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miércoles, 10 de abril de 2019

Reformar la definición de enfermedades: propuesta de un nuevo enfoque desde la Atención Primaria y centrado en las personas

Hace dos días, el BMJ Evidence Based Medicine publicó nuestro llamado a reformar el proceso de definición de enfermedades desde la Atención Primaria (Reforming disease definitions: a new primary care led, people-centred approach).
En el mismo, un grupo de profesores, investigadores y clínicos de todo el mundo planteamos la necesidad de cambiar de forma sustancial el proceso mediante el cual la comunidad científica “crea” enfermedades.
En la mayor parte de las ocasiones la construcción de éstas se realiza desde sociedades o grupos de especialistas que deciden convertir en enfermedad lo que antes era simplemente un problema; muy a menudo éstos no dejan de ser simples circunstancias de la vida cotidiana, que pueden ser dolorosas, molestas o incluso traumáticas pero que forman parte del proceso de vivir: desde la menopausia hasta el duelo por la muerte de una persona, convertida en trastorno depresivo mayor por el DSM V si se prolonga más de dos semanas. Y como bien decía Peter Goetzsche por poco cariño que tengas a alguien próximo, algo de tristeza por su muerte si que tienes al menos un par de semanas.
Junto a ella, la modificación de los umbrales para etiquetar a alguien como enfermo es continua: hipertensión, diabetes mellitus, hiperlipemias, diabetes gestacional,.aumentan sus cifras de prevalencia, no por el incremento del número de personas que cumplen los criterios diagnósticos establecidos, sino porque cada vez incluyen más personas sanas, asintomáticas pero que de un día para otro toman el pasaporte del reino de la Enfermedad ( como escribía Susan Sontag) simplemente porque un grupo de eruditos decidió en una reunión bajar el umbral de una enfermedad dada. Los vínculos que buena parte de ellos tiene con la industria son más que evidentes. Y el interés de las compañías farmacéuticas por ampliar sus cuotas de mercado y la rentabilidad de sus acciones también. “Para mantener su cuota de mercado, Pfizer lanzó un programa de incentivos para venderlo directamente a los pacientes. Pero se teme que no sea suficiente para compensar la caída de precios.” Esto escribía el Pais hace unos años hablando de la situación de las ventas del Lipitor. Margaret McCartney escribía en The Patient paradox que “la gente sana es el sueño de los diseñadores del marketing de la salud”. Y esos diseñadores, entre los que se encuentran comerciales de la industria pero también prestigiosos especialistas son los que están diseñando hoy lo que es y no es una enfermedad. Los médicos de familia tampoco somos inocentes en este asunto: en muchas ocasiones siguen los mismos patrones que sus “hermanos mayores”, creando grupos de trabajo y estableciendo protocolos y criterios que siguen esa tendencia de medicalizar la vida, a menudo bien “apoyados”desde la industria.
No es un problema menor, sino un grave problema para la sostenibilidad de los sistemas sanitarios pero en especial para la salud de las personas que confían en sus médicos. La yatrogenia supone desde haca ya décadas una de las primeras causas de muerte, la tercera para Starfield ya en 2001. Por esa razón nuestra propuesta va dirigida a que los procesos para catalogar un problema como enfermedad deba evaluar explícitamente la evaluación de los potenciales beneficios pero también daños que una modificación del criterio existente supone, focalizando el análisis no tanto en el resultado en la enfermedad concreta, sino en la persona como un todo: por cada 255 pacientes tratados con estatinas durante 4 años se produce un caso de Diabetes ( Sattar, Lancet 2010). Poca ganancia es reducir nuestro colesterol si al final acabamos siendo diabéticos.
La segunda de nuestras propuestas va en la dirección de sustraer algo tan importante como la creación de enfermedades ( al fin y al cabo constructos humanos) de los lobbies interesados en su expansión. Los médicos generales y de familia deberían tener un papel muy relevante en ello, puesto que son los que están en una mejor disposición para valorar a los pacientes como personas de forma integral, y no como simples casos de patologías aisladas. La propia sociedad civil debería estar también presente en este debate, que en cualquier caso debería tener reglas muy explícitas respecto a su independencia de la industria.
El BMJ se ha hecho también eco de esta propuesta esta semana. Y el Colegio de Médicos Generales británico (Royal College of General Practitioners) acaba de señalar que “ la invención de enfermedades estñá alarmando al mundo, y tiene la capacidad de producir una presión añadida extrema sobre el NHS y otros sistemas sanitarios del mundo”. Es más, señala que etiquetar innecesariamente a las personas como enfermos no solo produce daño sino que también arruina vidas, además de aumentar la presión sobre generalistas y especialistas y poner en riesgo la solvencia financiera de los servicios sanitarios.
Uno agradecería un posicionamiento similar de las organizaciones profesionales en otros países. Porque el sobrediagnóstico y el sobretratamiento, la expansión de las enfermedades cuando no su simple invención es hoy en día una de las mayores amenazas para la salud de las poblaciones, fruto como tantos otros males de la avaricia humana

martes, 2 de abril de 2019

Ante la España vaciada, ¿médicos o aparatos?

La noticia de la semana en España ha sido la sorprendente manifestación en Madrid de la llamada España vaciada; los urbanistas madrileños, camino de tomar el brunch del domingo, se vieron sorprendidos por una avalancha de paisanos y paisanas llegados desde esos lugares tan exóticos llamados “pueblos”; alguno incluso era de “aldea”. Hartos del menosprecio, el olvido y la manipulación de partidos y dirigentes políticos pedían simplemente poder vivir dignamente en el territorio al que pertenecen. 
Durante décadas, justificado por el coste que implica y la falta de eficiencia de la inversión, se ha ido desmontando progresivamente lo que permitía ( y permite en los países civilizados) la existencia de un ámbito rural digno, productivo y vivo. A veces fue el deslumbramiento por lo moderno, centrado siempre en la ciudad; a veces fue simple desidia. El caso es que en buena parte de los pueblos españoles fueron desapareciendo los jóvenes, y con ellos los niños, entre otras justificadas razones porque se cerraron las escuelas y se marcharon los que ejercían la medicina y la enfermería en aquellos lugares. 
Según informa hoy la cadena SER existen hoy en España 10081 consultorios, 67 menos que en 2015, cifra incluso menor a la que existía en el peor momento de la crisis: no es por tanto “solo” un problema de eficiencia. Es que nos importa un bledo los pueblos y los que viven allí.Tanto la Organización Médica Colegial , como la Sociedad de Medicina Familiar lo achacan a la pérdida de población de esas áreas.  Como si perder población diera derecho a que los que quedan no reciban atención: ¿no estábamos en el país con la mejor sanidad del mundo, la más equitativa, la der una Atención primaria que no podía aguantar su potencia? La segunda razón que esgrimen las organizaciones profesionales es aún más patética: “los médicos jóvenes no quieren marchar al campo; el futuro pasa por implantar la teleasistencia”.
Hace poco más de un año Raj Panjabi, un médico indio ganó el premio a los charlatanes TED con una ilustrativa charla sobre cómo solucionar el que los médicos no quieran trabajar ni vivir en el medio rural: la alternativa pasa por formar a algún vecino de los que no pueden escapar de la aldea, alguien mínimamente espabilado, capaz de conectarse por “teleasistencia” con los médicos “de verdad”; esos que sí que saben, y viven en Delhi, Nueva York o Sao Paulo, y que desde su pantalla Mac de última generación podrán asesorar al “enterao” del pueblo en cómo tratar la dolencia de su vecino. Ya vimos en la última entrada que incluso podrán diagnosticar apendicitis con Blumberg a distancia. Para estos eruditos y sus familias por supuesto las cosas son diferentes: ellos no tendrán que acudir al vecino del quinto piso para que se conecte vía “teleasistencia” con el hospital de referencia. A esto algunos lo llaman progreso; otros equidad.
El problema de la ausencia de profesionales adecuadamente capacitadas en determinadas zonas del mundo es uno de los más graves a los que se enfrentan los sistemas sanitarios. La solución reinante es propia del modelo ideológico dominante:  como no es eficiente tener una médica o una enfermera en los lugares remotos, privémosle de ellos y entretengámosles con baratijas: el ordenador moderno con un tipo en pijama al otro lado ha sustituido al espejo brillante de hace cinco siglos.En 2014 Crisp y Chen en New England Journal of Medicine, al analizar la oferta de profesionales en el mundo ya abogaban porque en determinadas zonas no habría médicos en el futuro. Los efectos colaterales del progreso. Si el médico general/de familia/de cabecera es superfluo en Africa ¿Por qué va ser imprescindible en Europa?
No en todas partes es así. Hay países que llevan años aplicando estrategias efectivas para acercar médicos a lugares remotos. Hace más de 60 años, Chile creó la figura del Médico General de Zona, como forma de reducir la brecha de atención entre las grandes áreas urbanas y las rurales. El incentivo para que médicos recién egresados optaran por dedicar unos años de su vida a zonas muy alejadas de su domicilio, su familia y los alicientes de la vida moderna era un excelente salario, un trabajo estable y la posibilidad de realizar la especialidad de su interés a cargo del estado: sí, una especie de sistema MIR pero donde la elección de la plaza no depende del puntaje de un test entrenado en Oviedo, sino del compromiso con poblaciones remotas y con el propio país.Además de una experiencia imborrable adquirían la capacidad de abordar cualquier problema, puesto que allí donde estaban no había residente mayor ni adjunto pendiente del partido de la Champion. Además de ello permitía que los futuros especialistas, quirúrgicos o médicos, psiquiatras u obstetras, conocieran de primera mano lo que es la Atención Primaria.
Es un interesante dilema: ¿queremos máquinas capaces de resolver acertijos en forma de test o médicos comprometidos  realmente con las personas?
Si la idea hubiera surgido en Estados Unidos se hubiera propagado por todo el mundo. Pero era Chile.Quizá como apunta Harari los médicos serán un recurso superfluo cuando reinen las máquinas; pero hasta entonces no ofrecer asistencia de medicina y enfermería a ciertas personas porque viven en lugares despoblados es infame.
(Foto: CESFAM. Chiloé. Chile.2015)