Seis minutos

 

“El futuro de un sistema sanitario sostenible parece descansar, más que nunca , en la atención primaria, pero sin embargo pocos quieren trabajar en ella. ¿Cuál es entonces la respuesta?”
 

Quienes se hacían la pregunta son un grupo de académicos de la Universidad de Melbourne en un reciente editorial del BMJ. El problema parece ser universal. La mezcla letal de incremento incontrolable del  gasto sanitario (con previsiones de representar más del 20% del PIB en la mayoría de países desarrollados en 2020) y estrés económico brutal es tan generalizada, como las expectativas escasamente realistas que sobre el sistema sanitario alimentan los propios responsables políticos que envían cada día mensajes apocalípticos a los medios. Y por desgracia también es generalizada la escasa atracción que parece tener la medicina de familia y la atención primaria en buena parte de los países occidentales, desde Reino Unido a Australia, de Estados Unidos a Canadá.
Por no hablar del nuestro, donde es difícil que algún estudiante de medicina en su sano juicio decida hacer una especialidad como la medicina de familia, sin asumir  un grave riesgo para su salud mental. Por ejemplo, en Cataluña su excelentísimo Señor Consejero, Don Boi, propone  que  "los médicos de familia hagan de especialistas para bajar las listas de espera ( como comentaba Vicente Baos), eso sí , mediante la introducción de cinco especialidades ( oftalmología, ORL, dermatología, traumatología y salud mental) en los centros de salud, para “ poder tratar en este nivel asistencial el 30% de las necesidades sin necesidad de acudir a un centro de especialistas” (¿?).

Este hombre en cualquier caso, lleva varios cuerpos de distancia a los demás competidores a los premios 2012 de Farmacriticxs y No Gracias a la Persona más irresponsable del año , con su hilarante objetivo de aumentar la esperanza de vida hasta un 5% en Cataluña en 2015, ( ya de por si por encima de la media europea), suponemos que a través de sus ocurrentes propuestas.
Pero Madrid, suponemos que contagiada de la competitividad futbolística omnipresente,  no va a la zaga. De las condiciones de trabajo para un joven médico de familia daba buen muestra, con su brillantez habitual, Roberto Sánchez en su blog hace unos días, en el que reproducía una carta de una joven médica que terminaba afirmando: “no me extraña que la gente no quiera ser médico de familia.”
Trumble y compañía, los editorialistas del BMJ, hablaban en su artículo de la imprescindible redirección de la financiación desde los hospitales hacia la atención primaria, de incrementar la “alfabetización sanitaria” de la comunidad y de colocar a los médicos generales al mismo nivel en la jerarquía sanitaria que los especialistas, como “ especialistas cognitivos "de amplias y valiosas habilidades ( centradas en el proceso diagnóstico y terapéutico más que en la habilidad de realizar procedimientos técnicos).Para lo cual consideraban imprescindible promover “la formación en atención primaria en todas las etapas de la educación médica”.  Como se ve, todas ellas medidas que van en la misma dirección que las de Don Boi y demás compañeros de la alta política sanitaria de este país.
Hay pocas dudas de la necesidad de dignificar el trabajo del médico de familia, de atraer a una especialidad tan necesaria y hermosa a los estudiantes más aventajados como decía Lane. No lo harán nuestros políticos. Por eso un grupo de médicos de Atención Primaria de Madrid se han reunido con el objetivo de rodar un documental  ( 6 Minutos) para difundir la importancia de tener un médico de familia y de la Atención Primaria dentro del Sistema Sanitario. Para algo así no encontrarían apoyo alguno de las autoridades sanitarias. Mucho menos de las agencias de financiación de la investigación, tan preocupadas como están  de financiar relevantes trabajos sobre las dendritas de la rata de agua de los innumerables doctores Bacterio de este país. Triste ver, una vez más, que son tiempos en que “es preciso demostrar lo evidente”, como decía Sócrates.

¿Recuerdas?

 

What do I do to make you want me
What have I got to do to be heard
What do I say when it's all over
And sorry seems to be the hardest word
Sorry seems to be the hardest word. 
Elton John & Bernie Taupin.1976

“Equivocarse es humano, encubrirlo imperdonable y no aprender de ello inexcusable”.Éstas elocuentes palabras pronunciadas por Sir Liam Donaldson ( uno de los más entusiastas adalides del movimiento por la Seguridad de los pacientes en el mundo), dirigida a fomentar una cultura en la que los clínicos declaren abiertamente los errores que cometen, sigue siendo una simple declaración de buenas intenciones. En el Reino Unido, el gobierno conservador-liberal insiste en la misma línea, estableciendo el compromiso explícito de los hospitales de declarar todo aquello que pueda ser considerado un error. Pero como en tantas otras cosas, el reconocimiento de los errores en una profesión en la que tradicionalmente se ocultan, no es algo que pueda conseguirse simplemente a través de leyes, normas y circulares.Requiere de una cultura diferente, de la que hoy carecemos.
Brian Goldman es un médico del servicio de urgencias del hospital Mont Sinai en Toronto. Además de ello, tiene un programa de radio en la CBC ( White coat, Black art) y escribió hace unos años un interesante libro ( The Night Shift) sobre la vida cotidiana en un servicio de emergencias hospitalario.
Hace unas semanas hablaba en TED sobre la necesidad de “redefinir la práctica de la medicina” si queremos cambiar la cultura existente con respecto al error. Goldman predica con el ejemplo. Cuenta el primer error grave que cometió, siendo residente: aquel paciente con insuficiencia cardiaca al que mandó a casa, tal vez porque es lo que se esperaba que hiciera. Describe la sensación de desazón que le acompañó durante un par de días, dudando sobre si  había hecho lo correcto; al mandarle a casa. Y  la sensación de angustia que se siente cuando alguien, un colega, una enfermera, pronuncia las tres palabras fatídicas: Do you remember?. ¿Recuerdas? ¿Recuerdas a aquel paciente que mandaste a casa ayer ? Pregunta que casi siempre se acompaña de la confirmación de la desgracia. En el caso de Goldman el paciente con insuficiencia cardiaca volvió y al cabo de unas horas murió.
Lo que sigue tras ello no suele ser lamentablemente el proceso de aprendizaje que recomendaba Donaldson: no se acompaña de un análisis de lo ocurrido, una discusión franca y sin tapujos con los colegas. Más bien se ignora y se oculta. A veces queda la sombra de la sospecha sobre el que se equivocó: no es un médico que cometió un error, sino tal vez un inepto, un incompetente.
En los sistemas sanitarios actuales hay, en opinión de Goldman, dos tipos de médicos: los que cometen errores, y los que no lo hacen nunca. Curiosa distinción cuando todos los días se producen ( según Goldman mueren 20.000 personas al año por errores clínicos en Canadá y más de 100.000 en Estados Unidos); los cometen los residentes y los médicos de enorme experiencia. Pero la cultura sigue siendo la misma de siempre: ignorar, ocultar, culpar.
Es indispensable generar un entorno que permita recordar, no ignorar, lo que hicimos mal. En palabras de Goldman sustituir el Do you remember? por el I remember ( …” yo recuerdo…”. Reconocerlo y discutirlo abiertamente con los colegas. Enseñarlo a los demás para que no vuelva a producirse.
Jane Feinmann escribía sobre esto también en el BMj en un artículo que inevitablemente recuerda aquella maravillosa canción de Elton John ( Why Sorry doesn´t need to be the hardest words).  Habla de la necesidad de extender las conversaciones con los pacientes más allá de la información previsible, “cuando es necesario reconocer que las cosas fueron mal”. Obviamente para ello resulta imprescindible contar con una organización que respalde a sus médicos en esos difíciles momentos. Que no les culpabilice y persiga.
Cuando un 777 de British Airways se estrelló en el aeropuerto de Heathrow en enero de 2008  el Jefe Ejecutivo de la compañía , sin información alguna de lo ocurrido, dijo: “estoy muy orgullososde la tripulación”. Feinmann señala que queda aún mucha distancia por recorrer en el NHS en ese sentido. No digamos nada aquí.

 

El secreto está en la constancia

En 1985 la Fundación Rockefeller publicó un relevante informe titulado Good Health at low cost. Se pretendía responder con él a una pregunta crucial: ¿por qué hay países en desarrollo que alcanzan buenos resultados en salud y otros no, teniendo similares niveles de ingresos? Veinticinco años después  Balabanova, McKee y Mills, un grupo de investigadores de la London School of Hygiene and Tropical Medicine (LSHTM), acaba de publicar una nueva actualización de dicho informe, en que vuelven a hacerse la misma pregunta, estudiando en profundidad cinco países.
Su trabajo no es solo de gran interés  para los estudiosos de las reformas sanitarias de los llamados países “en desarrollo” , sino que permite también analizar si los factores que determinan mejores resultados en salud en dichos países, son también claves en los llamados países “ desarrollados”. Según señalaba ayer en The Guardian  Martin McKee, uno de los más prestigiosos investigadores sobre servicios de salud, la respuesta es claramente afirmativa. De hecho, las actuales reformas de Cameron en el Reino Unido posiblemente estén abocadas al fracaso precisamente por ignorar dichas claves.
¿Y cuales son los factores críticos de éxito para que un sistema consiga buenos resultados? Al margen de que en todos ellos se apostó por fortalecer la atención primaria ( otra prueba más, por si fuera necesario) el factor más importante de todo es…la continuidad. Los sistemas sanitarios,  son sistema adaptativos complejos, y por ello requieren recursos que lleva tiempo producir, incluyen instituciones que lleva tiempo cambiar y personas a las que lleva tiempo aprender. Y que además están profundamente condicionados por lo que se ha hecho hasta entonces, la llamada dependencia de senda. En sus propias palabras:  “los sistema sanitarios no pueden cambiarse de la noche a la mañana, y aquellos que creen que pueden hacerlo mediante algún tipo de “big bang” se están engañando a sí mismos”.
Es decir, justamente lo contrario que se lleva haciendo en nuestro sistema sanitario en las últimas décadas, en el que cada cambio de ministro o consejero de turno suele implicar el replanteamiento completo de lo que hizo el anterior, aunque sea del mismo partido. De forma que a los profesionales cada cuatro años se les cambia sistemáticamente de prioridad ( de la competencia a la cooperación, de la calidad total a la gestión clínica, de la gestión por procesos a la atención a crónicos, de la gestión por competencias a la dirección por objetivos, de los institutos a las áreas integradas…) dejándoles “exhaustos de tanto cambio”, como señalaba el antiguo trabajo del BMJ sobre las causas de infelicidad entre los médicos.
Junto a la imprescindible necesidad de “continuidad” el trabajo de los investigadores de la LSHTM señala otras tres “Cs” esenciales : Capacitación de  individuos e instituciones, adecuación al Contexto en que se realizan, y  Catalizar los procesos de cambio ( aprovechando las ventanas de oportunidad que se presenten). Y en materia de capacitación, para que un sistema sanitario alcance buenos resultados  no solo se necesitan líderes, sino fundamentalmente…burócratas. Sí, los apestados funcionarios, perseguidos como las ratas por los economistas del Banco Central Europeo y el Fondo Monetario Internacional, esa pandilla de vagos que llegan tarde y se van pronto, son indispensables para que las cosas cambien. Porque ellos son los que las cambian. Y de hecho aquellos países que no las tengan deberían crear burocracias profesionales y estables si quieren construir un sistema sanitario exitoso.
Todo parece indicar que 2012 será un año de importantes cambios en la política sanitaria de este país. Volveremos a inventar la rueda. Se considerará que todo lo hecho hasta ahora es anticuado e ineficiente. Aparecerán en el horizonte nuevos (o nuevas )"timoneles", que ellos sí que sabrán lo que hay que hacer (entre otras cosas reducir el número y sueldo de funcionarios inútiles.) Es decir, todo lo contrario de lo que lleva a los sistemas sanitarios al éxito. Y que no es otra cosa que disponer de profesionales e instituciones competentes, ser constante en las líneas emprendidas y tener muy en cuenta que no todos los cambios son posibles en cualquier contexto.

Reivindicación de la poesía

“ Así mi tío Medardo volvió a ser un hombre entero, ni bueno ni malo, una mezcla de maldad y bondad, es decir no diferente en apariencia a lo que era antes de que lo partieran en dos. Pero tenía la experiencia  de una y otra mitad refundidas juntas, y por tanto debía ser muy sabio”.
El Vizconde demediado. Italo Calvino.1960.

Cuando Medardo de Terralba consiguió ensamblar las dos mitades que quedaron separadas tras recibir el brutal cañonazo en las llanuras de Bohemia, comprendió que no era solamente él quien estaba partido por la mitad, sino que todos estábamos en cierta forma “cortados y arrancados”. Este blog anda siempre a vueltas con caballeros demediados, gestores y clínicos, generalistas y especialistas,ciencia y arte. Y en este sentido, pocas lecturas son más esclarecedoras que la escrita por Iona Heath para  la Harveian Oration de este año, la conferencia anual que se dicta en el Royal College of Physician (RCP) desde 1656, año en la que la instauró William Harvey ( descubridor de la circulación sanguínea). Ceremonia que se realiza siempre el día de San Lucas y que va dirigida a hacer elogio y alabanza de los benefactores del colegio, así como a exhortar a sus miembros en el  estudio e investigación experimental de los secretos  de la naturaleza. Este año tal honor recayó en Iona Heath, médico general y presidenta del Royal College of General Practitioner, paradójicamente alguien que se considera “constitucionalmente irreligiosa”.
Su Oración lleva por título Divided we fail ( Divididos, fracasamos), y debería ser distribuido con urgencia entre los estudiantes de medicina y residentes de este país, como antídoto ante los venenos inoculados en estas últimas décadas en la enseñanza y el ejercicio de la medicina. Como Heath señala, éste es “un ejercicio que no es un lugar puro y simple, sino algo tan complejo como creativo, definido por la interacción de los opuestos”. Y  opuestos son (si se habla de profesión), generalistas y especialistas. Como opuesta es también la biología y la biografía, cuando hablamos del cuerpo humano.
Gracias a su privilegiada posición, el médico de cabecera  observa que “la enfermedad afecta a una sucesión de individuos únicos, y acaba por entender la extensión con la que individualidad modula la enfermedad, por lo que nunca dos individuos experimentarán el enfermar y la enfermedad de la misma forma”, algo que pocos describieron mejor que Tolstoi . En palabras de Iona Heath “ cuanto más trabajo en medicina general más escéptica me vuelvo respecto a las etiquetas y categorías diagnósticas que usamos continuamente. Pacientes individuales con diabetes, asma esclerosis o cáncer difieren tanto entre sí que a menudo me pregunto sobre la utilidad de tales etiquetas”.
Pero si esto es así,¿cómo es posible que continuemos permitiendo que la medicina se vaya convirtiendo, lenta pero inexorablemente, en una actividad industrial más, en la que se pretende estandarizar, protocolizar y acreditar la atención a  personas únicas, como si fuera la producción de licuadoras?
Cada individuo expresa de forma diferente la vivencia de sus síntomas. Heath lo describe magistralmente a través de las palabras de William Carlos Williams, el extraordinario poeta americano (también médico de cabecera): “comenzamos a ver que el significado subyacente de todo lo que quieren contarnos y pocas veces consiguen, es el poema, el poema con el que sus vidas han sido vividas…”. Iona Heath intenta ( y consigue ) demostrar que el conocimiento poético es tan importante como el conocimiento científico en el territorio (que no mapa)  del sufrimiento humano. Como ella describe magistralmente “las palabras empleadas en el diagnóstico, como si fuera una clase de revelación biomédica quedan fijadas en el tiempo; las palabras usadas en la narrativa, como si fueran una revelación de la condición humana, se extienden a lo largo del tiempo”.
En vez de intensificar la estandarización de procedimientos, asesorados por agencias de acreditación diversas, deberíamos aceptar, modestamente, la complejidad de la vida y el sufrimiento humano. Para ello, pocas asignaturas mejores que la poesía. De su importancia para superar brechas habla la Oración (indispensable) de Iona Heath, en la que recuerda las sabias palabras de  Vladimir Nabokov:
“ While the scientist sees everything that happens in one point of space,
 the poet feels everything that happens in one point of time”

Fotografía: pulsetoday.co.u

Olvidos electorales crónicos

El Kings Fund , uno de los más importantes “think tank” existentes en el Reino Unido, publicaba recientemente un documento muy interesante (“The future of Leadership and Management in the NHS. No more heroes”). En él se analiza la situación de la gestión sanitaria en el Reino Unido y hacia donde debería dirigirse ante los retos que tiene planteados. Porque, como escribe su director Chris Ham en la presentación, éstos son de tal calibre que serían inabordables sin una gestión sanitaria muy cualificada. Para sus autores,  denigrar a los gestores y el papel que juegan, daña al NHS y también a los pacientes a largo plazo. Y ante los planes de recortar un 33% los gastos administrativos y reducir en un 45% el número de gestores en el NHS del gobierno Cameron, se insiste en  la ausencia de pruebas de que el sistema esté sobregestionado ( más bien lo contrario). Lo que si parece estar, en cambio, es sobreadministrado (que no es lo mismo), con muchas personas haciendo tareas redundantes. Para sus autores, el tiempo de los liderazgos heroicos individuales ( el líder carismático)  ha pasado ya.  Y además de insistir en la idea de que la gestión y el liderazgo necesita ser compartido entre gestores y clínicos,, se propone fortalecer el liderazgo y la gestión en la organización, incluso mediante un centro, de carácter nacional dedicado a dichas funciones.
El BMJ publicaba un editorial también sobre este tema hace unas semanas, en las que Stephen Gilliam avalaba la necesidad de crear algún tipo de institución nacional ( Leadership Academy ) que evalúe, acredite  e investigue los efectos de la inversión sobre formación en gestión.
En otro estudio, publicado también en el BMJ por dos investigadores de la London School of Economics ( Bevan y Skellern) se revisa la evidencia existente respecto a  la efectividad de la competencia entre hospitales para mejorar la calidad asistencial. Su conclusión es que no existen suficientes pruebas sobre ello, para lo cual además sería interesante conocer cual es el coste efectividad de intervenciones de este tipo, así como poder compararlas con otro tipo de intervenciones destinadas a mejorar la calidad hospitalaria, por lo que no es posible apoyar las ideas del gobierno conservador de ampliar la competencia.
¿Sería posible en España profesionalizar la gestión y disponer de instituciones independientes que evalúen las reformas que se pongan en marcha? Evidentemente no. En más de 30 años no ha sido posible disponer de gestores profesionales, protegidos de su arbitraria sustitución por el afiliado de turno al que hay que reconocer los servicios prestados, cada vez que hay cambio de gobierno. No lo ha hecho ninguno de los partidos que han gobernado en España en algún momento y lugar ( PSOE, PP, CiU y PNV). Tampoco existe  capacidad de construir “Inteligencia Sanitaria” sobre la que tomar decisiones, más allá del esfuerzo por investigar de algunos francotiradores heroicos: no existen evaluaciones sólidas sobre  las concesiones administrativas PP, ni las “maravillosas” áreas integradas, ni tampoco las habrá posiblemente sobre los nuevos modelos de “atención a la cronicidad”.
Por supuesto ni la cuestión de la profesionalización de la gestión, ni la necesidad de disponer de evaluaciones rigurosas de las intervenciones en gestión son materia de debate en las campañas. Siempre se olvidan. Parecen cuestiones menores. Pero no lo son en modo alguno. Nadie delegaría la gestión de su negocio en personas sin cualificación. Y nadie sensato prescindiría de evaluar la rentabilidad de lo que inverte.
Elegir entre Rubalcaba, Rajoy y Lara supone para mi un esfuerzo semejante a elegir entre Dyango, Braulio y Juan Bau para ir a un concierto ( para los nacidos después de 1970 consultar Wikipedia). No digo que no tengan una carrera respetable. Por supuesto ,los tres tienen su público. Pero creo que ahora la  música va en España por otros derroteros ( de Juan Perro a Lapido, desde Russian Red a  Vetusta Morla, según gustos y colores). Tres  candidatos, los tres hombres y ninguno por debajo de los cincuenta y cinco años. Cuando las empresas que están cambiando el mundo ( léase Facebook, Google o Twitter) están lideradas por tipos que apenas alcanzan la treintena.

(Viñeta de El Roto en El Pais de ayer)