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domingo, 22 de abril de 2018

Segmentación:el caballo de Troya para acabar con sistemas sanitarios basados en la solidaridad


La propuesta de NHS England de fragmentar la asistencia de la Atención Primaria en formas de atención inmediata en cualquier sitio y lugar para personas “sanas” muy ocupadas diferenciadas de las que se prestan a pacientes con múltiples enfermedades crónicas , a menudo complejas, puede parecer perfectamente adaptado a los tiempos: al fin y al cabo nos encanta acudir a los centros comerciales en el fin de semana para comprarnos una camisa, ver una película, comer una hamburguesa y ¿por qué no? hacernos un PSA para ver cómo anda nuestra próstata.Necesitamos satisfacer nuestros más profundos deseos y a la vez hacerlo de forma rápida y cómoda; nada de eso lo cumple tener que pedir cita, ir al centro de salud y esperar unos minutos. No es extraño, por eso que haya sido fomentado con entusiasmo por abanderados de la innovación como el Nuffield Trust en Inglaterra y el blog de Jordi Varela en España.
En su imprescindible la Economía política de la Sanidad Julian Tudor Hart escribía: “El capital social que hizo posible el NHS fue un acuerdo compartido basado en la  SOLIDARIDAD. Si ese entendimiento se sustituye por el CONSUMERISMO, el NHS habrá perdido sus cimientos”. Y como explicación a ese planteamiento señalaba. “No hay modo de asumir todas las demandas de atención concebidas en un mercado de consumidores….La competencia está degradando a la población a la que sirve el NHS , al hacer que pasen a ser consumidores preocupados por lo que les apetece, en lugar de ciudadanos que tendían a asumir su situación de coproductores de su salud”
El argumento de la accesibilidad mal entendida, una accesibilidad que lo que realmente significa es inmediatez, es el caballo de Troya para la destrucción de los sistemas basados en la solidaridad. Porque , como señalaba Tudor Hart, ningún sistema puede dar respuesta a todas y cada una de las necesidades o caprichos de sus ciudadanos. A algo es preciso renunciar; y durante décadas la respuesta inmediata a cualquier demanda no constituyó una prioridad para los sistemas nacionales de salud. Iona Heath en su también indispensable The mistery  of general practice ( paradójicamente también escrito para el Nuffield Trust hace 23 años) recordaba la cita de John Howie: “ La efectividad es la habilidad de justificar el tiempo extra empleado en un paciente en términos del coste impuesto a los pacientes que vienen detrás”. Y a raíz de ella escribía la propia Iona: "Los pacientes reconocen que esos momentos de crisis (un colapso, el duelo por la comunicación de una enfermedad grave) requieren un tiempo extra, estando preparados para asumir el coste, en el convencimiento de que ellos también serán beneficiados algún día. Esa no es la lógica del consumidor en un mercado. Para nosotros, trabajadores de la salud, cada componente de la atención parece tener ahora un precio. Esto supone la erosión de cualquier vocación…Los pacientes se convierten en consumidores con expectativas crecientes a que sean atendidos sus derechos a exigir, mientras los médicos se convierten en proveedores de mercancías más que en miembros de una profesión que brinda servicios públicos. Los pacientes comienzan a pedir servicios que pueden esperar hasta el día siguiente. Y los médicos comienzan a considerar que lo que se les paga por un servicio de 24 horas al día 365 días al año no compensa el esfuerzo de salir de una cama caliente tras un día agotador sabiendo que otro comienza unas horas después”. Iona Heath lo escribió en plena fiebre del Thatcherismo, demostrando que de aquellos polvos vienen estos lodos.
¿Cuántas de esas demandas de “centro comercial” que recomienda el Nuffield Trust y anima Varela no pueden esperar hasta el día siguiente? ¿Cuántas exigen ser atendidas sin tener en cuenta la biografía de ese paciente, su historia, su entorno de vida , la comunidad en la que vive? ¿Son los motivos de consulta equiparables al barrunto que nos entra para comprar un Kit Kat?
Un modelo es estas características es entendible que sea defendido y propuesto por partidos políticos que quieren convertir a la salud en un bien de mercado, todos los que apoyan modelos neoliberales de sociedad. Lo aberrante es que los que dicen defender un modelo basado en la solidaridad entre generaciones y niveles de riqueza, también asuman la nefasta afirmación de que hay que satisfacer todas las expectativas del ciudadano. Primero porque eso es completamente imposible; y segundo porque responde a un enfoque que procede de un entorno, el mercado , donde es cierto que el cliente siempre tiene razón. Pero siempre y cuando haya pagado antes de su bolsillo lo que pide.
Cada vez más, parece evidente que la continuidad de la atención es incompatible con la inmediatez de la atención; "inmediatez", no accesibilidad, que permite sin duda unas horas o unos días de espera. Sobre los efectos beneficiosos de la continuidad las evidencias existentes aburren. Sobre la inmediatez no hay otra que la tranquilización momentánea del consumidor insaciable.
Es cuestión de elegir.

2 comentarios:

  1. Maravilloso.
    Una sensata propuesta desde Reino Unido

    una abrazo Sergio
    Margaret McCartney: Let's start talking to colleagues
    McCartney, Margaret general practitioner
    Información sobre el autor
    Glasgow
    margaret@margaretmccartney.com
    Follow Margaret on Twitter at @mgtmccartney
    Competing interests: See
    www.bmj.com/about-bmj/freelance-contributors/margaret-mccartney
    .
    Provenance and peer review: Commissioned; not externally peer reviewed.
    It's hard to escape the feeling that the NHS is in terminal decline. Underfunding: check. Spending on non-evidence based systems, interventions, and re-disorganisations: check. Low morale: check. And junior doctors, the canaries in the hospital mine, putting their training programmes on ice: check.

    I understand why juniors might want to do this, but I'm dismayed that the NHS is not a good enough offer. The 70th birthday of the NHS should be a cause for celebration. The nation is proud of the NHS, its collective nature and the contribution to it, and the societal leveller it creates.

    David Tang, a prominent businessman who died last year, was more familiar with the private sector and wrote of his first experience of the NHS in a Nightingale ward. “It had never occurred to me that sharing with other patients and seeing the dependable shadows of the moving and half-whispering nurses could engender such a soothing and warming feeling,” he said. “I also felt a bond with my fellow patients.”1

    We can talk about funding arrangements, quality adjusted life years, randomised controlled trials, and cost effectiveness calculations, but the NHS is also something that's valued emotionally. Working for it, or using it, is not just a monetary calculation. When the NHS fails it also fails us in our hearts.

    I still come across old, thinned notes, where the GP has referred a patient to a consultant he or she clearly knows, and a letter back briefly saying, “I don't think there is anything sinister going on here, but please refer back if concerned” or, “I have reassured this child and his parents” or, “I have arranged for her to come in for further tests.” There's a feeling of mutuality and trust, a tight circle of people with detailed knowledge doing their best for the person at the centre.

    I compare that with the situation today, where it can take 40 minutes on the phone to negotiate between the people in charge of medical, surgical, and geriatric admissions—where, unless the “right” form is filled in, a specialist psychiatric service will decline a detailed referral, and where we use a call centre to communicate with our vitally important district nurses.


    It can take 40 minutes on the phone to negotiate between medical, surgical, and geriatric admissions

    Referring a patient can seem like a lottery, and the rapid turnover of patients exiting the hospital often means more investigations to be chased up and considered after discharge. This isn't the fault of individuals: it's a whole system problem.

    Every bit of the system is trying to avoid doing more work because it is overstretched. The system feels fragmented, it feels unsafe, and it feels as though we no longer know each other. Colleagues who should be on the same side must instead press their claim for their patient, in a competition for resources. It's miserable.

    The best celebration for the NHS would surely be for us to start talking. Grand rounds or collegiate meetings could begin again, for all players in the multidisciplinary team to attend: from GPs to porters, to consultants, dietitians, physiotherapists, and hospital managers. People make the NHS; and people, in the end, are the only way to make it work. It's not just patients who benefit from collegiality.

    1 Tang D. In praise of the NHS. Financial Times 17 Aug 2017.
    https://www.ft.com/content/4c866ec0-777a-11e7-90c0-90a9d1bc9691
    . Also available at:
    https://greglw.com/2017/08/07/david-tang-in-praise-of-the-nhs/


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    1. No hay palabras para agradecer el envio de semejante joya Antoni
      merece leerlo y reflexionar mucho
      Un abrazo

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