"Estrategias estratégicas"

"Si conoces al enemigo y te conoces a ti mismo,
no tienes por qué temer el resultado de cien batallas.
Si no conoces al enemigo, pero te conoces a ti mismo,
tienes las mismas posibilidades de ganar que de perder.
Si no conoces al enemigo ni te conoces a ti mismo,
todos tus combates se contarán por derrotas"

Sun Tzu. El arte de la guerra.


Esta semana hemos comenzado el módulo de gestión del XXV Máster en Salud Pública de la Escuela y 4ª edición del Europubhealth. Para este blog tienen una especial significación ya que comenzó su andadura hace dos años, como medio de comunicación adicional con los alumnos del Máster. Por ello, en las próximas semanas aparecerán por aqui reflexiones en torno a lo que se debata en clase, y espero que también sus comentarios.
Afortunadamente, para buena parte de las nuevas generaciones el blog no es un invento estrafalario. Hemos tenido y tenemos alumnos con estupendos blogs. El método de aprendizaje del curso los utiliza como un medio fundamental de trabajo, del cual hemos obtenido muy buenos resultados
Esta semana, Antonio Durán , Director de Tecnicas de Salud y uno de los consultores españoles de mayor experiencia en reformas sanitarias en Europa, analizaba la cuestión de la Gestión de las Políticas. En teoría es lo que debería gestionarse aunque rara vez se hace. Aspecto en que la estrategia juega un papel clave.
Ya hemos hablado otras veces aqui de la devaluación de los términos utilizados en la gestión. Y ya comentamos que uno de los más prostituidos ha sido el de estrategia. David Collis, el profesor de Harvard al que citábamos en aquel post siempre se pregunta. " ¿es capaz usted de resumir su estrategia en menos de 35 palabras? El proyecto del Ministerio de Sanidad y Políticas Sociales AP XXI tiene 44....estrategias.

Pero por desgracia, es dificil ganar una batalla atacando por el flanco derecho, y por el izquierdo, y de frente, y además por la retaguardia. Estrategia habla de elegir, y por ello de renunciar, con tal de ganar al final.
Hoy , la Ministra de Sanidad, tras sus éxitos en la gestión de la gripe A, ha presentado con gran satisfacción el informe evaluador del proyecto APXXI ( que sin embargo no figura entre los documentos destacados en la página del propio Ministerio). La evaluación ( mejor la rueda de prensa), aporta datos muy interesantes: La atención primaria es considerada como buena o muy buena para el 84% de los españoles ( algo que ya sabíamos por el estudio de Confianza en el SNS de la Fundació Josep Laporte), se ha pasado de 1483 a 1426 pacientes por médico, se usan generalizadamente las guías de práctica... Magníficas noticias.
Pero estratégicamente la cuestión era otra: ¿está mejor posicionada la Atenión primaria dentro del sistema o no? ¿Ha aumentado su influencia en los lugares de decisión, ha aumentado su trozo de tarta del presupuesto, pilota el sistema como en otros países, ha conseguido tiempos de consulta decentes , por encima de quince minutos, como decía Bodenhemier?
Mientras se generalizan los modelos de áreas integradas en las que la Primaria se disuelve como un azucarillo y triunfan los modelos de atención a enfermedades crónicas centradas en la atención especializada, la Atención primaria sigue encantada de haberse conocido.

Up in the air: la sobrevaloración de lo virtual

"Mejor corto la pizza en cuatro pedazos porque no tengo tanta hambre como para comerme seis"
Yogui Berra, jugador de baseball

Ryan Byngham es un tipo cuyo interesante trabajo consiste en echar a la gente a la calle. Trabaja para una empresa que ofrece excelentes servicios de consultoría a empresas cuyos directivos no disponen del coraje suficiente para rematar la faena, y aplicar personalmente ese bonito eufemismo llamado "regulación de empleo".
Byngham surgió de la mente calenturienta del escritor Walter Kim, materializado en la película del mismo título de Jason Reitman( Thank you for smoking, Juno)
Byngham además de despedir gente y coleccionar tarjetas de fidelización, dedica su valioso tiempo a dar conferencias a altos directivos, con el interesante argumento de que la vida es una mochila a la que hay que quitar lastre (valores, compromisos, afectos, emociones, amigos, familia) de la forma más rápida posible. Algunos gurús de similar ciencia se pasean con frecuencia por reputadas escuelas de negocio y foros de este país.
Pero, como en todas partes cuecen habas, la conjunción de una brillante MBA con las nuevas tecnologías, le amarga la existencia al artista, en el momneto en que su empresa descubre los costes que puede ahorrarse si la comunicación del despido se realiza mediante videoconferencia.
Una de las "grandes esperanzas blancas" de nuestro tiempo es la formación virtual, el ya famoso e- Learning. A menudo los fundamentos en los que se sustenta son propios del mítico Yogui Berra, ya saben, el jugador de baseball autor de frases célebres ( " el baseball es 90% mental, la otra mitad es física").
Pues bien , la formación virtual es lugar común de muchos tópicos, propios de Yogui Berra: para reconvertir un curso presencial en otro virtual no hay más que querer hacerlo, lo virtual es más barato que lo presencial, un curso virtual es muy fácil de realizarse porque se hace desde casa... ( ¿y la cena?, ¿y los niños?¿Y la plancha?).
En 2008 un grupo de investigadores de la Clínica Mayo y de McMaster University publicaron un metanálisis en JAMA sobre el aprendizaje basado en internet en profesionales sanitarios.Revisaron 201 estudios. Su conclusión: la enseñanza basada en internet se asocia a efectos positivos significativos comparado con la ausencia de intervención. En contraste, la comparación con métodos de enseñanza en los que no se emplea internet son heterogéneos y generalmente pequeños, sugiriendo efectividad similar a los métodos tradicionales".
En la película de Reitman, la empresa especializada en despidos comprueba tras la prueba de las nuevas tecnologías que nada mejor para despedir que hacerlo en persona. Para regocijo de las sabandijas como Byngham

Un buen día para morir

"Es dificil comprender los propios miedos.
Por ejemplo , no temo a la muerte.
Que yo sepa, todos los seres vivos mueren"
Donald. Regreso a la Tierra. Jim Harriosn.2009

"Hoy es un buen día para morir".Esta frase, título además de una de las primeras obras de Jim Harrison, refleja una cierta forma de vida, la de los indios nativos norteamericanos. De hecho era una expresión habitual de las Naciones Apaches, y describe muy apropiadamente la relación que aquellos pueblos tenían con la muerte: su aceptación de que la vida es limitada, que un día determinado uno debe morir, y no se trata de hacérselo complicado a los más cercanos, en especial cuando la supervivencia de la tribu puede depender de ello.
Jim Harrison es uno de los grandes escritores americanos vivos, a pesar de que sean muy escasas las traducciones de sus obras al castellano. El año pasado se publicó en RBA Regreso a la tierra (Returning to Earth) una magnífica novela que publicó en 2007, y que relata el proceso de acercamiento a la muerte de Donald ,un hombre de 45 años , mitad finlandés y mitad chippewa,que ante el conocimiento de la enfermedad que le aqueja , una Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA), decide seguir las costumbres de sus antepasados y elegir "un buen día para morir".
La brutal vivencia de la ELA ha sido recientemente descrita de forma sobria y estremecedora por el brillante historiador británico Tony Judt en el País: " Ahora piensen en la reacción de la mente al saber que la impotencia especialmente humillante de la ELA es una condena perpetua en relación con estas situaciones (hablamos alegremente de condenar a muerte, pero la verdad es que la muerte sería un alivio)".
La novela de Harrison está construida a través de cuatro relatos : el suyo, el de K su sobrino, el de su cuñado David y el de su pareja, Cynthia, quienes narran el viaje que emprende Donald en busca de una muerte aceptada, decidida, buscada, a la que todos ellos contribuyen. El problema , claro está, es que no estamos en los años de la conquista del Oeste, sino en nuestra época, y no es fácil buscar un lugar en el que aplicar las antiguas tradiciones de los nativos americanos, y elegir " un buen día para morir". La descripción del pintoresco viaje que llevan a cabo desde Michigan a Canadá buscando un sitio donde "caerse muerto", es tan hilarante como conmovedora: "así pues nos embarcamos en nuestro estrafalario viaje después de que Cynthia nos friera unos huevos con tocino. En mi estado actual no hay que preocuparse por el colesterol", o cuando dice "topamos con media docenas de personas, cruce entre ecotontos y nazis de la forma física, con ropa estupenda, riñoneras y botellas de agua, furiosos de puro agotamiento, que parecían ignorar la belleza de la naturaleza".
Para los cómplices del plan lo realizado no era un sucidio ,"era cuestión de estar condenado a muerte y decidir un poco adelantar la fecha fatídica". Es evidente que el debate sobre la muerte y la toma de decisiones al final de la vida no es un tema fácil, sino lleno de matices, , en los que rara vez las cosas son blancas o negras. Pero aunque la muerte forme parte de la vida, y le de en cierta forma sentido, preferimos ignorarla hasta que nos toca de cerca. Rehuimos la reflexión, y aun más el debate. En palabras de Harrison "Nadie parece estar preparado para entender el paso del tiempo".
Un maravilloso corto español dirigido por Javier Recio, ha sido nominado a los Oscar por tratar, en solo ocho impresionantes minutos, la lucha entre la muerte y los eficaces sistemas sanitarios por la vida de una anciana cansada de vivir. Se titula La Dama y La Muerte. No se la pierdan.

¿Es la MBE una cosa del pasado?

José Francisco García Gutiérrez es amigo y compañero en la Escuela Andaluza de Salud Pública. Gracias a una ayuda del Instituto de Salud Carlos III , ha desarrollado un portal web sobre Medicina Basada en la Evidencia 2.0 (Portal MBE 2.0), en el que participan acreditados referentes en la materia, desde Rafa Bravo ( a quien debemos buena parte de lo que sabemos del tema, muchos de nosotros) , hasta expertos tan brillantes como Luis García Olmos, Pablo Simón, Fran Sánchez Laguna o Pablo Astorga, y en la que se ofrecen distintas presentaciones en video, acompañados a menudo por los Power Points que sirven de soporte a las exposiciones.

Orientado a la docencia como un recurso formativo más, los materiales son de uso público, bajo licencia Creative Commons.

La idea sigue la estela de iniciativas desarrolladas por las principales revistas científicas desde JAMA en su JAMAevidence al BMJ Evidence Centre , por poner solo dos ejemplos.
Tras "saltar por los aires conceptos como la MBE o el Uso racional de Medicamentos en el último año", como comentaba esta misma semana Rafa Bravo , posiblemente sea un buen momento para debatir sobre lo que debe significar en el futuro próximo la MBE en la toma de decisiones clínicas...y también gestoras, a las cuales el "mejor conocimiento disponible" también afecta...¿ O no?
En este sentido, en los últimos meses, tanto John Lavis de McMaster University en PLos, como el grupo de Janett Coffman, de la Universidad de San Franscisco en el Milbank Quarterly han puesto de manifiesto la importancia de trasladar el conocimiento científico a las políticas sanitarias. Especialmente llamativo es el primero de estos trabajos, en el que además de hacer una revisión de los numerosos recursos existentes para los decisores políticos, realiza una interesante revisión de las actividades que favorecen el uso de las revisiones sistemáticas en el proceso de "policymaking": por una parte, parece necesario"crear el clima apropiado para ello", por otra, simplificar al máximo la información para los gestores, así como utilizar su habitual jerga. También parece necesario aumentar la interacción entre investigadores y decisores sanitarios ( auqnue sea informal) y mantener actualizada la información disponible.
Pero especialmente señalan,con toda claridad, que "el acuerdo entre las pruebas de la investigación y las creencias, valores, intereses u objetivos políticos, tanto de las decisores políticos como de los "stakeholders" aumentan las posibilidades de utilizar la evidencia científica disponible" ( y el desacuerdo las disminuye , claro).
Ejemplos del pasado reciente, nos demuestran que es cierto: la evidencia se usa...cuando nos conviene.
El tema tiene miga. O, como diría Quique Gonzalez,... ¡"hay partida"¡

Salud y blogs: cuando las hormigas tienen megáfono

(Publicado en e- RAS el 1 de febrero de 2010)

“Las hormigas tienen megáfonos. ¿Qué están diciendo?”
Chris Anderson.
Editor de Wired y autor de The Long Tail

En la gripe A apareció un nuevo agente en el debate, que previamente no existía y, además, no había sido invitado: los usuarios de internet, capaces de generar opinión a través de los instrumentos de la web 2.0...
( link al artículo completo).