Nota: este post va destinado fundamentalmente a los lectores de fuera de España para que conozcan una de las razones del milagro español en materia de servicios sanitarios
“Como el año en esta tierra fuese estéril de pan, acordaron el Ayuntamiento que todos los pobres extranjeros se fuesen de la ciudad, con pregón que el que de allí adelante topasen fuese punido con azotes. Y así, ejecutando la ley, desde a cuatro días que el pregón se dio, vi llevar una procesión de pobres azotando por las cuatro calles”.
Anónimo. El Lazarillo de Tormes.1554
El Retorno de la inversión (Return to Investment) es el rendimiento que obtiene una organización por la inversión realizada ante una determinada intervención. Nunca se ha realizado algo semejante respecto a una de las mayores inversiones que realiza el estado español en materia sanitaria: el proceso de formación de especialistas llamado habitualmente sistema MIR: de médico, interno ( algo que ya no tiene mucho sentido) y residente. Se desconoce porque no se sabe de forma fiable cual es el destino y la contribución a la citada inversión de los diferentes especialistas que acaban cada año su formación. A diferencia de muchos otros países donde la especialización implica la necesidad de pagarse su especialidad al futuro especialista en las diferentes universidades de su país, en España el residente recibe una retribución del estado durante su periodo formativo que, obviamente, siempre parece insuficiente al residente de turno. El argumento habitualmente empleado es que parte de la retribución se hace en especie, es decir en recibir una formación por la que no se paga, pero que evidentemente cuesta. Al Estado, sin embargo, le preocupa muy poco que es lo que haga luego el especialista con esa formación en la que tanto invirtió: de hecho, muchos de esos futuros especialistas son extranjeros y acaban regresando a su país de origen con la especialización realizada, siendo éstos los que se benefician de la inversión que realizó el estado español. Un ejemplo de generosidad inusual en el mundo occidental, pero que al estado nunca le preocupó ni tampoco rentabilizó, puesto que la razón última de la inversión no es otra que la de disponer de mano de obra barata para realizar la mayor parte del trabajo asistencial en el sistema sanitario público, en definitiva “petróleo barato” en la terminología de Juan Simó. No nos engañemos, el sistema sanitario español se ha mantenido y presenta tan buenos resultados de supuesta eficiencia porque es sostenido mayoritariamente por el trabajo de dichos residentes. La prueba está en el pavor que genera una huelga total de residentes entre adjuntos y gestores, algo que no debería implicar repercusión alguna en los servicios de salud puesto que no dejan de ser profesionales que se están formando. Como contraprestación a dicha explotación ( que se mantiene desde el inicio del sistema MIR), mientras la exigencia es elevada para la superación del examen MIR (bien es cierto que de forma decreciente), dicho nivel de exigencia deja de existir en el momento que se ingresa al sistema. Los exámenes de los conocimientos y habilidades adquiridas durante la especialización carecen de la rigurosidad de otros países en donde un residente debe estar regularmente sometido a exámenes y pruebas de demostración de competencias. La picaresca del Lazarillo sigue vigente en nuestra dotación genética: yo no te exijo lo que debo y tu no me exiges el sueldo que debería pagarte.
El juego del ratón y el gato se replica de nuevo cuando llega la hora de trabajar con especialistas una vez acabado su periodo de especialización. El estado, en todos y cada uno de sus 17 servicios de salud y dos ciudades autónomas lleva décadas controlando el mercado público de trabajo mediante el uso torticero de su oferta de trabajo: en teoría la fórmula consiste en realizar “oposiciones” a plazas en “propiedad” (titulares en lenguaje políticamente correcto), pero que se convocan , gestionan y controlan de forma arbitraria, generalmente de acuerdo a los intereses electorales del gobierno de turno, sea cual sea su color político. De forma que permiten un enorme margen de maniobra para mantener de nuevo el sistema con contratos precarios, a menudo miserables, y casi siempre sometidos al buen comportamiento del contratado: por ejemplo, contratos de especialidad que se renuevan mes a mes ( impidiendo al médico simplemente solicitar el crédito para una vivienda) o castigando al último lugar de la bolsa de trabajo (buen término, propio de asaltadores de diligencias), en caso de no aceptar esa “oferta-que-no-puedes-rechazar” (en la mejor lógica de El Padrino).
Mantenida esta situación durante años, los servicios de salud españoles vienen observando, muy alarmados, que una proporción cada vez mayor de los que deberían cubrir las vacantes optan por no hacerlo, algunos (pocos) emigrando a otros países (lo que para cualquier empresa sería un despilfarro), y otros tantos quedándose en el país para buscarse la vida en trabajos algo menos precarios.
El año 2025 se homologaron 30.303 títulos de Medicina, proceso diferente de la regularización extraordinaria del gobierno que entró en vigor el 16 de abril de este año, pero que muy probablemente supondrá la homologación de un número menos de nuevas homologaciones. ¿Qué consecuencias tendrán en las próximas convocatorias del examen MIR, ya suficientemente devaluado? ¿Volveremos a los años 80 de 30.000 candidatos para 1000 plazas? Muy probablemente, pero es un daño colateral que a nadie parece importar.
La homologación de especialidades es típica también de las andanzas de Rinconete y Cortadillo: se basa exclusivamente en una homologación burocrática, limitada a cotejar papeles, bajo la escrutadora mirada de funcionarios públicos escasos, que además cumplen escrupulosamente con su derecho a desayunos laxos, con lo que el proceso se eterniza durante años en que el candidato espera pacientemente a que el funcionario(a) decida: lo que se obtiene al final, en el mejor de los casos, es una supuesta comprobación de la similitud de los registros curriculares, en modo alguno una valoración de si la persona es o no competente en la supuesta especialización que se le evalúa.
La siempre bienintencionada Maldita.es en su noble afán de luchar contra la desinformación, insiste en que “la homologación de los títulos de Medicina no supone automáticamente el derecho a ejercer la profesión en la sanidad pública, sino que debe disponerse también del MIR (especialización como médico interno residente) o de una especialización en origen homologada por el Ministerio de Sanidad, aunque sí se han dado casos en algunas comunidades autónomas”. Se han dado casos…sí, es cierto, miles de casos. Todos los servicios de salud recurren a ellos para cubrir plazas de especialistas. ¿Quién desinforma a quién?
Como es habitual, la situación afecta especialmente a Atención Primaria: el rechazo del “petróleo barato” a seguir siéndolo, lleva a todos los servicios de salud a contratar a profesionales homologados para trabajar de médicos de familia, para lo cual solamente deberían trabajar especialistas en medicina de familia y comunidad desde el año 1995. La devaluación que está generando esto en esta especialidad lleva incluso a estudiantes de medicina españoles ( de esos protegido por la futura “prioridad nacional”) a prescindir de preparar el MIR, para directamente acceder a una plaza de médico de familia: más sueldo, menos trámites. La sociedad española de medicina de familia y comunidad (semFYC) protesta. Pero ya se sabe lo que la tienen en cuenta. No es así en el resto de especialidades que controlan férreamente las plazas que se ofrecen y los procesos de homologación de especialidades en connivencia con el Ministerio de Sanidad, con el loable objetivo de defender el negocio de sus socios.
Dos ejemplos de ello: el primero, un profesor de una de las universidades de la Ivy League norteamericana. Quiere venirse a España ante la insoportable situación de su país. Es especialista en medicina interna. Allá es una especialidad de tres años, acá de cinco ( en su país no piensan que el tamaño importa tanto como en España, porque incluso el grado de medicina es de cuatro años frente a nuestro gran tamaño de seis). La funcionaria de turno lo rechaza automáticamente porque sólo revisa los años de especialidad. No sirve de nada su experiencia, sus méritos , su capacidad de innovación. La funcionaria lo tira a la papelera y baja a tomar café. La norma es la norma y ni pensar en someterle a una prueba de conocimientos , a una supervisión de su competencia clínica, a una comprobación real de si estaremos dejando escapar a un verdadero talento.
Segundo ejemplo: especialista en neurología en Argentina que ha trabajado en Países Bajos y Reino Unido como tal. Solicita la especialidad en España: pasan los años y no le responde el Ministerio. Desesperada se presenta al MIR e inicia otra especialidad. Cuando la está terminando le responde el Ministerio negando la homologación porque “no realizó en esos años formación continuada en neurología al estar haciendo otra especialización”. Cuando en este país, con la connivencia de ministerios, partidos, sindicatos, colegios y sociedades científicas, se sigue permitiendo que tranquilamente uno pueda jubilarse uno sin haber leído un artículo desde que acabaste la especialidad. Al extranjero, en cambio, se le pide una formación continuada que no se pide al “español, muy español”. En Reino Unido, sin ir muy lejos periódicamente cada especialista debe pasar una recertificación que no es el habitual paripé al que aquí estamos acostumbrados. Requiere la retroalimentación sobra la práctica de colegas del centro, de pacientes, la evaluación de quejas y reclamaciones, el análisis de eventos significativos, las iniciativas de mejora de la calidad y , por supuesto, las actividades de formación continuada. Algo que en España no existe, ni existirá probablemente nunca.
Porque España es diferente. Quien lo probó, lo sabe. Otra muestra muestra del “milagro español” en materia de servicios sanitarios.