Galileos en el siglo XXI

El gozo intelectual - Jorge Wagensberg from Tusquets Editores on Vimeo.

En mi humilde opinión Jorge Wagensberg es tal vez el mejor divulgador científico que tenemos en España. Dirigió el fascinante museo CosmoCaixa en Barcelona, y es profesor de una asignatura en la Universidad de Barcelona, que solo por el título le entran a uno ganas de apuntarse: Teoría de los Procesos Irreversibles. No se sabe si es física avanzada, poesía romántica o novela de misterio decadente.

En su penúltimo libro, El Gozo Intelectual, elabora toda una teoría y práctica de la inteligilibilidad ( horrible palabra) y la belleza ( ¡qué hermosa palabra¡). En su conocmiento enciclopédico relaciona dos cuentos sobre el saber, los sabios y la verdad. Los protagonistas son Galileo y Stephen Hawking.

En el primero de ellos, titulado ..." y aquel día pudo nacer la ciencia" relata lo que pudo ocurrir el día en que un médico amigo de Galileo descubrió, tras diseccionarlo, que el corazón humano tenía cuatro cavidades, en contra del dogma aristotélico. El descubrimiento no era compatible con la verdad vigente. Como bien dice " Se trata de un pulso entre el peso de la autoridad vigente y la fuerza de una nueva evidencia". Reunido en Florencia la intelectualidad de la época junto a la mesa de disección, la máxima autoridad eclesíastica brama: "¿Insinuas que Aristóteles miente?". El modesto médico solo puede argumentar mostrando las cuatro cavidades del corazón del cadáver en sus manos. En opinión de Wagensberg posiblemente fuera la primera vez que, en público, ganó la evidencia. Las evidencias ( mala traducción de las pruebas a las que se refería David Sackett) representan hoy coartada para todo en el mundo sanitario...siempre y cuando no contradigan la opìnión de la autoridad eclesíastica vigente. Sigue habiendo mucho defensor de Aristóteles. Y cada vez menos Galileos. Aunque afortunadamente nadie acabe como él, sigue siendo difícil echarle pulsos a la autoridad eclesiástica. La gripe A es uno de tantos ejemplos de ello.

Los dedos de Alan

Hablábamos el sábado de blogs y de médicos, y mencionábamos el blog de Kevin Pho ( Kevin MD) uno de los legendarios para sus propios compañeros, y seguido por más de 22.000 lectores. En Kevin MD participan distintos profesionales, de la esfera médica, que aportan puntos de vista interesantes y complementarios.

Uno de ellos es Alan Berkenwald, internista graduado por la Universidad de Boston, y autor de un interesante blog llamado In The Name of Medicine.El 22 de octubre Alan publicó un intresante post en Kevin MD sobre la figura de Sir William Osler, al que todos hemos estudiado en algún momento de nuestras fatigosas y aburridas carreras. Y lo traía a colación , haciendo un paralelismo entre la carrera profesional de Osler y la situación actual de la práctica de la medicina en Estados Unidos. Para él los médicos pierden hoy mucho más tiempo en trabajo social que en practicar medicina. Berkenwald emplea su tiempo fundamentalmente en informar a los pacientes de lo que les cubre su póliza, de si están incluidas las medicinas en ella; o por qué se van a quedar en la "observación" del hospital, y no van a pasar a la "admisión", o si por fin irá la enfermera a domicilio. Como él dice "my most important rounds each day are with case management not the nurses". Osler , llamado por algunos el Médico de los Médicos por su éxito como clínico, además de escribir el primer libro de texto de Medicina, describir el impacto de la pobreza en la salud, o definir varias enfermedades clave , fue fichado por Oxford sacándole de Johns Hopkins... Nunca volvió a un sistema como el americano. Para Berkenwald no fue casual.

Este último,en su blog, publicó otro interesante post en el que contaba las peripecias familiares en torno a la profesión de médico. El 12 de octubre, mientras por aquí desfilaban las tropas, el hijo de Alan comunicó a la familia de querer ser médico, como su padre y su tío, ambos internistas en Atención Primaria. Alan cuenta que sus padres llegaron a América huyendo de los campos de exterminio nazis. Y querían que su hijo fuera médico con un razonamiento muy lógico: hasta en los campos de concentración los médicos son valiosos. Su padre era peletero y le dijo: si te haces peletero, te rompo los dedos. Por si las moscas, eligió ser médico de primaria. Alan a su vez, le dice ahora a su hijo: si eliges ser médico de Primaria, te rompo los dedos.

Alan abandonó la Primaria. Trabaja en el hospital desde hace un año: el sueldo es más alto, el horario más corto, no llaman por teléfono, hay menos burocracia. "Menos rollo".Alan termina su comentario con casi un epitafio (de nuevo hablando de ellos):

So what do I tell my son? Medicine was noble once. Now we 'work to rules' - Medicare, insurance, protocol, formulary, 'best practices.' Our profession's future is being decided, as we speak, by politicians. Will the practice of Medicine, especially Primary Care, resemble anything I am familiar with 20 years from now? Definitely not. Bring on the Nurse Practitioners and Physician Assistants!
I sit with my son over coffee. I see the energy in his eyes. I can almost feel the power of his future. Will he succumb to the Siren's sweet voices?
"Aaron," I said, "if you go into Primary Care, I will break all of your fingers."

Los riesgos de la orientación a resultados

Publicado en Diario Médico el 30 de Octubre de 2009

La semana pasada estuvo en España, Ken Blanchard, uno de los grandes gurús del Management, para intervenir en el Foro de Gestión HSM del día 19 de octubre Entrevistado en el periódico la Vanguardia . Blanchard considera que, entre las causas de la crisis actual, se encuentra la obsesión por el resultado inmediato: “si no lo logras por las buenas es posible que lo intentes por las malas”. Blanchard cree que nuestra sociedad, desde preescolar a la jubilación, nos educa para confundir nuestra autoestima con nuestros resultados, formando "acumuladores compulsivos", obsesionados por alcanzar resultados cuantificables ( sueldo, cargos, bienes, carrera…). Sostiene que uno no nace generoso, tiene que aprenderlo. Pero enseñamos, por el contrario, que el aprecio va ligado a los resultados que obtienes: desde los exámenes trimestrales a los resultados del cuadro de mandos trimestral, vivimos solo en el corto plazo, sin incentivos para la inversión a futuro.

Robert McNamara fue Secretario de Defensa americano durante gran parte de la Guerra de Vietnam. Había hecho un MBA en la prestigiosa Harvard Business School , donde se le otorgó por vez primera su máxima distinción, el Alumni Achievement Award. Creía que la actividad humana siempre podía ser expresada matemáticamente, quería las cosas simples y cuantificables y pensaba que los principios de gestión empresarial eran de utilidad universal. ¿Por qué no aplicarlos también a la guerra? Estableció para las tropas americanas, como indicador vinculado a incentivos, la contabilización del número de soldados muertos del Vietcong . Pero, además de la ausencia de ética en su enfoque, es conocido que sus medidas sirvieron de poco, puesto que los americanos no ganaron la guerra. Tal vez por el desprecio de los datos blandos y complejos, como el apoyo de la población a los soldados del Vietcong, o la importancia en la opinión pública la utilización del napalm.

En su magnífico libro “Directivos, No MBA”, Henry Mintzberg utiliza el caso McNamara como ejemplo del predominio en las empresas de este enfoque: la medición cuantitativa de variables de fácil medición y corto plazo, aspira a simplificar la compleja realidad, donde los aspectos clave, además de ser visibles sólo a largo plazo, son mucho más difíciles de medir. Mintzberg considera que el error McNamara es habitual en el mundo actual donde la obsesión por la reducción de los costes o la cuota de mercado domina la estrategia, olvidando las más duraderas como la calidad o la inversión en investigación (las últimas decisiones en materia de prioridad de la investigación son buen ejemplo de esto último). Para él los indicadores que se suelen emplear con profusión en el entorno empresarial, son "las hojas de parra con la que los directivos tapan a menudo su desnudez".

Siguiendo la inevitable influencia empresarial, en los últimos años casi todos los sistemas sanitarios han desarrollados modelos de indicadores de desempeño,que definen lo que es una atención médica de calidad. El Reino Unido ha sido una de las vanguardias en la materia, últimamente en forma de Indicadores de Calidad y Resultado ( los Quality and Outcomes Framework).

John Howie, profesor emérito de la Universidad de Edimburgo, alertaba en el BMJ hace poco más de un año de sus riesgos: reducir la complejidad de la atención a la medición de lo que es más sencillo medir, conlleva el riesgo de dejar de hacer aquello que no es medido ni incentivado. Por ejemplo, hacer una buena historia clínica, un buen diagnóstico diferencial, las pesquisas sobre un síntoma mlas definido...

En la misma línea, Iona Heath y Adolfo Rubinstein publicaron en la misma revista hace unos meses otro interesante trabajo al respecto: es preciso equilibrar en atención primaria, los elementos biotécnicos con los biográficos, evaluando tanto las tareas "verticales" ( el manejo de enfermedades agudas o crónicas, la atención a actividades preventivas), con las funciones "horizontales" de personalización, priorización e integración en la atención a personas,. Como señalan, “la buena atención es mucho más que cumplir objetivos de atención a enfermedades”

(Foto de Brian Howell, a partir de la foto icónica de Nick Ut)

Médicos y Blogs

Viajes profesionales me han impedido hasta hoy comentar la Blog World Expo, celebrada hace solo una semana ( del 15 al 17 de octubre) en Las Vegas, uno de los eventos bloggeros de mayor importancia del año . Y por vez primera en ella este año dedicó un día entero al Medblogging, término anglófono que designa la actividad a través de bitácoras de pacientes, médicos y enfermeras.

El programa de este año se articulaba a través de cuatro paneles: el estado de la blogosfera sanitaria, los aspectos relacionados con la seguridad y la ética en los blogs,la influencia de los blogs en la atención sanitaria y el valor de los blogs para los hospitales, la industria y las nuevas organizaciones ( como se observa, la atención primaria americana tiene el mismo grado de invisibilidad que en España).

Entre los conferenciantes, por supuesto estaban los gurús de la materia en Estados Unidos como Kevin Pho ( responsable de Kevin MD) o Kim McAllister ( enfermera de Urgencias y autora de Emergiblog): ¿Para cuando la presencia de alguno de los maestros y compañeros bloggeros, comenzando por supuesto por Rafa Bravo?

En definitiva, parece evidente que los blogs llegaron para quedarse en la asistencia sanitaria y la práctica de la medicina, a pesar de cosntituir un fenómeno tan anárquico como poco sistematizado ( ya se habló sobre ello en el Foro de debate Gestión clínica 2.0 al que nos refereríamos en la última entrada).

A pesar de ser un país pequeño, y no siempre en la vanguardia de innovaciones tecnológicas, los blog han llegado a tener en nuestro sistema sanitario un papel que debería ser analizado. Y aunque esté feo decirlo, es en primaria donde la innovación ha alcanzado un mayor grado de desarrollo. La experiencia de Gripe Y Calma, con la demostración de que es posible generar un mensaje común, integrando el conocimiento de muy diferentes autores, creo que ha sido muestra adecuada de ello. Lo que no sabemos es a donde nos lleva la corriente... y como todos los procesos de vanguardia generan interrogantes que van por detrás de lo que ocurre.

Pero no todo el mundo está tranquilo con el empleo de blogs por parte de los médicos. Hace poco más de un año Baerlecher y Detsky de la Universidad de Toronto, publicaron una interesante reflexión en el " Salón" del Canadian Medical Assoiciation Journal ( el CMAJ) con el explícito título de " Online medical blogging:don´t do it": a raíz de una ficción creada en torno a las peripecias de un residente cuyas experiencias en la urgencia de un hospital eran plasmadas en su blog y posteriormente descubiertas por un paciente, los autores analizaban los límites de expresar experiencias profesionales en la web. Y los dilemas respecto al tema abarcaban tres ámbitos igualmente importantes: el derecho a la libertad de expresión que tiene cualquier persona (incluidos los médicos), las amenazas a la confianza que debe tener la sociedad respecto a sus médicos si éstos publican sus casos en la web, y la necesidad de autoprotección de los facultativos: aunque se considere que internet es efímero, los comentarios que colocas en tu blog son permanentes y pueden ser utilizados en tu contra meses o tal vez años después por un paciente o compañero desairado. De este artículo se hacía eco un residente de medicina de familia de nuevo en el CMAJ hace poco más de un mes, incidiendo en los aspectos éticos que puede tener compartir experiencias confidenciales producidas en el marco de una consulta entre un médico y un paciente.Reconociendo la obligatoriedad de garantizar el anonimato de los pacientes a los que se atiende, a menudo la frontera entre lo que se debe contar y lo que se debe callar,si esto es de dominio público, es tan difusa como resbaladiza. Dainton, el residente citado, sugería la conveniencia de emplear las mismas reglas que en las publicaciones tradicionales ( del periódico al libro). ¿Nos sirven? Nuevos mundos, nuevos problemas.

El pasado martes 13 de octubre se celebró en la Escuela Andaluza de Salud Pública un encuentro de carácter nacional sobre la situación actual y retos futuros de la Gestión clínica. El Foro aspiraba al debate, el difícil arte de defender enfoques alternativos y discutir sobre ellos. Su título era: Gestión clínica 2.0: nuevas perspectivas para una nueva década.

Hablamos de gestión clínica cuando nos referimos a los modelos de gestión que pretenden orientar éstos hacia los profesionales sanitarios, aumentando su autonomía en la toma de decisiones, pero a la vez, incrementando su responsabilidad respecto a los resultados obtenidos. El término recibe normas diferentes según los países y los sitemas: Managed Care, Clinical Governance...El concepto 2.0 por su parte surge de la afortunada frase de Tim o'Reilly, uno de los pensadores más influyentes sobre el papel social de internet, (y bien conocido y recomendado en este blog), quien definió el término para señalar el hecho de que, en la segunda generación de internet, todos los actores son a la vez consumidores y protagonistas, participantes activos y pasivos.

Gestión clínica 2.0 intenta poner de manifiesto que no podrá haber en el futuro modelos de gestión sin una participación, no ya activa, sino protagonista, de actores hasta ahora limitados a un papel más bien pasivo, como los médicos y los pacientes.

En el foro de debate se presentaron interesantes experiencias y puntos de vista: Ana Rico, investigadora del Instituto de salud Carlos III, presentó una excelente revisión de los modelos de reforma de los sistemas sanitarios europeos. Lorenzo Arribas y Mª José Requena dieron su punto de vista respecto a la situación actual de las unidades de gestión clínica en Andalucía, tanto en Atención primaria como en un hospital de referencia nacional como el Reina Sofía de Córdoba.. Los Gerentes del Servicio Andaluz de Salud, José Luis Gutiérrez y del Servei Balear de Salut, Josep Mª Pomar presentaron las iniciativas de reforma organizativa en sus respectivas comunidades. Ricardo Herranz, Gerente del Hospital de Getafe de Madrid habló sobre la reorientación de papeles profesionales de los directivos en modelos en que aumenta la participación profesional.

En la segunda parte del foro se habló de algunos de los retos a los que se enfrentan las organizaciones en el momento actual: el aumento del protagonismo del pacientes ( a cargo de Inmaculada Grau, quien presentó la experiencia del ForumClinic del Hospital Clinic de Barcelona), del papel de internet en la práctica clínica diaria, a cargo del siempre innovador Rafa Bravo (habitual referencia en este blog) o los nuevos modelos de atención hospitalaria a pacientes crónicos complejos por parte de Manuel Ollero del Hospital Virgen del Rocío de Sevilla.

También presentamos la experiencia de los Seminarios de Innovación en Atención Primaria, ideados y coordinados por Juan Gervas, referencia importante en esta bitácora. El encuentro se emitió en directo y se informó del mismo a través de Twitter . Las conferencias y presentaciones , así como los materiales adicionales están disponibles en el espacio virtual del Foro.