Si es posible, esperar

(Publicado hoy en Principios para una Prescripción Prudente: 24 principios para una prescripción más segura) 

El cuarto principio de una prescripción Conservadora:
Siempre que sea posible usar el tiempo como un test diagnóstico y terapéutico.

Debemos ser especialmente prudentes cuando abordemos síntomas sin un diagnóstico definido o patologías potencialmente autolimitantes, ya que ceder al reflejo de prescribir un medicamento puede contribuir a confundir el cuadro clínico y crear incertidumbre. A menudo, la reevaluación del caso y un estrecho seguimiento del mismo son tan efectivos y aceptables para el paciente como la prescripción de un fármaco. 

La presentación está disponible aquí,...
y la narración de la misma en Present.me

El arte de la prudencia

“Para curar una enfermedad, no busques un remedio que produzca dos.
…el peor de los pleitos es aquel en que tus propias armas se vuelven contra ti.
La más mala de las debilidades es la que abre la puerta para que entren otras.
En un error puede caer hasta el más sabio, pero caer en dos, eso no.
Es mejor quedarse con la enfermedad, si el remedio que la cura producirá dos peores”.
 
Oráculo manual y arte de la prudencia. 
Baltasar Gracián.
1647

 

 

 

El pasado 13 de junio, los Archives of Internal Medicine publicaron un artículo  de Schiff, Galanter . Duhig , Ledolce, Koronkowski y Lambert de la Escuela de Medicina de Harvard y la Universidad de Illinois en Chicago sobre los “principios de la prescripción conservadora”, dentro de la indispensable sección de la revista de “Less is more”. Como comentaban en el inicio del mismo “es a menudo imposible para médicos y pacientes imaginar un encuentro clínico sin prescripción de algún tipo de fármaco. Y para la mayor parte de los médicos es igualmente inimaginable no utilizar la más moderna droga en el intento de hacer lo mejor para los pacientes”. Algo que, como señalaban, es congruente con los mensajes e intereses de la industria farmacéutica.
Los principios de la prescripción conservadora representan un intento de demostrar que otro enfoque es posible. Y eligen deliberadamente un adjetivo (conservadora) que quizá para muchos tenga un matiz negativo. Pero lo seleccionan por encima de juicioso, racional cuidadoso, escéptico o prudente, precisamente porque consideran que debe avanzarse aún más allá del viejo aforismo de “ primum non nocere”: los fármacos no solo se están empleando excesiva e inapropiadamente, causando efectos adversos de forma muy significativa, sino que  es necesario replantearse de forma completa la necesidad de emplear sistemáticamente fármacos ante un problema de salud. Para ello recomiendan seis principios fundamentales: no solo pensar en fármacos cuando se aborde un problema, practicar una prescripción más estratégica, vigilar cuidadosamente la aparición de efectos adversos, ser muy escéptico ante nuevos tratamientos, trabajar con los pacientes para establecer una agenda compartida y considerar los efectos a largo plazo del uso de fármacos.
Un grupo de brillantes profesionales españoles ( Rafa Bravo, Cecilia Calvo, Carlos Fernández Oropesa, Enrique Gavilán y Asunción Rosado) ha constituido el Grupo Iniciativa para una Prescripción Prudente (IPP) que aspira a difundir dichos principios a través de un blog y de las inevitables redes sociales. Desde el pasado lunes y hasta el próximo día 22 irán apareciendo en el mismo editoriales y comentarios desde diferentes puntos  de vista, por parte de un amplio grupo de profesionales con  el que tengo el honor de  participar. Sigo también en esto las enseñanzas de Gracián: “trata con quien puedas aprender…haz de tus amigos maestros, aprovechando el  gusto de conversar para el útil aprendizaje”.

 

Toda la información aqui

(Viñeta de El Roto. El País)

Desigualdad. Un problema menor

El suplemento de Negocios del periódico el País dedicaba ayer su portada y un extenso reportaje interior al problema de la Desigualdad, tras la reciente publicación del informe de la OCDE sobre la materia (Divided we stand: why inequality keeps rising). Y se titula así porque las distancias entre ricos y pobres, puestas de manifiesto en el anterior informe de la OCDE de 2008 ( Growing Unequal?. Income distribution and poverty in OEDC countries), no han dejado de aumentar, abriéndose cada vez más la tijera de la desigualdad entre los más ricos y los más pobres en el mundo en general, y en España en particular. En este sentido la renta media del 10% más rico en los países de OCDE es 9 veces la del 10% más pobre, principalmente debido a la a la diferencia en rentas salariales (que actualmente pueden llegar a representar el 75% de los ingresos medios de un hogar). Pero mientras en países como Dinamarca, Alemania o Suecia la relación es de 5 a1 , en Estados Unidos  lo es de 14 a 1, y en Méjico o  Chile de 25 a 1. En España no estamos para presumir, porque andamos por 12 a 1 ( habiendo aumentado en el ratio 80/20 de 5.4 a 6.9 en los dos últimos, según Eurostat).
Sin embargo para algunos éste no parece ser un grave problema. El País, un periódico considerado progresista, busca consejo sobre el tema nada menos que en la persona de Martin Fedstein, asesor económico de Ronald Reagan, y presidente en las últimas décadas del National Bureau of Economic Research (NBER),según algunos uno de los tres hombres más influyentes del mercado. Fedstein es un entusiasta de la desregulación financiera y de la privatización de los sistemas de protección social, como señalaba en este artículo en el Wall Street Journal. Pero mientras tan distinguido profesor escribía sus artículos como académico de Harvard, a la vez cobraba seis millones de dólares de AIG como miembro de su consejo director, compañía que acabó en la ruina, según contaba  Charles Ferguson, el director de Inside Job ( Oscar al mejor documental de 2011). No es extraño, por tanto que el profesor Fedstein considere ( como señala en el País), que el aspecto importante es la miseria y no la desigualdad en si misma, censurando lo que llama “igualitarismo rencoroso”, es decir el sentimiento de rechazo de aquellos que aunque vean mejorar sus ingresos, protestan porque los ricos se alejan más. Suponemos que lo dice por él mismo.
Pero hay otros aspectos que también brillan bastante por su ausencia en el artículo de El País, y que en cambio estaba muy presente tanto en el informe de OCDE de 2008 como en este último.
En los dos informes de OCDE (organismo que no puede ser tildado de izquierdista) la base para luchar contra la desigualdad no es otra que  la intervención del  estado como redistribuidor de ingresos (como hacen los países del norte de Europa). Para ello resultan imprescindibles las políticas fiscales en que los ricos paguen más. Pero de especial importancia, según la OCDE, es también el papel como reductor de desigualdades que tienen los servicios públicos ( sanidad, educación y atención a domicilio especialmente): “dependiendo del indicador utilizado, los servicios sociales prestados públicamente, reducen la desigualdad en ingresos entre una quinta parte ( si se esa el coeficiente Gini) y una tercera parte ( usando medidas alternativas de desigualdad).” Si se considera el asunto desde este punto de vista, como señala el informe, la posibilidad de acceder a servicios públicos en sanidad o educación, incrementaría los recursos  existentes enlos hogares en un 30% de media.
Si hace unas semanas fue el inefable Boi Ruiz el que se fue de la lengua considerando que ldeberían contartarse seguros privados,anteayer fue el popular Bestard desde Baleares el que recomendaba algo parecido, tal vez anunciando el modelo sanitario que pretende aplicar su partido en los próximos año. Al fin y al cabo nunca han sido ocultas las connivencias entre la derecha española y las compañías aseguradoras privadas.
No está de más, por ello,  recordar lo que significaría continuar reduciendo el gasto en servicios públicos, fomentando la contratación de seguros privados sanitarios:  mayor aumento de la desigualdad, en un país que no ha hecho mucho por disminuirla. Aunque tal vez, como dice el experto consultado por el País, en el fondo ésta no sea tan importante.

El tigre saliva

Salir fuera sirve para apreciar lo que se tiene dentro. Lo que la rutina diaria impide valorar adecuadamente. Conocer las enormes dificultades que tienen los países latinoamericanos para construir sistemas de salud universales, eficientes y transparentes, permite poner en valor las evidentes fortalezas del sistema nacional de salud español. Máxime cuando países de alto nivel económico, pertenecientes al círculo exclusivo de los países más desarrollados ( Canadá, Australia, Nueva Zelanda) , lejos de meterse en los pantanosos terrenos del fomento del mercado sanitario, persisten en aquellos elementos que hicieron grandes a sus respectivos sistemas sanitarios: cobertura universal, financiación abrumadoramente pública ( más del 80% ) a través de impuestos, protección financiera ante contingencias de salud, con gratuidad en el momento de recibir el servicio. Todo ello a través de una atención primaria fuerte basada en el trabajo de médicos generales altamente cualificados, reconocidos socialmente y bien pagados.
En el avión de regreso leo el suplemento de El Mundo sobre salud del 7 de diciembre, donde se aprecian bien las huellas del tigre que nos acecha. Como suele ser habitual en este tipo de  suplementos de los periódicos españoles, éste también es un compendio de las maravillas que nos tiene reservadas la ciencia: un futuro con más transplantes, con grandes avances en el tratamiento del cáncer ( cada vez más individualizado), lleno de  “recetas para la innovación” ( por supuesto farmacéuticas), con énfasis abrumador sobre la importancia que la tecnología jugará en el futuro ( “¿cada vez más cerca del médico robot?”), para rematar con la inevitable propaganda de las nuevas revoluciones ( secuenciación genética, terapia celular y medicina a la carta).
Todas ellas, intervenciones de efectividad ( y sobre todo eficiencia ) por demostrar ,y de un coste altísimo. Por supuesto sin referencias a los efectos adversos que podrían tener. Aunque el Director del suplemento, Jose Luis de la Serna, acaba por reconocer que pueden existir algunas sombras en todo ello, ante las abrumadoras evidencias de los efectos adversos de la sobre intervención diagnóstica y terapéutica ligada a las intervenciones preventivas ( chequeos, cribados). Su recomendación al respecto, es clara como el agua: “lo mejor, por lo tanto es que los individuos promocionen su salud de forma activa”. Por favor, que alguien me explique que significa.
Paralelamente a este maravilloso abanico de promesas científicas, el suplemento trata inevitablemente de los problemas de sostenibilidad del sistema. Y la alternativa encubierta, es fácilmente identificable: los modelos de colaboración público-privada “ totalmente normalizados hoy en día”. El suplemento de El Mundo habla de las excelencias del modelo Alzira ( con un gasto hasta de un 25% inferior a los centros de gestión directa, según su Director), magníficos resultados que nunca han sido publicados en una revista suficientemente solvente ( en medios propagandísticos si existe abundante “evidencia”).
 Pero donde se luce El Mundo es en la descripción de la situación de los hospitales privados (responsables de toda la publicidad del monográfico), a los que definen como  "el valor añadido que mejor aguanta la crisis”. Según sus propios datos la sanidad privada representa ya el 27.5% del gasto sanitario, superando los 26.000 millones de euros (2.5% del PIB), habiendo crecido un 2.5% en dos años ( especialmente como es lógico en comunidades gobernadas por la derecha). Con 8 millones de personas que tienen ya un seguro privado, lo que para el Mundo representa “un alivio para el sistema público”( aunque muchos de los  pacientes más complejos acaben siendo derivados , con nocturnidad y alevosía, a los hospitales públicos).
El interesante reportaje sobre la privada española de Javier Munera en el suplemento, dibuja un complicadísimo escenario de compras y fusiones de fondos de capital riesgo y aseguradoras extranjeras (la sueca Capio, la americana KKR, la portuguesa Mello, la francesa PAI Partners).Para el Mundo que los principales fondos de capital riesgo ronden el mercado es señal “de la buena salud del sector”: “hay que estar pendiente a las oportunidades”, señala en el artículo Abarca, de la cadena Hospital de Madrid. Aunque las oportunidades no sean otras que desmantelar un sistema público que aún es ejemplo para muchos países americanos.
Estamos recorriendo el camino de vuelta hacia el lugar del que muchos sistemas pretenden salir: una sanidad privada para ricos, rellena de prestaciones innecesarias, en las que calmar las necesidades de crecimiento de los grandes grupos económicos; y una especie de beneficencia para pobres, con prestaciones limitadas.
La presa está distraída. Y el tigre saliva.

(Viñeta de El Roto, en el Pais)

¿Por que llamarlo amor cuando queremos decir sexo?

Asisto en Chile a un Encuentro Internacional para el Fortalecimiento de la Atención Primaria de Salud, organizada por la Organización Panamericana de Salud y el Ministerio de Salud del gobierno de Chile. Pretende dar una panorámica general de diferentes modelos de reformas sanitarias en el mundo. Se presentan las experiencias de Nueva Zelanda, Australia, Reino Unido, Bélgica, España, Argentina y Brasil, además de Chile, país anfitrión. Como suele ser preceptivo en estos casos la inaugura el Ministro de Salud correspondiente, Jaime Mañalich. Y como también suele ser habitual en estos casos, éste se remonta a la declaración de Alma Ata de 1978 para ponderar la importancia de la Atención Primaria en los sistemas sanitarios. Sin embargo rápidamente se comprueba que el modelo que defiende el señor ministro está muy lejos de lo que dice. Su primera propuesta es cambiar el nombre. En vez de “atención primaria” llamémosle “salud esencial”, porque el término “primario” tiene un cierto tinte “peyorativo” (ya se sabe, conducta primaria, individuo primario…).
La segunda propuesta es aún mejor: la formación de los médicos en atención primaria no es una prioridad para su país, por lo que en atención primaria en lugar de médicos de familia altamente cualificados, prestarán la atención un rico espectro de especialistas hospitalarios, desde el ginecólogo al psiquiatra, del oftalmólogo al otorrino.
Algo que sería muy del gusto del Sr Consejero de Sanidad de Cataluña, Don Boi Ruiz, quien también considera que la clave para la mejora del sistema es acercar a la población a los especialistas de una vez por todas (en sus propias palabras “estamos hablando de solapar especialistas en la atención primaria”). Le faltó decir que, en el fondo todos aspiramos a que nos vea un especialista “ de verdad” y no ese “sucedáneo” llamado médicos de familia.
Una vieja película española ( no muy buena por cierto) llevaba por título ¿Por qué lo llaman amor cuando quieren decir sexo?. Al fin y al cabo el sexo puede ser tan bueno ( si no mejor) que el amor. Con las declaraciones de ciertos políticos ocurre  algo semejante: ¿para qué inaugurar congresos de atención primaria cuando realmente la atención primaria ni es ni va a ser una prioridad en sus agendas? España ( y por lo que veo también otros países de América) hace más de una década que no prioriza el fortalecimiento de la atención primaria. Como muy bien señalaba Repullo hace unos días, ésta es más bien la papelera de reciclaje del sistema, que ve como su presupuesto se congela año tras año en menos del 15% del total, mientras el de los hospitales crece del 53 al 57% en ocho años. Las comparecencias de los responsables políticos españoles en los congresos de las sociedades científicas de Atención primaria, ponderando sus excelencias cuando la ignoran permanentemente, suponen un permanente ejercicio de hipocresía: ¿para qué van a hablar de primaria cuando su modelo es otro?
La otra cara de la moneda en este Encuentro es la experiencia de los países de la Commonwealth asistentes ( Reino Unido, Canadá, Australia y Nueva Zelanda). Alcanzan muy buenos resultados tanto en indicadores de salud , como de satisfacción y coste. Sus ciudadanos se sienten orgullosos de sus sistemas ( en palabras de la canadiense Mónica Riurot, mientras otros países se sienten orgullosos de sus bandera, ellos lo están de su sistema sanitario). La mayor parte de su gasto sanitario es público ( por encima del 80%). Y a pesar de tener posiblemente los sistemas sanitarios del mundo con una atención primaria más fuerte , siguen apostando claramente por colocar a la atención primaria al mando del sistema. Ninguno de ellos se plantea la posibilidad de que el paciente pueda acceder a los especialistas sin previa consulta a su médico de cabecera. En todos los casos los médicos de familia tienen el mismo nivel de cualificación en su especialidad que otros especialistas en la suya.  La especialidad de medicina de familia es una de las más valoradas por los estudiantes, y en el caso del Reino Unido, sus salarios además son entre un 50 y un 200% más altos que los de sus colegas. Como señaló el profesor Salman Rawaf del Imperial College de Londres, en su magnífica conferencia, una sociedad moderna aspira a disponer de un sistema sanitario en el que la protección de la salud sea un derecho, en que sea posible acceder a servicios de calidad, en que se disponga de protección financiera ante sus problemas de salud, con acceso gratuito en el momento de necesitar acudir al sistema. Y aspira también a disponer de alguien a quien llamar “ mi médico”, alguien que le da una atención personal y continuada en el tiempo. Mientras algunos países avanzan en la senda que les hizo grandes, nosotros parece que queremos desandar el camino que tanto costó empezar.

Fotografía:  7 tazas. Chile