Dos meses de Máster

El viernes pasado acabamos el módulo de gestión sanitaria del Máster de salud Pública y Gestión Sanitaria/Europubhealth que organizamos en la escuela Dos meses de largo trabajo, clases presenciales, trabajos a través de cuatro grupos estables, presentación de Informes de Prensa sobre lo que se publica en materia de gestión sanitaria en los medios de comunicación.

Sirve además para reflexionar todos sobre lo que representa ahora mismo la gestión en nuestro sistema, para compararlo con lo que se hace fuera.Es fácil que alguien que estudia un Máster en Salud Pública pede sentirse desvinculado de una profesión construida en fundamentos tan poco sólidos: insuficiente evidencia sobre la efectividad de las intervenciones, gran complejidad de las interacciones entre sus agentes, contexto sumamente inestable. Pero a la vez, como también comentaba Antonio Durán en una de sus clases, buena parte de los avances realizados en la organización depende de ese trabajo de gestión cotidiana. 

Cuatro blogs elaborados por cada uno de los cuatro grupos del Máster  han sido medio complementario para reflexionar sobre gestión, para buscar nuevas referencias, para aprender entre todos.

El blog de Gestión Amigable de la Salud nos informó sobre los 10 artículos más importantes aparecidos en el Harvard Business Review, o sobre la distribución de la corrupción en el mundo, de tanta influencia también en la gestión.

Salud , dinero y amor analizó desde el cambio climático y sus efectos en el sistema hasta el análisis de las inequidades en el mundo . Se hicieron eco también de la sección Behind the Lines en el BMJ, una forma de analizar las noticias sobre salud, de tanta influencia en las políticas de las propias consejerías de salud. Y aprendimos que, de la misma forma que un problema no es la ausencia de una solución, una enfermedad no es la ausencia de una medicina, como bien decía Bruno Abarca

Gestiocriticos por su parte revisó el interesante número del BMJ sobre economía, crisis y salud , o del magníficio libro de Vicente Ortún sobre el buen gobierno sanitario. Y descubrimos un nuevo tipo de médico, de descrpción en Brasil, pero bastante extendido también en españa: el metromédico ( un metrosexual de aplicación sanitaria que como comenta Ana, "no esta tan atento a su practica clínica cuanto a su proyección en el mercado como medico de vips y de las elites".

Por último, pero no el último, GPS reflexionó sobre lo que nos depara el futuro en los sistemas sanitarios , se hizo eco de la conferencia Health 2.0 celebrada en Barcelona, o revisó el candente tema de la Medicina basada en el marketing.

Un Máster es una magnífica oportunidad de aprender. Todos..Muchas gracias a estos cuatro Blogs por lo que nos han enseñado.

Los costes de la medicalización

Entre los artículos que tiene aún en prensa el Social Science and Medicine es de reseñar el trabajo de Peter Conrad, Thomas Mackie y Ateev Mehrotra ( de Brandels University y RAND Corporation) sobre una de las primeras estimaciones realizadas sobre el coste que supone la medicalización para un sistema sanitario.

Se entiende por medicalización "el proceso mediante el cual problemas no médicos acaban siendo definidos y tratados como problemas médicos catalogándose a menudo como enfermedades." Es conocido el famoso artículo de Richard Smith, el antiguo director del BMJ , In search of No Disease, donde se identificaban las 10 No enfermedades más frecuentemente atendidas en la consulta de un médico ,a partir de las votaciones de los lectores del British. En aquel entonces destacaban " presuntas enfermedades " como el envejecimiento, la infelicidad o la soledad, así como otras tan pintorescas como el furor al volante, las orejas grandes, la resaca o la ansiedad sobre el tamaño del pene. Cosas, todas ellas, sobre las que no conviene bromear.

Respecto a la medicalización Soledad Márquez y Ricard Meneu publicaron una excelente revisión hace años en Gestión Clínica y Sanitaria. 

Conrad y compañía identifican las "condiciones medicalizadas" a partir de dos criterios: estudios previos publicados que identifican la condición en cuestión como ejemplos de medicalización desde 1950, y disponibilidad sopbre información fiable sobre lo que representa dicha condición en gasto médico en Estados Unidos.Lógicamente, con dichos criterios, la lista inevitablemente se reduce. Entre ellas se incluyen los trastornos de ansiedad, la imagen corporal, la disfunción eréctil, la infertilidad, la calvicie, la menopausia, el embarazo normal, la tristeza, la obesidad, los trastornos del sueño, los trastornos ligados al uso de sustancias  olos trastornos conductuales. No aparece la  respetable fibromialgia, o la baja estatura idiopática.

Reconocen por todo ello que el coste de la medicalización posiblemente esté infraestimado. Aún asi lo cifran en 77 billones ( americanos) de dólares, un 4% del gasto sanitario. Puede parecer poco, pero en enfermnedades cardiacas gastan los americanos 56.7 billones y en cáncer 39.9 ( datos de 2000).

El pasado sábado el Pais publicaba la noticia de que en el año 2009 el 16% de la población española consumió algún tipo de psicofármaco. Cuando andamos tan preocupados por cómo solventar la crisis y garantizar la sostenibilidad del sistema, estudiando de nuevo la viabilidad del copago y poneindo el énfaisis en el margen de efciencia que el sistema tiene no estaría de más mirar con atención a estas condciones medicalizadas, a menudo generadas y potenciadas desde el propio sistema.

(Imagen: fotograma de la película Resacón en las Vegas, enfermedad que aquejaba a los  protagonistas, y que  próximamente puede ser incluida en la CIE-11 MC)

Palabras en barbecho : "compromiso"

"Compromiso" es otra de los mantra que se repiten hasta la naúsea en nuestro sistema sanitario, experto en disecar cualquier palabra, dejándolas huecas. Es conocido el  chiste de la diferencia entre implicación y compromiso ( uno de los favoritos de los gestores sanitarios): "en un plato de huevos con jamón, la gallina está implicada, pero el cerdo está comprometido". Pero más allá de este tipo de definiciones jocosas,  a menudo es difícil averiguar lo que se esconde detrás de esta palabra en la política y gestión sanitaria.

En El Diario Médico del martes pasado, 6 de abril,  se publicaba una entrevista con la Ministra de Sanidad y Políticas Sociales, Dª Trinidad Jimenez. En relación con su estrategia AP 21, la ministra responde: ..." El interterritorial tiene un compromiso con la atención primaria, expresado en la estrategia AP 21, que acaba de ser evaluada en esos dos primeros años de aplicación.La evaluación ofrece luces y sombras y ha permitido renovar al Interterritorial ese compromiso público con la aención primaria." 

Mal tienen que estar las cosas para que el Ministerio reconozca que su proyecto emblemático para la Primaria tienen sombras. Y además , parece deducirse de que de esa situación, no excesivamente halagüeña , se ha derivado la renovación del compromiso con la Primaria. Pero, ¿ de qué compromiso hablan?
Por su parte, el llamado Foro de AP ( constituido por las tradicionales sociedades científicas de primaria, la OMC y la CESM) ha conseguido notables avances , entre los que se encuentra el hecho de que las reuniones se realizarán de forma rotatoria por las sedes de las dieferentes organizaciones para evitar acaparar protagonismo. Su prioridad se centra en aumentar el prespuesto de Primaria como prioridad al 25%. ¿Por qué el 25%? ¿por qué no el 30, o el 35? ¿Solo con eso basta?

En un interesante trabajo muy reciente, publicado en el BMC Health Service Research,  Kringos,  Boerma, Hutchinson , van der Zee y Groenewegen , realizan una revisión sistemática de la literatura respecto a la amplitud del concepto de atención primaria, en la que se demuestra que ésta es mucho más que "compromisos" y "presupuestos". Que abarca, siguiendo a Donabedian, elementos de estructura ( en la que además de la cuestión económica, se incluye cómo se realiza la gobernanza de la atención primaria y el prestigio y desarrollo de sus profesionales),  de proceso ( a través de los cuatroa atributos clásicos de Barbara Starfield) y de resultado ( eficiencia, calidad y equidad). Y en la que puede establecerse una relación evidente entre un buen cumplimiento de las condiciones de  estructura y proceso ,y unos buenos resultados ( algo por demostrar en la atención hospitalaria).

Pero a pesar de tanto "compromiso", la Primaria se diluye como un azucarillo en casi todos los servicios regionales de salud, en los que gerencias únicas, áreas integradas, unidades intercentros y modelos de atención a crónicos, la dejan reducida a su mínima expresión. El mensaje dominante de que "hay que trascender los niveles asistenciales" considerados como algo del pasado, obsoloto y superado, debe  ser motivo de preocupación respecto al futuro de la Primaria. El trabajo de Kringos et al , pone de manifiesto , una vez más, que a diferencia de nuestro país, otros sistemas sanitarios de países mucho más desarrollados que el nuestro siguen considerando imprescindible disponer de una atención primaria perfectamente definida, fuerte, e independiente ( aunque coordinada), no diluida en integraciones que no han demostrado, hasta ahora ,ser una mejor alternativa.

Menos compromisos retóricos y más hechos concretos.

Cuestión de tiempo

"Trabajando fielmente ocho horas al día

con el tiempo llegarás a ser jefe, 

y a trabajar doce horas al día"

 Robert Frost

Ya hacíamos referencia  la semana pasada del interesante trabajo que publicaron en Medical Care de Thomas P Konrad et al sobre las percepciones de las limitaciones de tiempo que tienen los médicos de atención primaria en tres países con sistemas de salud muy diferentes: Alemania, Reino Unido y los Estados Unidos.

Aunque los esfuerzos de la Plataforma 10 minutos hayna sido en buena parte estériles, y levanten sonrisitas de condescendencia las argumentaciones respecto al escaso tiempo de consulta en atención primaria en España, en otros países no parece que sea un tema anecdótico.

El equipo de Konrad realiza un análisis secundario de los datos recogidos en un estudio realizdo en una muestra de médicos de los tres países citados para analizar el proceso de toma de decisiones en pacientes ancianos.

Su marco referencial es claro: existe una presión creciente sobre los médicos para que éstos mejoren continuamente la calidad de su trabajo, aumenten la cantidad de servicios preventivos que realizan, sigan guías y protocolos clínicos, se impliquen en la toma de decisiones basadas en pruebas, y además tengan un enfoque "centrado en el paciente" en su práctica. Pero el tiempo no es elástico.

El trabajo analiza dos aspectos básicos respecto a la gestión del tiempo: el tiempo disponible para cada paciente, y la impresión subjetiva de control sobre el  propio tiempo.

Respecto a la primera de ellas, el trabajo confirma estudios previos en los que el tiempo disponible para cada paciente era mucho mayor para los generalistas americanos, a bastante distancia de británicos y alemanes. Los americanos dedican de media para primeras visitas alrededor de 32 minutos para cada paciente, por 16 de alemanes y 11 de británicos. La diferencia se mantiene en visitas rutinarias, burocráticas muchas de ellas (con una diferencia de 18, 12  y 6 minutos respectivamente), y también en las visitas que precisan de exploración física completa ( ¡36 minutos para los americanos¡, 20 para los ingleses y 12 para los alemanes). Pero todos ellos, consideran que para hacer bien el trabajo precisan de más tiempo.

El tipo de sistema sanitario por supuesto que influye en los resultados: en Alemania el pago por acto induce a realizar consultas cortas; en Estados Unidos el carácter privado del servicio y la influencia de los médicos ( cuanto mayor experiencia, más tiempo por paciente) tiene mucho que ver con esa duración de las consultas. Pero una conclusión es clara: en España la duración de las consultas está bastante alejada de lo que dedican colegas de otros países. Pretender que la Primaria resuelva, que cada día cumpla más y mejor con el mantra de nuestros días ( calidad-excelencia-ciudadano-evidencia-participación) con consultas de cinco minutos es sencillamente ridículo.

La otra conclusión del estudio también es relevante: alemanes y americanos mayoritariamente consideran que tienen bastante o mucho control sobre su agenda y la utilización de su tiempo.Menos de la mitad de los británicos en cambio son de esa opinión. El NHS comenzó una deriva de deterioro de su primaria a pesar de que siguen estando a considerable distancia de la nuestra. 

Cuando se visitan algunas de las escasas fórmulas de autogestión españolas ( EBAs, por ejemplo) uno de los elementos determinantes de la satisfacción en el trabajo es la de poder organizar su jornada, su agenda, su tipo de atención. En sentido contrario va la mayor parte del sistema sanitario español, en el que los Call Centers de turno a menudo organizan la vida diaria de profesionales altamente  cualificados.

Aunque en la revisión sistemática de Wilson no se encontró asociación directa entre el estrés profesional y la duración de las cosnsultas, si obtuvieron pruebas de que a mayor duración de las consultas existía una mayor atención a problemas psicosociales, menores tasas de prescripción, menor número de derivaciones, y mayor satisfacción del paciente. 

El tiempo, en primaria, no es un problema anecdótico.

Tiempo de Torrijas

Cualquier proceso de innovación comienza por la incorporación, a la agenda de prioridades de un grupo social, de un problema o una necesidad,según señala Everett Rogers en su clásico Diffusion of Innovations. Hay veces que una tecnología ayuda a resolverla. Si entendemos por tal " la  acción instrumental  que reduce la incertidumbre entre la  causa`y el efecto, necesaria para lograra un determinado resultado ". Las  tecnologías tienen su Hardware  ( equipamientos, materiales, productos) y su Software ( conocimientos, habilidades, procedimientos).

Los exploradores de necesidades ( término tal vez más ajustado que el de investigadores), a veces encuentran lo que no buscan, a través de ese maravillos proceso de invención llamado serendipia ( serendipity).Dicho de forma colquial: iba yo a por setas y encontré unos rolex.
Debió existir un momento en que alguien pensó que era necesario encontrar un postre para rematar las contundentes comidas españolas. Y ante tal necesidad hubo que agudizar el ingenio. O tal vez la serendipia ayudó lo suyo. En aquellos tiempos el hardware era reducido. No había pastelerias  ni mucho menos supermercados a la vuelta de la esquina.Apenas leche, azucar, pan. A veces, huevos. Y hubo algún innovador que consideró que empapar el pan en leche con azúcar  y buscar una forma de cuajarlo todo podía ser una buena idea. El Software era tan amplio como la geografía ( mezclar primero leche y azúcar, y después añadir  los huevos, mezclarlo todo desde el principio, dejarlo reposar muchas horas,...). Apareció la torrija.

El fundamento era el mismo, pero el contexto era diferente: en la mitad sur, el aceite estaba a mano, por lo que el Hardware incluía la fritura en aecite. En la mitad norte, el medio no aportaba elemento tan precioso, y tuvieron que conformarse con la mantequilla, y si ni siquiera eso había dejando al pan empaparse con una mezcla de leche azucarada y tiempo, y quemarlo todo con una plancha puesto al fuego.

La torrija fue el resultado de una mezcla de serendipia y perspicacia de alguna cocinera perdida en el tiempo. Sglos después no hay restaurante español de la Guía Michelin que no incluya en su carta la torrija como manjar exquisito.

Cuenta también Rogers, a partir de un relato de Lowe, que en 1930 los granjeros del medio oeste americano sembraron un nuevo tipo de meliloto, una hierba que crece junto a los caminos, para evitar la erosión del suelo. Pronto descubrieron que el ganado moría de hemorragias intensas. Llamaron a la enfermedad misteriosa la "enfermedad del meliloto". Como no hay mal que por bien no venga, la hierba mataba a las ratas que infestaban la región pero no en cambio a los gatos ni a los perros. Las pesquisas hechas al efecto por el profesor Link en la Universidad de Wisconsin permitieron a la Wisconsin Alumni Research Foundation (WARF) patentar un derivado cumarínico existente en el meliloto, llamado a partir de entonces warfarina. Habñia nacido uno de los anticoagulantes más importantes en la historia de la medicina, que cambió la vida a muchas personas a partir de entonces.

Según Diana Day en un artículo publicado en Organizational Science un principio básico de la Innovación es el de que cuanto más bajo es el nivel que ocupa un innovador en la jerarquía de la organización , más innovador suele ser su producto. Por ello, podemos esperar poca innovación de los políticos y altos directivos de las organizaciones sanitarias. Y sin embargo, monopolizan buena parte del discurso de lo que tiene que ver con Innovación. Todos tienen su ministerio, departamento, consejería. 

Tal vez necesitemos , más que eso, posibilidades para que los tipos anónimos puedan  desarrollar sus ocurrencias . En definitiva de que aparezcan y se extiendan nuevas torrijas