Desaprender

Nuestras vidas,lo sepamos o no, nos entusiasme la idea o abominemos de ella, son obras de arte.

Mundo consumo. Zygmunt Bauman

La necesidad de desaprender lo aprendido asciende al número 1 de los 40 Principales Tópicos en Gestión. Nos recomienda “Desaprender” el manifiesto Fresh Banking de ING, los showman de moda en el mundo del Management , y por supuesto el polifacético Punset, siempre a la última.
La idea parte de la base de que buena parte de lo que uno sabe, de lo que ha ido aprendiendo a lo largo de su vida, ya no sirve. Se ha vuelto una rémora, un pesado equipaje de archivos inútiles, que lo único que hace es ocupar espacio de memoria en nuestro ordenador vital. O lo que es aún peor, entra en conflicto con el nuevo programa que tiene pensado aplicarnos nuestra empresa, sea ésta la que sea:¿ para qué sirve eso de ljuicio personal, el análisis crítico, los antecedentes históricos previos, cuando el nuevo programa de la empresa moderna viene ya enlatado y listo para instalar en los cerebros de los empleados del futuro, adaptables y dóciles?
En su interesante Does Ethic have a chance in a World of consumers? (Mundo Consumo, Paidós,2010) Bauman escribe:  "To manage" (controlar el flujo de los acontecimientos)  implica manipular las probabilidades: hacer que una determinada conducta tenga más probabilidades de  materializarse en la práctica que si no se interviniera, y al mismo tiempo hacer que otras formas de conducta sean menos probables. En última instancia, “to manage” ( gestionar) significa limitar la libertad de quien es “managed” ( gestionado). El Manager , para Bauman, es un “agricultor de personas” , y éstas son los objetos de trabajo de la labor gerencial o administrativa.
Entendido como nuevo arte agrícola, el Management necesita facilitar que el sujeto ( ya casi objeto) desaprenda, se desprograme de esa basura vivencial que ha ido acumulando con el paso del tiempo. Pero dada la innegable dificultad que supone este ejercicio de desprogramación ( la gente al final es muy poco obediente) a menudo es más eficiente prejubilar ( o simplemente relegar)  a los que aprendieron en otra época y no son suficientemente diligentes a la hora del des-aprendizaje. En estos casos es mucho más fácil buscar en el mercado nuevos operarios, aún no programados, en los que instalar las nuevas actualizaciones a cambio de un atractivo contrato precario.
La vida de consumo ( el Mundo Consumo de Bauman), es una vida de aprendizaje rápido ,y olvido aun más rápido: “Olvidar es tan importante como aprender, si  no más”. Especialmente cuando de lo que se trata, según sus palabras,  es de vivir en el presente e inhabilitar el pasado, en un mundo en el que “prima la velocidad y la eficacia, por encima de la paciencia y perseverancia”
Desaprender funciona bien como slogan. Pero lo utópico de su objetivo descubre lo que esconde. Aprender es una tarea laboriosa, en la que no caben atajos;  en que cada nueva cosa aprendida se deposita sobre una gruesa capa de sedimentos  previos (recuerdos, experiencias, lecturas, errores, ...) con los que acaba mezclándose y fermentando. En ese proceso  a veces es preciso volver al principio y reescribirlo todo, porque estaba equivocado. Pero hasta en ese caso las ideas que un día creímos ciertas, las decisiones que tomamos y se demostraron erróneas, supusieron un precioso proceso de aprendizaje en sí mismo.
Desaprender ¿el qué? Como explica en su famosa intervención en Stanford ( uno de los vídeos más elogiados por los mismos gurús del Management que recomiendan Desaprender) si Steve Jobs hubiera “desaprendido” algo tan aparentemente inútil como sus cursos de caligrafía en los años de universidad, no hubiera desarrollado el rico arsenal tipográfico que tuvo Apple primero y Microsoft después. No hubiera sido capaz de conectar los puntos, la base de un aprendizaje que se pierde completamente al desaprender.

(Viñeta de El Roto en El País)

Proteger a los pacientes de los especialistas: ¿próximo reto en Seguridad?

Hace veinte años J. André Knottnerus, profesor del Departamento de Medicina General de la Universidad de Maastricht ,publicó un original articulo en Family Practice sobre la diferencia en el proceso de toma de decisiones entre un médico general y un especialista. Knottnerus probablemente sea una de las personas que más sepa sobre evaluación de pruebas diagnósticas. Pero lo interesante de aquel trabajo, ya clásico, es que la prueba diagnostica que analizaba no era una analítica ni una prueba radiológica, sino el papel del médico general en el proceso diagnostico .
Ante una probabilidad pre-prueba de una hipotética enfermedad de un 10%, la prueba de despistaje llamada “ medico de cabecera” actuaba con una sensibilidad y especificidad muy aceptable ( cercana al 90). Su valor predictivo positivo, tras  valorar al paciente, ascendía al 50%. No hay prueba perfecta y aquel buen resultado tenía su coste: se privaba a algunos pacientes de  ser atendidos por el especialista, cuando su intervención era necesaria (10 de 100). A cambio de ello, la mayor parte de los pacientes (  810 de 900) se libraban de la  yatrogenia que implicaría ser atendidos por el especialista sin necesidad ( más pruebas, más tratamientos).
Knottnerus demostró que si un Sistema Sanitario intenta conseguir a toda costa que sean atendidos por los especialistas todos los pacientes que lo precisan  o consideran que lo precisan ( cuyo extremo serian los sistemas de libre acceso al especialista, en que se maximiza el sacrosanto principio de la capacidad de elección), pagaría un alto coste por ello. Simplemente el aumentar el número de pacientes que necesitan atención especializada de 90 a 95 de 100, supondría aumentar radicalmente ( de 90 a 495 de 900) los pacientes que serían atendidos por el especialista sin necesitarlo. Y puestos en sus manos, la posibilidad de yatrogenia es mucho mayor. No porque los especialistas sean peores médicos, sino porque ese es “su carácter” (como en el famoso chiste del escorpión): habitualmente se enfrentan a casos más graves y definidos que a los que se enfrenta el médico de cabecera y por ello su tendencia natural es a pedir pruebas ( ninguna inocua) ,y  a realizar intervenciones ( en ocasiones sumamente agresivas). Pero mientras los principales recursos tecnológicos del médico de cabecera suelen ser “blandos”, especialmente el conocimiento de sus pacientes a lo largo del tiempo ( la “longitudinalidad” que definió Starfield), los especialistas emplean habitualmente tecnología “dura” ( TACs, RMN, angiografías…)

Starfield, Shi, Grover y Macinko ya demostraron que mientras el aumento de médicos de Atención primaria reduce la mortalidad global de una población, no ocurre lo mismo si se aumenta el número o la proporción de los especialistas ( en su trabajo,cuanto mayores eran los ratios de especialistas por población, mayores eran las tasas de mortalidad global, aunque en este caso la relación desaparecía al ajustar por variables sociodemográficas). Múltiples eran las razones que podían explicarlo: por ejemplo los especialistas manejaban mejor los problemas en su área de competencia ,pero mucho peor que los generalistas ante otro tipo de problemas (donde tenían mucha mayor mortalidad). También puede influir el hecho de que aumentar el número de especialistas en un servicio, o bien disminuye el volumen de procedimientos o intervenciones a realizar por cada especialista, o bien aumenta el número de las que son innecesarias. Por todo ello, como comentaba Rafa Bravo en su blog hace unos días, es preciso defender a los pacientes de la atención especializada.
Recibo la información de una sociedad de atención primaria informando  de una reunión sobre Bacteriemia Zero organizada por el Ministerio de Sanidad. En Atención Primaria seguimos replicando en materia de Seguridad intervenciones de origen e importancia hospitalaria: lavado de manos, check list quirúrgicos, todo ellos mucho menos relevante en Primaria que en el hospital. Dado el escaso peso de la Atención primaria en la última Conferencia Internacional sobre Seguridad quizá podría proponerse tratar en algún momento la necesidad de proteger a los pacientes de la intervención especializada innecesaria. No es un reto menor.

Si son iguales ,que parezcan iguales

La Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFyC), la Federación de Asociaciones de Enfermería Comunitaria y Atención Primaria (FAECAP) y la Sociedad Española de Calidad Asistencial (SECA) ante la publicación del Real Decreto-ley 9/2011, que en su capítulo 1 establece la prescripción de medicamentos por principio activo, queremos declarar lo siguiente:

1. Asumimos los contenidos del Real Decreto-ley 9/2011. 

2. Dentro del Real Decreto-ley se incluye la prescripción por principio activo, que puede significar un importante aumento del riesgo para los pacientes y en particular para los más frágiles, aquellos que padecen varias enfermedades.
En estos pacientes, que son tratados con un arsenal más o menos numeroso de medicamentos, los errores en la medicación son frecuentes. No es inhabitual, por ejemplo, que un paciente duplique e incluso triplique la dosis de un mismo medicamento, que se le ha prescrito con diferentes nombres comerciales por diferentes profesionales, por lo que el paciente cree que está tomando diferentes medicamentos cuando en realidad está tomando varias dosis del mismo, con el grave riesgo que eso significa.
Para evitar ese error los profesionales sanitarios y los pacientes deben trabajar en establecer un listado escrito de medicación, con el nombre del medicamento, la dosificación, a qué patología corresponde, etc. Estos listados cada vez están más extendidos, ya que con ellos se evitan en buena parte los errores comentados. Sin embargo la prescripción por principio activo puede hacer inútil este esfuerzo, si no se toman medidas al respecto.
Hasta ahora se podía prescribir un genérico o un medicamento con marca, con nombre propio. Si se prescribía un medicamento genérico en la farmacia se dispensaba una caja en cuya etiqueta aparecía destacado el nombre del genérico, habitualmente junto con el nombre del laboratorio fabricante. El paciente podía comprobar fácilmente que estaba tomando omeprazol, por ejemplo. Si se prescribía un medicamento con marca se dispensaba una caja en cuya etiqueta aparecía destacada la marca. En ambos casos el paciente podía comprobar en su listado de medicamentos si estaba tomando lo que se le había indicado.
A partir de la entrada en vigor de la ley se prescribirá por el principio activo, y en los listados de medicación de los pacientes aparecerán los principios activos que debe tomar. Pero, y ahí está el problema, cuando acuda a la farmacia se le entregará una caja en cuya etiqueta podrá aparecer el nombre del principio activo, si dispone de genérico, o cualquiera de las marcas que corresponden a ese principio activo y estén dentro del rango de precios más bajo.
Un ejemplo para aclararlo. Omeprazol es un medicamento muy utilizado, del cual existen más de 40 presentaciones genéricas y más de 20 presentaciones con marca, todas ellas en el mismo rango de precios. Cuando se prescriba un omeprazol el paciente puede recibir más de 60 envases diferentes. Ciertamente en 40 de ellos pondrá el nombre “omeprazol”, pero en los demás pondrá nombres diferentes. En resumen, cuando se dispense este medicamento el paciente recibirá uno de los más de 20 envases con nombres diferentes. El ejemplo del omeprazol quizá sea el de mayor número de presentaciones, pero para inducir a error con que hay dos diferentes ya es suficiente.
Ese es el problema, en la etiqueta del envase, el nombre del medicamento no tiene porque coincidir con el principio activo. De hecho, si un principio activo no tiene genérico, solo tiene marcas, nunca el nombre que aparece en el envase será el del principio activo.
El riesgo que esto implica es muy alto. Los fallecimientos por errores de medicación son frecuentes, y con los etiquetados actuales es previsible que aumenten.
Todos, la administración pública, la industria farmacéutica, médicos, enfermeros, farmacéuticos y pacientes debemos implicarnos en identificar de forma inequívoca los medicamentos. Nuestra salud está en juego.

SI SON IGUALES, QUE PAREZCAN IGUALES
Sin duda es la Administración, y en este caso el Ministerio de Sanidad, quien puede resolver en buena medida el problema sin grandes cambios. Nuestra propuesta es tan simple como que una de las dos caras principales de los envases (hablamos siempre del envase externo, de la caja) contenga exclusivamente la siguiente información:
- Nombre del principio activo, por ejemplo “OMEPRAZOL”
- Dosis, por ejemplo 20 mg
- Número de dosis y forma farmacéutica, por ejemplo 28 comprimidos
Y simplemente con eso las más de 60 cajas diferentes que ahora existen de omeprazol 20 mg, 28 comprimidos, aprobadas para su dispensación según el listado de precios de referencia, tendrán todas una cara común con sus señas de identidad (principio activo, dosis, número de dosis y forma farmacéutica), de manera inequívoca, lo que facilitará la identificación de duplicidades, omisiones, etc. 
La normativa española, basada en la europea en cuanto a etiquetado, es perfectamente compatible, ya que lo único que se hace es redistribuir la información que ya ve en el envase. La norma (RD 1345/2007) no establece preponderancia de una información frente a otra, por lo que la adecuación a nuestra propuesta es sencilla y posible, y además necesaria. Y el laboratorio dispone del resto del envase para individualizarse.
A este concepto, las cajas que contengan un mismo principio activo han de mostrar una apariencia común, le denominamos ISOAPARIENCIA, que preferimos al de bioapariencia que se maneja habitualmente.

Para concluir: la prescripción por principio activo puede ser conveniente, pero debe modificarse de manera urgente el etiquetado, introduciendo la isoapariencia. Al fin y al cabo, SI SON IGUALES, QUE PAREZCAN IGUALES.

Emoción y ciencia

(Publicado ayer en Diario Médico)



Are you passionate? Are you livin' like you talk?
Are you dreamin' now, that you're goin' to the top?
Are you negative, in a world that never stops?,
Are you passionate? Neil Young. 2002.

Neil Young es quizá el mejor representante de la edad de oro de la música californiana, buena parte de la cual se grabó en un sello discográfico llamado Asylum, propiedad de  David Geffen, cuya pasión por la música le convirtió en millonario, y más tarde en  filántropo. Entre sus obras se encuentra la David Geffen School of Medicine, adscrita a UCLA, de la que es profesor Robert H Brook, también profesor de RAND
Brook es comentarista habitual de JAMA. Especialmente de una sección preciosa de esta revista llamada A Piece of my mind. Uno de los escasos oasis, junto al On Being a doctor de los Annals of Internal Medicine, en los que es posible encontrar otra mirada de la ciencia médica, la relacionada con la experiencia personal de ver y atender pacientes.
Hace unos meses Brook publicó un interesante comentario en JAMA, de elocuente  título (“A Physician = Emotion + Passion + Science”).  En su opinión, las revistas médicas están monopolizadas por artículos tan sólidos como insulsos, donde lo importante es “dejar hablar a los datos”, extirpando cualquier atisbo de pasión, de emoción, de humanidad. En palabras suyas, "la ciencia rara vez canta".
Brook recuerda que las grandes revistas no eran así cuando comenzaron. En aquel entonces cada paciente era un individuo especial, que requería un tipo específico de cuidados. Conforme fueron avanzando la ciencia y la tecnología sanitaria, la relación con los pacientes se volvió más estandarizada: no parecía necesitarse ningún “artista” que interpretara la información, ya lo hacía la máquina. Esta tendencia creciente a la protocolización se extendió también a la ciencia, convertida en algo sometido a normas y estándares cada vez más rígidos.
En un mundo en que cada vez más médicos utilizan Twitter o Facebook, para compartir desde ideas a fotografías, el lenguaje científico clásico puede parecer tan anacrónico como el inglés medieval, en opinión de Brook. La solidez metodológica de un artículo no tiene por qué ser incompatible con la expresión de las emociones de los médicos respecto a los resultados obtenidos, o las consecuencias que éstos implican.
Por desgracia, reflexiones de este tipo son inexistentes, en cambio, en las escasas revistas españolas. Y tal vez no estaría mal conocer los pensamientos o sentimientos de los médicos españoles sobre cualquier tema de análisis en un formato científico, como lleva años haciendo el BMJ. Por ejemplo, ¿por qué es imposible tener en España una revista que incluya un número anual dedicado a la investigación de “tonterías” (como las reflexiones del médico de cabecera de Papá Noel), como hace el British en su último número del año?
Como señala Brook la medicina necesita estar basada en la ciencia, pero los médicos necesitan también  expresar emociones. En definitiva, recuperar la pasión por lo que hacen y poder escribir sobre ello.

Para los cribados nunca hay crisis

All health care interventions can cause harms.
Most also have benefits.
And their justifications relies on the balance
between these harms and benefits”
KJ Jorgensen, JD Keen, PC Goetzsche. Radiology. 2011;260:621-7

Tal vez aprovechando la celebración del día Mundial contra el Cáncer de Mama, el Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco anuncia la extensión del cribado de cáncer de mama a las mujeres con edades comprendidas entre 40 y 49 años. En la propia nota (bastante confusa) se  reconoce que “diferentes estudios sostienen que la evidencia científica disponible sobre los efectos del cribado del cáncer de mama en mujeres de menos de 50 años no es concluyente”, y “que es discutible que los beneficios del cribado generalizado superen a los inconvenientes que conlleva”.Pese a ello, dicho Departamento ha iniciado el envío de 170.000 cartas destinadas a todas las mujeres de Euskadi de dicha franja de edad, en la que se les informa de la realización de una posterior llamada telefónica para estimar el riesgo.
La nota utiliza el habitual lenguaje del “altruismo coercitivo” del que hablaba Petr Skrabanek en su indispensable “ The Death of Human Medicine”: “la medida va a permitir localizar a todas las mujeres de entre 40 y 49 años en situación de riesgo de desarrollar un cáncer de mama para ofrecerles todos los recursos disponibles en Osakidetza para descartar, diagnosticar y, en su caso, tratar lo antes posible esta enfermedad”.
En otro libro capital  de este mismo año (Overdiagnosed, making people sick in the pursuit of health de  Welch, Schwartz y Woloshin), se insiste en la importancia de diferenciar la mamografía diagnóstica ( la que se utiliza en una mujer en la que se detecta un bulto en su mama) ,de la de cribado ( la que se realiza en una mujer en la que no hay razón para sospechar que algo va mal). Los beneficios de ésta son motivo de continua controversia, “el debate de nunca acabar” en palabras de Welch. Hace apenas un mes Jorgensen, Keen y Goetzsche,del Nordic Cochrane Centre, escribían en Radiology : “los beneficios del cribado son dudosos, el sobrediagnóstico es sustancial y cierto, y las pruebas de cribado aumentan el número de mastectomías realizadas”, aspecto éste último que había publicado muy recientemente el propio  grupo de Goezsche en el BMJ ( trabajo del que se hacía eco  Sano y Salvo)
Seguir un cribado no es una decisión tan fácil como nos quieren hacer creer a menudo nuestras paternalistas administraciones sanitarias. Como señalaba el grupo de Goetzsche “ la decisión respecto al  cribado del cáncer de mama es un juicio de valor, sin una respuesta correcta en términos científicos,en cuyo debate el balance entre sobre diagnóstico y prolongación de la vida es crucial”.
Es más que discutible, como señala en su trabajo en Radiology, que la disminución de la mortalidad por cáncer de mama sea debida a los programas de cribado y no a la efectividad de los tratamientos empleados. Y no está demostrada la efectividad del cribado en mujeres menores de 50 años: en el libro de Welch, Schwartz y Woloshin se indica que de mil mujeres  de 45 años sometidas a cribado durante 10 años, 0.7 se beneficiarían ( entendiendo por tal evitar una muerte por cáncer) y 995.3 no.El hipotético beneficio decrecería además  al disminuir la edad. Y todo ello sin contar las consecuencias del sobre-diagnostico que generan.
Cuando Iona Heath, la brillante presidenta del Royal College of General Practitioner recibió una de esas cartas de reclutamiento para el cribado, publicó en artículo en el BMJ con el ilustrativo tíítulo de "It’s not wrong to say no”. Heath resumía los datos de la última Revisión Cochrane de esta manera: la evidencia sugiere que por cada 2000 mujeres invitadas a seguir un programa de cribado a 10 años se evitará una muerte por cáncer de mama, pero 10 mujeres sanas serán sobre-diagnosticadas. 6 de ellas sufrirán tumerectomías , 4 mastectomías innecesarias y 200 de ellas daños psicológicos relacionados con la ansiedad del falso diagnóstico. La preocupación de Heath era que la información sobre la que ella  tomó su decisión no está disponible para la mayor parte de las pacientes. En la nota del departamento de Salud vasco, las mujeres vascas siguen sin disponer de información relativa al sobre-diagnóstico, a los falsos positivos o las posibles mastectomías innecesarias.
Los mismos políticos que hablan de establecer la cartera de prestaciones sobre principios de coste-efectividad, introducen intervenciones de coste no cuantificado ( pero no menor) y efectividad  más que discutible. Así es difícil hacer creíble, la supuesta necesidad de recortar prestaciones sanitarias y salarios de profesionales.