A vueltas con las Vacunas ( The Science Based Vaccine Awareness Week)

Esta semana se celebra en Estados Unidos, The Vaccine Awareness Week, una delirante iniciativa dirigida por algunos de los líderes antivacunas americanas , como Joe Mercola y Barbara Loe Fisher, que pretenden convertir esta semana en un punto de reflexión sobre los graves peligros que acechan tras la administración de vacunas del tipo de la MMR o la DPT. Pero los editores de Science-Based Medicine no se lo van a poner fácil, contraatacando a través de la celebración,también en esta misma semana, de la Science Based Vaccine Awareness Week, la semana de la concienciación sobre los fundamentos científicos de las vacunas. Así andan.

Otros luchadores contra la superchería, como James Randi, del que ya hemos hablado aquí, han apoyado esta última iniciativa también.No es un problema nuevo. Ya comentamos los efectos que tuvieron algunos artículos, especialmente el de Andrew Wakefield, recientemente retirado de The Lancet, en que se relacionaba la administración de la triple vírica con ciertas enfermedades graves, como el autismo , lo que llevó a una disminución muy preocupante de las tasas de vacunación en ciertas regiones de Reino Unido, poniendo en peligro la inmunidad de rebaño.

Pero la polémica no se limita a países anglosajones. En la ciudad donde vivo, Granada, se vienen notificando, desde hace aproximadamente un mes  casos nuevos de tosferina o sarampión que, al margen de causar la consiguiente alarma entre familias y maestros, y poner en marcha la habitual caravana de charlas, hojas informativas y recomendaciones de vacunación o prescripción antibiótica según los casos, han generado una curiosa polémica ciudadana, en que parece que la vacunación infantil forma parte de los temas a debatir públicamente,del tipo de si los toros deben o no ser prohibidos, o si Mouriño es el mejor  entrenador para el Madrid. Hoy por ejemplo, el periódico de mayor tirada en Granada incluye una entrevista con una partidaria de la no vacunación, cuyo hijo asiste a un colegio público granadino donde parece que más del 20% de los niños no están vacunados "por razones ideológicas", y donde se han declarado ya catorce casos de sarampión, algunos graves.Las explicaciones de la "experta" no tienen desperdicio, recomendando el fomento de una vida sana y sobre todo, dormir adecuadamente.

En otros países, no es tan evidente que este tipo de comportamientos no pudiera tener consecuencias legales para este tipo de padres. Aquí de momento, andamos utilizando la concienciación y la información, respetando  la" libertad de elección" de los padres ( que parece que no se limita al centro docente, sino que también incluye la de vacunación de los hijos). Sin embargo, la revisión Cochrane del 2005 concluía de forma contundente que no existe demostración alguna de la relación entre la vacuna MMR y enfermedades como el autismo o  la enfermedad de Crohn, que la vacuna previene enfermedades que causan una importante carga de enfermedad sin vacunación, y que la falta de confianza en la vacuna ha causado importantes daños en la salud pública,
En su indispensable The political Economy of health care , Tudor Hart alertaba de los peligros de  " consumerizar" la atención sanitaria. Si  un sistema sanitario prima la elección de los pacientes por encima de todo, estos convencidos "antivacunas" están en su perfecto derecho de decidir  no vacunar a su hijo, aunque eso pueda tener consecuencias para la comunidad en la que habitan. Pero en ese caso lo que es más difícil de justificar es en función de que razón debe aplicarse la ley que limita el consumo de tabaco en ningún lugar público.
Así, mientras en España se presionó intensamente para la vacunación masiva de poblaciones en condiciones más que discutibles ( como ocurrió con la gripe A) y se utilizó alegremente el dinero público en vacunas de más que dudosa relación costoefectiva ( como fue el caso de la vacunación contra el virus del papiloma humano ),  se comprenden conductas individuales que pueden tener importante repercusión comunitaria  esperando que se solucionen solas.  ¿Para qué se pide entonces la cartilla de vacunación en los colegios?

Los premios del año

" La salud es la preocupación de la humanidad entera.Para los millares de personas que mueren de hambre ,el tratamiento debería ser sencillo.Para los cientos de millones de personas que, por el contrario, quedan saciados en los países desarrollados,el miedo a la enfermedad, justificado o no, 

es objeto de manipulaciones incesantes por parte de las empresas industriales".

Marc Zaffran

Marc Zaffran es médico general. Hasta 2008 ejerció la medicina de familia en Francia. Desde entonces vive en Montreal, en Canadá. Zaffran es también Martin Winckler, el autor de la maravillosa La enfermedad de Sachs, o de la menos conocida, pero igualmente espléndida, los tres médicos.

Hace un par de semanas publicaba en su blog un post titulado " los vendedores de la salud", en la que comentaba que "la inmensa mayoría de los medicamentos comercializados en los últimos años por la industria farmacúetica son copias de productos anteriores, medicamentos de interés discutible, y sobre todo con frecuentes efectos adversos que suelen ser silenciados".Como señala Zaffran "no pasa un año sin que medicamentos tomados por millones de personas son retirados del mercado por efectos adversos graves ". 

Mientras tanto las administraciones y los grupos profesionales (sociedades científicas, colegios profesionales) siguen recomendando, como también señala Zaffran, pruebas de cribaje ( desde el PSA a las mamografías) sobre las que no existen pruebas de su justificación

Él se pregunta si, puesto que nuestra salud interesa en la medida en que alguien puede vender algo a alguien, no es inevitable perder la esperanza en la medicina y el progreso médico. Para Zaffran afrontar la verdad no es perder la esperanza. Al fin y al cabo reconocer que nuestras angustias son manipulables, ser conscientes de que hay muchos interesados en explotarlas, ya es un primer paso.

Para el que no la conozca, No Gracias es una organización española que promueve relaciones independientes , prudentes, proporcionales y transparentes entre profesionales e industrias y empresas sanitarias. Convoca anualmente un premio para destacar  la mejor idea, proyecto, campaña, institución y persona en el campo de creación de enfermedades (medicalización de la vida, o disease mongering). 

Está abierta la convocatoria para 2010, que se cerrará el 25 de noviembre. Los premios se concederán durante el Seminario "Conflictos entre ética y marketing", a celebrar en Oviedo, el 26 de noviembre.Las propuestas se pueden enviar  a www.nogracias.eu con datos concretos y una nota de explicación en las cuatro categorías propuestas (idea, proyecto, campaña, institución y persona).Con el entusiasmo con que expertos científicos, medios de comunicación , y políticos de todo signo y lugar, promocionan intervenciones peregrinas, no cabe duda que los premios andarán reñidos.

Cuando las barbas de tu vecino...

"Gran parte de lo que hoy nos parece natural data de la década de 1980: la obsesión por la creación de riqueza, el culto a la privatización y el sector privado. Y sobre todo la retórica que los acompaña: una admiracióón acrítica por los mercados no regulados, el desprecio por el sector público, la ilusión del crecimiento infinito"

Algo va mal. Tony Judt . 2010 

Ayer domingo el aspirante a presidente del gobierno Mariano Rajoy defendía el conjunto de reformas del primer ministro británico David Cameron como el modelo a seguir: " El plan de Cameron da confianza; yo haría algo similar en España. No deja de ser normal. Al fin y al cabo ambos son conservadores .Lo que no es tan normal es que un candidato a presidente de gobierno, en la entrevista del medio de comunicación más influyente de España, sea capaz de decir eso sin conocer prácticamente el plan ( como por ejemplo la medida de reducir medio millón de puestos de trabajo) y defendiéndolo con argumentos del gran Pero Grullo ( "el plan de Cameron produce más crecimento y empleo porque transmite ideas claras, transmite que lo que hace, porque se lo cree y por tanto genera confianza", sic). Tenemos lo que tenemos y ésta es la alternativa. Susto o muerte.

Las cosas en el Reino Unido dejan de estar claras con las reformas conservadoras. Un día antes a la entrevista ( está claro que Rajoy no lee el British) el  BMJ dedicaba su artillería pesada a analizar éstas. Y los signos no pueden ser más preocupantes.

Las reformas de Cameron suponen el mayor recorte desde 1950, cuando el NHS era algo muy diferente, y significativamente menos complejo ( en tecnología, envejecimiento poblacional y demandas de la población por ejemplo). Uno de los editores de la revista , Tony Delamothe, comienza el Editor's choice con la famosa cita ( atribuida desde Gandhi a Dostoievski) de que  " uno puede juzgar a una sociedad por la forma en que trata a los más débiles".  Es cierto que aparentemente el recorte afecta mucho menos a sanidad que a otras partidas, pero ( como señala David Hunter en un editorial) el crecimiento anual del NHS (que andaba alrededor del 6%) deberá reducirse al 0.4% en los próximos cuatro años. La cuestión es si un recorte tan grande y tan rápido no tendrá consecuencias para la propia recuperación economica.

Porque aunque los recortes afecten a otras partidas ( bienestar, prestaciones por incapacidad, atención a  la infancia o vivienda)  es muy probable que la desaparición de las mismas tenga consecuencias sobre el NHS,aumentando la presión sobre los servicios sanitarios en una situación de financiación escasa. Ya veíamos hace unos días que, según el informe del Institute for Fiscal Studies, los recortes afectarán de forma más intensa a la mitad más pobre del Reino Unido, y es sabido que abrir la tijera de las diferencias entre ricos y pobres empeora la salud de las sociedades. Como decía Michael Marmot "la austeridad necesita no reducir el estado de bienestar, más bien lo contrario".

Además, parece que serán las familias con hijos los que más pierdan proporcionalmente con las medidas ( 6.7% frente al 2.9% de los pensionistas y 2.3% de las familias sin hijos), y si se analiza por género, del corte de los 16 billones ( ingleses) de libras 11 vendría del bolsillo de las mujeres y 5 de los hombres.

Por otro lado, las habituales llamadas a la mejora de la productividad y al rediseño del sistema dificilmente podrían producirse en un escenario de presiones crecientes de atención sobre el NHS con recursos cada vez menores, como señalaba recientemente el informe de la Kings Fund de Dixon y Ham.

Muchos de las 500.000 empleos que se verán reducidos afectarán a servicios sociales según indica el trabajo de Nick Timmins , el editor del Financial Times, quien considera que el resultado final de una agravamiento de la crisis podría llevar a cuestionar si los servicios sanitarios pueden sobrevivir en un sistema nacional financiado de forma universal por impuestos y prácticamente gratuito en el lugar en que se produce la asistencia.Algo sobre lo que se intensifican los bombardeos de los adalides de las políticas que nos traído hasta aquí.

Leer el número de esta semana del British produce la misma sensación que asomarse a un precipicio, y comprobar que la situación a la que deberán enfrentarse  los estados en los próximos años es una simal. Uno, que es un profundo ignorante en esta materia , se sigue preguntando cómo es posible que ante ello sean tan frívolos los políticos

La importancia del explorador

Los indios de las praderas americanas construyeron un modelo de sociedad en torno al bisonte: era éste el que garantizaba su subsistencia, el que aportaba la mayor parte de los recursos, desde la alimentación cotidiana hasta el vestido o las paredes de los tepees en las que se cobijaban. Sabiendo que de él dependía la supervivencia de la nación, elegían cuidadosamente cuantos bisontes podían matar cada año. Cuando éstos desaparecieron de las praderas, los indios  también desaparecieron  en buena medida ( la política genocida americana y la codicia del hombre blanco también contribuyeron bastante). Pero hasta que llegó ese momento, y durante varios siglos los dakota ( más conocidos como sioux ),  sobrevivieron con un modelo social increíblemente tolerante y laxo. No solo era una cuestión de que la "jefatura" fuera más orientativa que prescriptiva, o de que diferenciaran claramente el "jefe "en tiempo de paz  del  jefe en tiempos de guerra, sino que permitían que cada uno ocupara socialmente aquel papel para el que estaba más inclinado.

De esta manera , las tribus dakota ( fueran oglalas, hunkpapa o minneconjou,)  se anticiparon varios siglos a los modelos actuales de red social, con múltiples nodos dispersos y lazos muy laxos entre las bandas.

Esas similitudes podrían también ser aplicables a las comunidades de blogs. También en ésta los individuos que la forman son más bien reacios a estructurarse , prefieren ir por libre, y solo unirse cuando el entorno es especialmente hostil. También existen , al igual que entre los dakotas, blogs "observadores" ( ahbleza), encargados de seguir de cerca lo que ocurre, de mantener una actualización casi continua de contenidos e innovaciones. Otros ejercen el papel de  "policías" (Akicitas), centrados en la denuncia de lo que sistemáticamente se incumple por parte de sus responsables. Los hay más centrados en actuar de portavoces, ( eyanpaha)  dando a conocer a la sociedad una versión alternativa de la realidad, no mediatizada por administraciones , industria y agrupaciones oficiales. Incluso hay blogs  bufonescos ("heyokas"), encargados de divertir y entretener ( el payaso siempre fue un oficio enormemente serio y necesario). O blogs "videntes" ( Wapiya) , con la capacidad de anticipar la realidad. Pero poco puede hacer una tribu que se precie sin el papel de los exploradores ( Tonweya), los que anticipaban donde estaban las manadas y donde acampaban los enemigos. 

El primer explorador de esta difusa tribu fue Rafa Bravo, cuyo blog cumplió esta semana 7 años. Y que desde entonces lleva haciendo, mes tras mes, la incansable tarea de  descubrir nuevos pastos y enseñarnos nuevas tretas. No es tarea fácil, al menos no lo es para algunos que llevamos mucho menos tiempo en esto. Gracias, Rafa.

Hasta la guerra de Vietnam, solo los indios de las praderas, una coalición  deslabazada de cheyennes, arapahoes y dakotas, habían sido capaces de derrotar al todopoderoso ejército americano en la batalla de Little Big Horn. Perdieron por la prepotencia de un general llamado Custer, que decidió ignorar la realidad y despreciar la información de que las cosas no eran como a él le gustaría  que fuera.

Por muy poderoso que se sea, conviene escuchar las opiniones ajenas, aunque no sean laudatorias. Y no debería menospreciarse la capacidad de las redes informales, aunque sean tan anárquicas como una banda de dakotas.
Fotografía: ES Curtis. Sioux chiefs

Cinco artículos de septiembre

Una de las tendencias de moda es la comparación de proveedores sanitarios; dar al consumidor sanitario la información suficiente para elegir su médico o su centro. La moda ( ¡como no¡) estaba inicialmente limitada a Estados Unidos pero la capacidad infecciosa de las innovaciones americanas desborda todas las fronteras.No es asunto fácil, como ya hemos comentado en otras ocasiones. Ahora el grupo de RAND dirigido por Rachel Reid publica en los Archives of Internal Medicine un interesante trabajo donde analizan la posible asociación entre la calidad de la atención prestada y las características de los médicos que la realizan.Analizan la relación entre 124 medidas de calidad del RAND Quality Assessment Tool de 10408 médicos que atienden a pacientes inscritos en alguno de los planes de salud de Massachussetts y una serie de características individuales de los médicos a través de una regresión lineal multivariante.  Sólo  encuentran relación estadísticamente significativa entre niveles altos de desempeño y ser mujer, estar acreditado por el American Board of Medical Specialities y haber estudiado en alguna de las escuelas médicas locales ( no olvidemos que es nada menos que Boston). Pero la relación en estos casos es muy pequeña . Y no existe relación entre número de reclamaciones y calidad del desempeño. Que un paciente conozca muchos datos de sus médicos no necesariamente significa que le permita elegir mejor.

Una revisión sistemática de gran importancia es la publicada en el BMJ en el mes de septiembre  por el grupo de Florida encabezado por la estudiante del departamento de urología Mia Djulbegovic, en la que evaluan las pruebas sobre los beneficios y riesgos del cribado de cáncer de próstata, para concluir que  la evidencia existente procediente de Ensayos clínicos randomizados no apoya el uso rutinario de determinación del PSA, con o sin tacto rectal.Aviso a navegantes y a amigos del encarnizamiento médico.

¿Por que se elige una carrera? ¿Y una especialidad? Un grupo australiano analiza en el Social Science and Medicine,en el entorno actual de escasez de médicos, desmotivación, mala distribución de profesionales y migraciones sanitarias, el ranking de especialidades en dos muestras de estudiantes de medicina australianos según dos criterios clásicos: reputación o prestigio y la comodidad con el estilo de vida ( lifestyle friendliness). ésta incluye aspectos como la posibilidad de compatibilizar la vida profesional o familiar, tener tiempo libre o jornadas regulares de trabajo . Para el primer criterio  ( prestigio) ocupan los primeros puestos las cirugías, medicina interna e intensiva, y los más bajos salud pública, medicina ocupacional y la medicina generalista. Aplicando  el otro criterio , el ranking se invierte y las más amigables serían medicina general, salud pública y dermatología, con intensivos, ginecologia y  bajos ocupando los puestos más bajos. Mientras parece ser que para la identificación del prestigio los estudiantes parecen dejarse influir por la opinión de los  expertos, para el segundo criterio utilizan sus propias preferencias personales. Sería interesante que peso tiene uno y otro aspecto también en nuestro medio.

Paradójico es el trabajo de unos profesores aragoneses (Garcia Lacalle y Martin) que analizan en Social Science and Medicine la eficiencia de hospitales ¡andaluces¡ . Analizan y comparan el desempeño de hospitales  rurales  y urbanos en eficiencia y calidad percibida , para encontrar que mientras la primera es similar , la satisfacción es mayor en los hospitales rurales. La síntesis de los dos criterios otorga una ligera ventaja a los centros rurales.  Lo pequeño es siempre más  humano .

Y por último, merece la pena echar un vistazo a dos monográficos: el del BMJ sobre los cuidados paliativos más allá del cáncer ( con el indiscutible pero ignorado título del primer trabajo: "todos vamos a morir. hazte cargo de ello"), y el de JAMA sobre educación médica. Hablaremos de ello.

Fotografía: fiordo de saguenay ( Canadá), principios de septiembre