Cinco artículos de enero

El Kings Fund británico acaba de elaborar un interesante documento relativo a las oportunidades y desafíos que representa la medición de la calidad hoy en día. Ante las dudas ( minoritarias, pero de fuentes muy solventes y rogurosas) que plantean cada vez más expertos con respecto a los evidentes riesgos de los sistemas de evaluación, así como el escaso rigor de la mayor parte de los sistemas de medición de proveedores utilizados en los servicios de salud, puede ser útil revisar los requisitos que precisa la medición adecuada de la calidad: en especial , aprovechar los datos que ya se tienen antes de buscar otros nuevos, cuidar la calidad de los mismos, ser electivos ( no se puede medir todo) , interpretar adecuadamente la información, y sobre todo, ACTUAR. ¿Por que será tan dificil aplicar lo obvio?
Con respecto a la utilización de las Tecnologías de la Información y la Comunicación (TICs) dos trabajos revisan la situación desde ángulos bien distintos: por una parte la OCDE publica, un informe donde identifica tres factores esenciales para que la implantación de las TICs sea efectiva: un adecuado sistema de incentivación unido a una identifiación precisa de los beneficios y los costes; adopción e implantación de protocolos estandarizados y garantía de confidencialidad y privacidad.
Tal vez por todo eso, Shea y Hripcsak publican en el New England una perspectiva la experiencia de implantación de la historia clínica electrónica en North Shore, en donde a pesar de incentivar sustanciosamente a los médicos, éstos mantienen su escepticismo a la hora de implantar en sus consultas la historia electrónica, en especial en consultas de pocos médicos. Es cierto que el entorno es muy diferente al nuestro, pero aqui se da por hecho que la digitalización de la historia está aportando unos beneficos que están aún por demostrar.
Por su parte, Judith de Jong y sus colaboradores publican en el Social Science and Medicine un interesante artículo respecto a la efectividad de las guías de práctica para disminuir la variación en la práctica clínica, en un país en el que se ha trabajado mucho en la cuestión. Analizando los datos de la Encuesta Nacional de Medicina General Holandesa , tanto la de 1987 ( 103 prácticas, 160 médicos generales y335.000 pacientes) , como la de 2002 (104 prácticas, 195 médios, 390000 pacientes) concluyen considerando que la introducción de las guías posiblemente haya limitado el incremento de la variación, pero no la ha reducido. No es tan fácil la diminución de la variabilidad como algunos se empeñan en decir.
Por último, un sugerente comentario, también en New England de Shaili Jain, titulado Googling Ourselves ( "buscándonos en Google a nosotros mismos"). Cuando a uno le pica la curiosidad por saber que sale en Google cuando uno teclea su propio nombre, puede encontrar de todo, en especial que la valoración que tienen los pacientes de él no es la más favorable. Aunque la comparación de proveedores aún no haya llegado aquí con la fuerza que tiene en América, tal vez no esté tan lejos en nuestro sistema, visto el eufórico mensaje de garantizar la satisfacción del ciudadano a cualquier precio. Y el tema dista, una vez más de ser sencillo. La utilidad que puede tener conocer como le ven a uno sus pacientes de cara a mejorar su práctica ( en especial eso tan dificl de cuidar a alguien inseguro, y enfermo) puede contrarrestarse con la erosión a la propia imagen que puede produciirse si alguien (paciente o no) quiere hacer daño.

Aprendizaje en blog(ue)

Ya hemos comentado otras veces que en nuestro Máster Europeo en Salud Pública (Europubhealth) en su módulo de gestión sanitaria, venimos utilizando los blogs como recursos de enseñanza y aprendizaje en las tres últimas ediciones del mismo.
Enseñanza. Aunque haya siempre que cribar la paja del grano, hoy en día los blogs representan otro recurso más,de indidable valor, a la hora de estar actualizado, de generar reflexión, controversia o innovación. A mi me resulta ya imposible seguir tanta información de excelente calidad, muy bien seleccionada por mis compañeros alojados la sección de Mis Blogs favoritos.
Aprendizaje. Cuatro grupos de trabajo en juestro Máster.Cuatro blogs, desarrollados con la asesoramiento de Rafa Bravo: : G.A.S. Blog, el blog de Salud, Dinero y Amor ( los principios que deberían regir la gestión sanitaria), Gestiocríticos, y GPS ( Gestión para la salud).
No solo aprenden ellos. Especialmente lo hacemos también nosotros. Valga un ejemplo.
Tradicionalmente realizamos uan revisión de la bibliografía en relación con los temas tratados en materia de gestión. Además de las referencias de revistas médicas tradicionales (BMJ, NEJM, CMAJ, JAMA, Lancet) utilizamos las referencias bibliográficas del mundo del Management. A menudo la solidez metdológica en este ámbito es escasa. Pero, a pesar de ello, revistas como el Harvard Business Review, o forum como Expomanagement influyen de manera sustancial en la formación de los gestores, incluidos los sanitarios, muchos de los cuales realizan sus MBAs en reconocidas escuelas de negocio donde estos trabajos son referencias.
Manuel Zurbarán, uno de los autores de GPS Gestión para la salud, publica un post con el título de ¿Es el enemigo?. Comenta un artículo que habíamos recomendado , publicado por Collis y Rukstad, dos prestigiosos profesores de Harvard, en el que ponían como ejemplo de definición de la Ventaja competitiva de una empresa a Merrill Lynch, quien, cinco meses después de la publicación del artículo de Collis, estaba en quiebra. Manuel se pregunta:
¿Qué lecciones de provecho podemos sacar de Merrill Lynch?¿ Qué credibilidad podemos darle a estos autores? ¿Y a la Harvard Business Review?
No son malas preguntas. Tal vez uno de los problemas sea que nuestro entendimiento de lo que es o debería ser la gestión, depende más de lo que sería deseable de estos creadores de opinión

Magia y precisión

No me descubras el secreto
es tu manera de dejarme quieto.
Esta vez has dado en el blanco,
en todo el camino no hemos dado un paso en falso
Es magia con precisión.
Magia y precisión. Nacha Pop.

Mientras tomábamos un estupendo té en el despacho, mi amigo José Francisco García me pone sobre la pista de otra interesante historia. Habla de magia y de un mago especial, James Randi . Aunque tenga una bien ganada reputación en magia y escapismo, Randi mantienen su particular cruzada contra el engaño y el fraude, ofreciendo incluso un premio de un millón de dólares a aquel que sea capaz de probar,bajo condiciones de experimentación, la efectividad de cualquier tipo de fenómeno paranormal, sobrenatural o similar ( algo comprensible en alguien que tiene en su web una llamada a la colaboración con Haití con el título de Los No creyentes dan su ayuda).

En su web, Randi se hacía eco hace un par de semanas, de un comentario de Steve Novella uno de los autores del siempre interesante Medicine Based Science respecto a la historia de Andrew Wakefield.

En 1998, éste y otros 11 colegas, publicaron en Lancet un artículo (Ileal-lymphoid-nodular hyperplasia, non-specific colitis, and pervasive developmental disorder in children) que generó una epidemia de histeria respecto a la potencial relación entre la administración de la vacuna MMR (mumps, measles, rubella) y el autismo. A resultas de ella, las tasas de vacunación en el Reino Unido con dicha vacuna cayeron significativamente, y volvieron a aparecer numerosos casos de sarampión y paperas, casi desaparecidos por aquel entonces. Tal vez alguien lo recuerde.Una década después, dicho estudio no había podido ser replicado por ningún otro grupo de investigadores, ni se había establecido la presunta relación entre la vacuna y el autismo en ningún otro estudio.

Pero el problema no es que el estudio fuera erróneo ( cuantos lo son), sino que además de fraudulenta, la conducta de Wakefield fue catalogada por e l General Medical Council como deshonesta e irreponsable. ¿La razón? Wakefield había recibido retribuciones como experto por los abogados que habían presentado la demanda por los supuestos daños cuasados por la vacuna. De hecho,parte de los niños que participaron en el estudio en cuestión eran hijos de los demandantes.

Lancet abrió una investigación. 10 de los 12 autores retiraron su apoyo al estudio y a sus conclusiones,y la revista se retractó en 2004..Se retractó, pero no retiró el artículo. Han tenido que pasar otros cinco años más para que la patraña haya sido retirada por fin del Lancet.Algo que, como dice Novella en su post, debería haberse hecho hace mucho tiempo.

Una vez más la ciencia da la razón a mi abuela ( La vigilia la inventó un Papa que tenía un hermano pescadero). Aunque lo nieguen los papas y los pescaderos.

Jugando con el enemigo

(Publicado hoy en Diario Médico )

“Hola, soy Nelson Mandela.

Si alguno de ustedes prefiere acogerse al convenio,

es libre de marcharse.

Váyanse. No hay problema.

Pero se lo pido, ¡quédense¡

Cinco años nada más .

Ustedes conocen esto.

Necesitamos ese conocimiento.

Necesitamos esa experiencia que tienen”.

Playing the Enemy (El Factor Humano).

John Carlin.2008

La última película de Clint Eastwood, Invictus, basada en el relato del prestigioso periodista inglés John Carlin , va camino de convertirse en una referencia de estudio en el entretenido mundo del Management, siempre ávido de nuevas sensaciones. En las últimas semanas se han realizado diferentes actos de análisis de la película y sus enseñanzas en reputadas escuelas de negocio.No es, en mi modesta opinión, una de las mejores películas de Eastwood, que parece mucho más dotado para reflejar “el lado oscuro” del ser humano, que “el triunfo del humanismo” ,como comentaba recientemente el crítico Carlos Boyero.

Carlin describe los años del ascenso al poder de Mandela en la Sudáfrica del ignominioso Aparthaid, desde la cárcel en la que permaneció más de veintitrés años, hasta su retirada de la presidencia del gobierno tras ganar las primeras elecciones democráticas en el país. A buena parte de los entrevistados en el relato les asombra la capacidad de ignorar las graves afrentas a las que fue sometido por los blancos, de perdonar, de renunciar a la venganza. Es cierto que es asombroso. Pero si no fuera porque lo ocurrido es historia, aún sorprendería más, que fuera capaz de conseguir lo que consiguió (fundar una nueva democracia, superar el odio racial, evitar la creación de un estado “afrikaner” dentro de otro), con unos instrumentos tan débiles como los que empleó.

Al menos en la gestión sanitaria, no se usan habitualmente, y si se usan rara vez parece que funcionen.Este comentario se abre con las palabras que dirigió Mandela al personal de la Presidencia surafricana el día que tomó posesión de su cargo como presidente. ¿Imagina alguien algo semejante, cuando se producen los relevos de responsables políticos en los servicios sanitarios, incluso ante cambios con el mismo partido gobernante? Es cierto que “Necesitamos ese conocimiento, necesitamos esa experiencia”, y sin embargo la perdemos a menudo, para volver a inventar la rueda.

Mandela tenía claro cual era su objetivo, y no permitía que los detalles le hicieran perder de vista el fin último: en cambio a menudo perdemos el tiempo, los esfuerzos, la ilusión, en peleas por nimiedades, que poco representan en el conjunto. Su idea de utilizar un campeonato de rugby para unir a un país partido en dos, es un ejemplo de la importancia de “salirse del marco”, de utilizar algo menor, casi frívolo, como instrumento para alcanzar un objetivo mayor.Su viaje no comenzó cuando es nombrado presidente, sino en la cárcel, cuando nadie pensaba en él, empeñado en aprender todo de su enemigo, desde su idioma a su historia. Los cambios, para Mandela, son cuestión de tiempo, de paciencia y perseverancia, a pesar de las adversidades, en los que se requiere un infinito respeto al adversario y sus símbolos, la renuncia a todo aquello que no sea esencial, y la confianza casi insensata en la palabra del enemigo.

Principios éstos (respeto, confianza, renuncia,…) escasamente arraigados en nuestras organizaciones. Podría pensarse que Mandela es la excepción a la regla de la condición humana, una mezcla de Jesucristo, Evita Perón y Beckham, en palabras de Carlin. Sin embargo, éste sostiene que su estrategia no se basaba en la bondad, sino en el pragmatismo: estaba convencido que era mucho más útil. Era consciente de que destruir al enemigo no era posible: su baza era “jugar con él, cuidarlo, persuadirlo”. Nosotros parece que tenemos otras tácticas.

¿Evaluar mata?

¿Por qué evaluar mata?
¿Por qué esa manía de evaluarlo todo?...
Al menos por dos razones:

Quien dice evaluar dice comparar, y comparar implica desencadenar en el seno mismo de la empresa una rivalidad miméticamente generalizada, una guerra de todos contra todos, una lucha que tendrá, entre otros efectos, romper las solidaridades de antaño...
Y además quien dice evaluar dice contabilizar, y quien dice contabilizar dice reducir el humano a su dimensión cuantificable, elimina de él todo lo que tiene qu ver con el deseo , la libido, los caprichos...en otras palabras con la vida.

Una brillante farsa. Bernard-Henry Lévy. El Pais 14/2/2010

hace unas cuentas semanas mi compañero Juan Ma Jimenez me hizo llegar el programa de el Forum des Psys , que tuvo lugar en Paris la semana pasada, con el provocador título de "Évaluer tue" ( Evaluar Mata). Con presencia mayoritaria de psiquiatras psicoanalíticos, contaba también con la presencia estelar de alguien tan controvertido como Bernard-Henry Lévy, filósofo,y colaborador habitual de diversos diarios europeos. Levy fue enfant terrible hace unos años ( por decir inconveniencias), pero parece que también quiere ser ancien- terrible.
En Francia, parte de los psiquiatras están en pie de guerra contra la cultura de la evaluación porque en su opinión "promete la rentabilidad, pero causa la muerte".

Aunque la afirmación suene exagerada ( y posiblemente lo sea), en el país vecino tuvo una importante repercusión la ola de suicidios que se produjeron en France Télécom a finales del año pasado y que llevaron a intervenir al propio presidente de la República ,y a que el Ministro del Trabajo francés recomendara a las empresas francesas la puesta en marcha de intervenciones para reducir el estrés en el trabajo. Algo sin duda, debe funcionar mal si los empleados no encuentran otra salida que el suicidio.
Para los ponentes de la reunión de Paris buena responsabilidad de ello tienen el Management y en especial sus instrumentos, asimilados y aplicados de forma más o menos generalizada por casi cualquier empresa, sanitarias incluidas.
Algunas de las opiniones vertidas no tienen desperdicio.
Por ejemplo, en opinión de Jean-Claude Milner ( el retorno del trabajador ideal) "el capitalismo considera necesaria la existencia de un trabajador ideal, es decir un ser parlante del que solo se espera una cosa:que aporte al trabajo su saber hacer. Evaluar significa verificar que el sujeto funciona lo más cerca posible de su reducción sistemática: un saber que no piensa, que no calcula ni enjuicia, pero que si trabaja. La verificación será tan concluyente como aleatorios, infundados y sin apelación posible sean los criterios : la psoibilidad de la deseperanza no está incluida en el plan. La mortalidad tampoco.
El filósofo Yves- Charles Zarka, por su parte, considera a la evaluación nada menos que como "una forma secularizada de los tribunales de la inquisición, instrumento de la nueva religión gerencialista" .
Aún más lejos va Guy Briole, quien participó en la ayuda psicológica en el atentado del 11 M y que en la Sociedad de los Mortícolas comenta. "En el país de los mortícolas uno es médico o es enfermo. La carta médica decide el sitio de cada uno, en una sociedad redistribuida por la evaluación. Autista, hiperactivo, asocial, suicida, toxicómano,i nadaptado, inmigrante que reivindica, consumidor excesivo, parado deprimido, la sociedad médica tiene una respuesta, un protocolo aplicable a todas las etapas y circunstancias de la vida. El médico moderno ( evaluador-evaluado) colabora porque está convencido de que esa es su responsabilidad moral. La evaluación médica mata al sujeto, a un sujeto que grita ante el bisturí pero al que el médico no escucha, muy ocupado como está sirviendo al poder."

Los sistemas sanitario ( y menos el español) no son France Télécom. Pero de la misma forma que prestamos atención a las supuestas maravillas que aporta el Management a la gestión sanitaria, no estaría mal que atendiéramos también a sus efectos secundarios. Ya en este blog hemos comentado algunas de las efectos indeseables que están teniendo los sistemas de evaluación en los sistemas sanitarios ( sin llegar afortunadamente a los extremos franceses). Tal vez los procedimientos de evaluación que tan indiscutiblemente aplicamos merezcan una reflexión