Tweet me in the morning

"Meet me in the morning
I'll have the motor running
Down icy lanes,
under a glass blue sky
This is living
This is living"
Meet me in the morning.( The language of life).

Everything but the girl.

Miguel Melguizo es médico de familia. Trabaja en uno de los centros emblemáticos de la Atención primaria del país, el centro de salud de Almanjayar, en Granada, donde lleva ejerciendo su profesión desde hace más de veinte años. Muy respetado y reconocido por sus propios colegas , suele aportar en sus análisis una visión sensata y prudente, pero no exenta en modo alguno de imaginación , de lo cual es buena muestra su editorial en el número de noviembre de la revista Atención primaria, en el que hace un breve pero intenso repaso de algunos retos fundamentales que tiene planteados hoy la medicina de familia.

Hace unos día el periódico granadino Ideal se hacía eco de la utilización del Dr. Melguizo del correo electrónico como medio de comunicación con sus pacientes. Es interesante echar un vistazo a los comentarios de los internautas respecto a la posibilidad de que internet pase a formar parte de la consulta; aunque predominan los comentarios favorables a la medida, no están ausentes algunos comentarios reticentes a la innovación: dudas respecto a los inconvenientes de no ver en persona al enfermo, sospechas respecto a encubrir medidas de reducción de costes, repercusiones legales,...

No es una cuestión trivial. El papel que van a representar internet y los medios de comunicación social están aún por descubrir pero, en cualquier caso, parece evidente que será importante. En un país tan aparentemente innovador como el americano, la administración Obama se marcó como objetivo conseguir que todos los registros médicos fueran electrónicos en un plazo de cinco años,como medida para mejorar la calidad, la seguridad pero también la eficiencia y el ahorro de costes. Aunque pensemos que siempre vamos por detrás, la mayor parte de los médicos americanos utilizan hoy en día registros en papel como señalaban Tang y Lee en New England.

Ejemplo de la importancia que van a representar en los sistemas sanitarios los instrumentos de comunicación de las redes sociales es el artículo publicado en Health Affairs a principios de año por Carleen Hawn , reputada analista del mundo de los negocios, con el sugerente título de " Take two aspirins and Tweet me in the Morning: how Twitter, facebook and othes social media are reshaping health care". Las formas de comunicación individuales ( de uno a uno), como el correo electrónico o los mensajes instantáneos tipo SMS , van a ser progresivamente enriquecidas con los sistemas de comunicación de uno a varios (como los blogs), o de todos a todos ( como Facebook).

Los pacientes ya pueden compartir sus dudas y comparar alternativas de tratamiento en páginas como PatientLikeMe. Y los médicos las suyas en comunidades virtaules como Sermo.

No es una cuestión de estar al día o ser modernos. Como comenta uno de los más influyentes bloggeros americanos ,Ted Eytan, estos instrumentos abren posibilidades poco conocidas hasta la fecha, de solucionar problemas y evitar errores.

Hawn señalaba algunos riesgos evidentes, también apuntados por algunos de los internautas de Ideal: el problema de la privacidad de la consulta, la necesidad de garantizar la confidencialidad absoluta de la información, la dificultad de estandarizar lo que es una buena atención "virtual" , la difuminación de las barreras geográficas ( donde se acaba la delimitación geográfica del "cupo"?), cual es el coste de todo ello....

Como dice Carleen Hawn , "en el corazón de la atención sanitaria lo que hay,en definitiva ,es comunicación entre pacientes y clínicos". Sea de la forma que sea.

Distracciones

"Te vi salir cuando yo entraba

al jardin de los imposibles.

Estabas allí, pero tu mente viajaba

a miles de kilómetros de allí.

La orquesta tocaba Moonriver

y el viento dejó de mentir

creo recordar que entonces dijiste

Algo me aleja de ti."

Algo me aleja de ti. J.I. Lapido.

Quique González tocó en Granada el domingo 6. Para el que no le conozca es un cantautor rockero madrileño, de audiencia creciente y gran reconocimiento por parte de la crítica musical española. Acaba de publicar un disco ( Daikiri Blues), de evidente influencia americana ( ha sido grabado en Nashville, cuna del country ).

González reconoce su admiración por diferentes artistas, entre los que se encuentra otro de los grandes. desde sus trabajos en los 80 con 091: el granadino José Ignacio Lapido. Cada vez que pasa por Granada, Gonzalez hace mención a ello.

El concierto del domingo era el segundo de la gira de presentación de su nuevo disco.Y tuvo que reconocer que estaban aún ajustando la coordinación del trabajo del equipo: guitarras que no se acaban de oír, problemas de afinación o de preparación de instrumentos... En algunos momentos el músico parecía estar más preocupado de reparar esos pequeños problemas, que de la razón principal por la que estaba allí: cantar. Cuando llegó uno de los momentos estelares de la noche (el de interpretar la versión de la canción de Lapido que incluye en su último disco, en la ciudad de éste y posiblemente ante su propio autor), ocurrió lo que posiblemente nunca hubiera deseado: olvidar, en dos ocasiones, en plena actuación, la letra de la canción.

Es dificil achacarlo a su mala memoria ( interpretó más de 30 canciones sin equivocación ni papel alguno), sino más bien a que cuando tenía que estra pensando en lo importante ( cantar), tal vez pensaba más bien en lo accesorio ( los aspectos logísticos).

Los errores son consustanciales a la vida. Algunos son más graves, otros absolutamente menores ( éste lo fue, el concierto fue magnífico y el público estaba entregado antes de comenzar). Pero siempre es útil reflexionar sobre ellos.

La interrupción es una causa continua de errores, sno solo en las puestas en escena musicales,sino también en la práctica clínica. La interrupción en el trabajo es una constante: llamadas por el móvil, avisos de correos urgentes, visitas inesperadas,deseadas o no.

Y no solo producen ineficiencias en nuestro trabajo; también causan daño y malgastan dinero. Hasta el punto de que una de las referencias organizativas actuales en los sistemas sanitarios ( la aseguradora americana Kaiser Permanente) identificó que gran parte de los errores de dosificación eran debidos a interrupciones durante el trabajo de preparación de las dosis por parte de las enfermeras. Ahora éstas llevan chalecos fluorescentes con la leyenda " No molestar" para permirles hacer su trabajo. Parece que los errores han disminuido.

El Instituto de Medicina americano calcula que los errores en la medicación causan 400.000 daños prevenibles en los hospitales americanos y cerca de 350.000 millones de dólares en pérdidas. No es , por tanto, un problema menor.

En las consultas de atención primaria los médicos de familia están sujetos a un importante núemro de interrupciones: pacientes que preguntan por su turno, compañeros que consultan dudas, llamadas telefónicas en fijo o móvil por motivos diversos. Si se añaden las preocuapciones inherentes a resolver los problemas de los pacientes de forma rápida ( para disminuir los retrasos), a rellenar todos y cada uno de los campos de la historia informática, a cumplir los estándares de atención para cumplir adecuadamente los objetivos fijados no es dificil suponer que a menudo se dejan pasar por alto los aspectos importantes: ese " no me encuentro bien" que esconde un síndrome constitucional con un cáncer detrás, el estreñimiento tras el que se esconde un cáncer de colon, el dolor lumbar que es una metástasis ósea...

Tom Bodenheimer en el New England advertía hace un año de la necesidad de que el médico de familia dedique su tiempo a las cosas importantes. En definitiva, que deje "los problemas del sonido "para los técnicos.

Si no se hace así, es fácil olvidar la letra de la canción.

Manifiesto por los derechos fundamentales en internet.

El infierno está empedrado de buenos propósitos. De nuevo un buen propósito ( el reconocimiento de los derechos de autor) naufraga cuando el procedimiento para alcanzarlo ( en este caso una modificación normativa en un anteproyecto de ley) no es suficientemente meditado, ajustado y negociado. A consecuencia de ello un amplio número de blogueros, cradores de internet, usuarios y profesionales se han adherido al Manifiesto por los derechos fundamentales en internet.

La utilización de internet genera escenarios no concebibles hasta ahora, para muchos de los cuales no existen respuestas. Y para algo tan complejo, una vez más no sirven las respuestas simples. Por ejemplo, en un problemas de este tipo, en un lado se sienta el gobierno, pero ¿ quien se sienta al otro lado?. No hay una parte homogénea y cohesionado al otro lado sino una multitud de pequeñas ( o grandes) voces individuales. Como se ha comprobado, el sistema habitual de acción al que estaban habituados los actores protagonistas dominantes ( políticos, periodistas, autores) ya no sirve. Y no va a ser fácil encontrar uno.

Hasta entonces conviene ser prudente con lo que se dice. La Ministra González-Sinde al defender la actividad de la Sociedad General de Autores de españa (SGAE) utilizó el caso de los potenciales derechos de autor de Mozart: " si los hubiera tenido, él y su familia habrían vivido mejor y él habría sido más libre para crear" ( ¿aún más?).

Enric González en un magistral artículo en El Pais ya le avisó de que el venerado Mozart fue autor de uno de los actos de piratería intelectual más célebres de la historia.

Con internet hay que tener cuidado. Por desgracia,todo se sabe.

Pequeñas cosas que también importan

( Publicado en Diario Médico ayer, 3 de diciembre de 2009)

Tal vez por estar acostumbrados a vivir cotidianamente con la enfermedad, a menudo creemos que somos invulnerables. E instalados en la seguridad de pertenecer a uno de los mejores sistemas sanitarios del mundo, no somos conscientes de sus grandes carencias, hasta que las sufrimos en carne propia. Tres relevantes artículos, publicados este año en el British Medical Journal (BMJ), representan un buen ejemplo de ello.

Kieran Sweeney es profesor en la Universidad de Exter, en el Reino Unido. Fue diagnosticado de un mesotelioma maligno: “tenía cerca de 57 años y medio cuando abandoné el Reino del Bien y entré irremediablemente en el Mundo de la Enfermedad”. En su artículo en el BMJ describe su experiencia con la enfermedad y la atención recibida: el proceso del diagnóstico, las artimañas para engañarse a uno mismo, la prepotencia de algunos colegas, la seriedad de sus caras, el dolor de sus hijos, la certeza de saber que dentro de poco no estará allí. En su caso, el procedimiento clínico fue impecable: las exploraciones eran pertinentes, el diagnóstico cierto, las opciones terapéuticas correctas. Pero en su recorrido por lo que llama “el territorio del sufrimiento”, apenas encontró apoyo: al margen de que se enteró de su diagnóstico mientras cenaba, al abrir el informe de alta, Sweeney señala el desamparo que producen las miradas huidizas de sus compañeros, el trato impersonal, la humillación de andar por el hospital de prueba en prueba, con toda su ropa metida en una bolsa, vestido con esas indescriptibles batas de hospital. Su oncóloga LIz Toy, señala en el artículo que podríamos hacer mucho más por facilitar a los pacientes la aceptación de su situación y acompañarles en ese incierto viaje: en definitiva, “ver a la persona en el paciente”.

Ann McPherson, Directora Médica del Departamento de Atención Primaria de Oxford, fue diagnosticada de un cáncer de mama hace más de diez años. Los avances en su tratamiento han convertido el mismo en una enfermedad crónica de excelente pronóstico. Pero no lo tiene el cáncer de páncreas que ahora padece. También ha publicado sus experiencias en torno a su vivencia de la enfermedad en el BMJ con el impresionante título de “Un tiempo extremadamente interesante para morir”. Y lo considera así, por todos los apasionantes debates que genera la atención a las enfermedades graves (los recursos empleados en los tratamientos, las resoluciones del Instituto Nacional de Excelencia Clínica del Reino Unido, los avances en cuidados paliativos, los argumentos sobre la muerte asistida…). Todos ellos aspectos interesantes, que dejan de serlo tanto, cuando el afectado es uno mismo, y más allá de morir sin dolor, lo que se aspira es a morir rápido.

Trisha Greenhalgh, una de las grandes investigadoras en servicios de salud del mundo, se hace eco de estos trabajos en un artículo que parece inspirado en aquella hermosa canción de Serrat (Investigando las pequeñas cosas que importan). Gran parte de la investigación sobre servicios sanitarios descansa en la efectividad de los procedimientos operativos: los procesos asistenciales, el seguimiento de las guías de práctica, la evolución de indicadores.

Pero, como señala Greenhalgh, el trabajo médico soporta un alto grado de excepcionalidad. El reto es adaptar nuestra intervención a esa excepcionalidad. Hacer buena medicina va mucho más allá de ajustarse a los protocolos. Y como señala Greenhalgh en esa atención no solo influyen los médicos y las enfermeras: también lo hace la información que da el administrativo, el trato que se recibe del celador , la información del técnico de rayos en el momento de hacer la prueba.

En su opinión deberíamos investigar más sobre las pequeñas cosas que importan. Aunque imagino que éstas nunca estarán en las prioridades de investigación de nuestro sistema, tan deslumbrado como está por la biología molecular, las terapias avanzadas, o la medicina regenerativa. Las grandes cosas que (estas sí), importan.

(Fotograma de la película La maladie de Sachs de Michel Deville. 1999)

Palabras en barbecho

"Algunas veces es necesario sacar una expresión del lenguaje y mandarla limpiar:
después se la puede volver a poner en circulación"


Ludwig Wittgenstein.

Wittgenstein fue uno de los pensadores de mayor influencia en el campo de la filosofía del lenguaje. Sus ideas respecto a la relación entre lenguaje y realidad son especialmente relevantes. ¿Representa lo que decimos, lo que de verdad es? ¿ Responde a la realidad, lo que expresamos respecto a ella?

El lenguaje de la gestión está lleno de palabras, giros, frases hechas, que, a fuerza de repetirlas , significan cada vez menos. Los tópicos de la gestión, como la maleza, han ido invadiendo la práctica cotidiana, hasta convertir el lenguaje en una letanía, mantra para adormecer conciencias.

No hay hoy en día declaración institucional, discurso, artículo, o presentación de power point que no incorpore palabras como liderazgo, valor añadido, excelencia, estrategia, "sin precedentes", calidad, innovación, progreso, moderno, vanguardia ( ya no hay retaguardias) ... Variaciones con repetición de n elementos tomados de diez en diez . ¡Qué decir del ciudadano, el cliente, "poner en valor", " apoderamiento...¡

Cuando uno acaba de asistir a una de estas intervenciones, sea quien sea su autor, además de la posibilidad de haber desconectado a las primeras de cambio, se corre el riesgo de no saber que es exactamente lo que se pretende: ¿cual es la estrategia? ¿Qué tipo de liderazgo se procura implantar? ¿que modernidad es la que se nos augura?

Tal vez por eso hay palabras que sería conveniente dejar en barbecho; como los campos exhaustos. Iremos metiendo en el cajón del barbecho ciertos tópicos de la gestión. Empezaremos con la estrategia, de la que hablaremos mañana.