en AP en el conjunto del estado en comparación con el gasto del año 2002 ( tomado como referencia) ha ido decreciendo año tras año desde 2008 y de manera mucho mayor que en el resto en Andalucía, donde la boca de la serpiente ( como señala Juan Simó) se abre más que nunca. Decrecimiento en años en que el gasto sanitario global decrecía de forma generalizada por la crisis y los recortes.

Un argumento habitualmente empleado para justificarlo es que inevitablemente el hospital consume más recursos. No se cuestiona si ese gasto es realmente necesario; sin embargo según el documento del Institute of Medicine americano más de un tercio del gasto sanitario; sin embargo el mayor determinante del gasto sanitario es dependiente de la tecnología, ubicada abrumadoramente en los hospitales.

Pierard publicó en Health Policy un interesante trabajo en que comparaba los resultados en salud de regiones canadienses en función de que la inversión fuera dirigida a médicos de hospitales o de AP. La mortalidad era mayor en las regiones que invertían en especialistas hospitalarios. Orientar la inversión hacia hospitales en lugar de hacia la AP aumenta la mortalidad como ya demostraron Shi, Macinko y Starfield.

Invertir en hospitales y no en Atención Primaria es una iniciativa política legítima. Lo que no lo es disfrazarlo de que, a la vez,  la AP es una prioridad.

El consejo asesor de sanidad : el modelo Bertín

La elección del Consejo Asesor de Sanidad ha causado profunda irritación en múltiples sectores. No encuentro la razón.

Doña Dolors Montserrat cumple a la perfección el perfil de máximo responsable de la sanidad según las designaciones previas de socialistas y populares: alguien cuyo conocimiento sobre la materia tiende a cero. Sin embargo hay que reconocer que no alcanza doña Dolors el nivel exquisito de ignorancia de su antecesora, doña Ana Mato Haciendo Cosas.

Fiel a su tiempo, la señora ministra emplea el modelo de comunicación del gusto de la gente de hoy: el modelo Bertín. Así, ha citado en su casa a un selecto grupo de amigos y conocidos, directamente o a por intermedio de otros, con el que departir amigablemente (aunque por ahora no elaboren patéticos sofritos a la vista de la anfitriona, aunque todo se andará).

Entre lo que ha generado mayor irritación es esa fotografía de familia en donde las mujeres son tan excepcionales como Wally en sus tebeos. Algo perfectamente normal si nos atenemos a la consideración que tiene la mujer, su papel y sus retribuciones, no solo para el señor presidente del gobierno, sino sobre todo para las señoras diputadas de su partido.

La segunda crítica viene de la mano del exceso de viejunos señorones que participan en la fiesta, mucho de ellos procedentes de aseguradoras u hospitales privados y la industria farmacéutica. Pero es muy probable que la señora Ministra, en su desconocimiento del sector, recurrió a alguno de sus cortesanos, compañeros de gabinete o al propio presidente, quien probablemente le diría: “no te compliques Dolores, echa mano del librito de ASISA que ahí vienen todos. Por cierto hay un tipo buenísimo que me quitó las durezas”. 
La señora Monstserrat , con buen criterio, posiblemente confrontaría la información con otras fuentes, porque los consejos del presidente ya se sabe que son oscuros y a veces discutibles.Y así integró con maestría todo tipo de presidente de colegio profesional con reconocidos estrategas del seguro privado, aderezado con alguna honrosa excepción, que se desconoce hasta qué punto estarán a gusto en semejante compañía. Pero al igual que don Bertín no puede resistirse a su naturaleza y reitera sus invitaciones a conocidos intelectuales de nuestra época,como Joaquín o los Moranco, (quienes elaboran solventes argumentaciones mientras paralizan gallinas), doña Dolors no ha podido resistirse a la tentación de invitar a expertos mundiales en materia de Health Policy, Determinants of health o Performance Indicators. Gente tan versada en la materia como Ruth Beitia, olímpica saltadora de altura ( a la que imaginamos leyendo Health Affair entre salto y salto); o ese dicharachero comunicador,el inefable doctor Bartolomé Beltrán, entre cuyos méritos se encuentra el dirigir los servicios médicos de Atresmedia. Sin olvidar dos insignes “ex” que deben estar ahí para aportar evidencias sobre lo que comporta dejar de ser algo: doña Cristina Garmendia y don Máximo González Jurado.

Pero para que este nuevo reality tuviera verdadero impacto y pudiera competir de verdad con Mi casa es la tuya, se necesitaba una estrella mediática, y para ello nada mejor que fichar  un galáctico tipo MBappé, en la persona del Dr.Valentín Fuster ,el Minority Report de la medicina ,para quien se cumple plenamente el aforismo sarcástico de Petr Skrabanek de que “estamos sanos porque no nos hacen suficientes pruebas”.

Sin duda con estos contertulios el Consejo Asesor alcanzará un alto share de pantalla social, fomentando el empleo de fármacos y la realización de chequeos hasta en el vientre materno, mientras recomiendan con entusiasmo desgravar  seguros privados a la búsqueda de esa meta largamente acariciada: que al menos el 50% del gastosanitario sea privadoo en 20-20.

Pero lo más hilarante del asunto es la queja airada del Partido Socialista, respecto a que la representación de la Atención Primaria es mínima en el Consejo. Como si eso importara mucho a su partido en los territorios donde gobierna o ha gobernado, donde a la Atención Primaria no la detecta “el radar”al que tan aficionados son.

¿Alguien cree que si el partido socialista creara un consejo asesor estaría mejor representada la Atención Primaria?

Bertín triunfa porque se identifica con los gustos de la gente. El Consejo Asesor de Sanidad no podía representar mejor el modelo de sanidad del partido del gobierno. Y éste está ahí porque al final no hacemos nada por evitarlo.

10 años demediado

“Quitada la sábana, el cuerpo del vizconde apareció horriblemente mutilado. Le faltaba un brazo y una pierna, y también toda la parte de tórax y abdomen comprendida entre aquel brazo y aquella pierna había desaparecido, pulverizada por aquel cañonazo recibido de lleno. De la cabeza quedaba un ojo, una oreja, una mejilla, media nariz, media boca, media barbilla y media frente: de la otra mitad de la cabeza no había más que una papilla. En pocas palabras, se había salvado sólo la mitad, la derecha, que por otra parte estaba perfectamente conservada, sin ningún rasguño, exceptuando aquel enorme desgarrón que lo había separado de la parte izquierda saltada en pedazos.

Los médicos, todos satisfechos. Si no moría entretanto, hasta podían intentar salvarlo. Cosieron, aplicaron, emplastaron: quién sabe lo que hicieron. El caso es que al día siguiente mi tío abrió el único ojo, la media boca, dilató la nariz y respiró. La robustez de los Terralba había resistido. Ahora estaba vivo y demediado”.

El Vizconde Demediado. Italo Calvino. 1952.

Hoy hace 10 años comenzaron a andar las dos mitades del Gerente De Mediado, un blog que surgió con la simple intención de compartir con los alumnos del Máster de Salud Pública / Europubhealth de la Escuela Andaluza de Salud Pública lo que no daba tiempo a comentar en clase, pero que acabó teniendo vida propia.

A lo largo de 10 años y 935 entradas el Gerente ha ido recorriendo variopintos lugares de las dos regiones que conforman el territorio donde habita: por un lado el castillo en el que residen los que, con sus decisiones, creen configurar cómo debe ser el mundo; el terreno de la política y la gestión, las normas y los procedimientos. Por el otro, fuera de los muros del castillo, se extienden los dominios de la preocupación, la incertidumbre, el sufrimiento y también el alivio. Allá donde al final se encuentran solos alguien que duda sobre si estará sano y alguien que tal vez pueda ayudarle con ello.

Como siempre lo mejor de este periodo ha sido el propio viaje, en el que ha ido conociendo gente fabulosa, de la que ha aprendido mucho más de lo que puede encontrarse en las páginas del New England.

Si al final  queda algo claro es que la realidad es mucho más confusa, gris y relativa de lo que uno percibe desde una de sus dos mitades,como le ocurría al tío Medardo (aquel caballero salvajemente cortado en dos mitades, una buena y otra mala, por una bala de cañón) :

“Así mi tío Medardo volvió atrás y fue hombre entero, ni bueno ni malo, una mezcla de bondad y maldad, esto es aparentemente no diferente del que era antes de ser demediado. Pero tenía la experiencia de las dos mitades refundidas en una sola, por esto tenía que ser muy sabio. Tuvo una vida feliz, muchos hijos y un gobierno justo. También nuestra vida mejoró. Quizá esperábamos que, con el vizconde entero otra vez, se abriese una época de felicidad maravillosa; pero está claro que no basta un vizconde completo para que se vuelva completo todo el mundo”.

Aunque la experiencia de las dos mitades siempre aporte sabiduría, es evidente que no es suficiente para que todo acabe por estar completo, y tener sentido.

Pero, en cualquier caso, nunca se agradecerá lo suficiente todo lo que se aprendió en el camino, de tanta gente interesante que pasó por aquí, bien conversando, bien solamente leyendo y compartiendo.