¿Qué clase de democracia es ésta?

Richard Wilkinson y Kate Pickett escribieron en 2009 uno de los libros más importantes en la historia de la salud pública: The spirit level: why more equal societies almost always do better. Esta semana escribían el editorial del BMJ de título suficientemente ilustrativo: How 21ts Century capitalism is failing us ( Cómo el capitalismo del siglo XXI nos está fallando”)

En él revisan tres libros publicados durante 2014 que se han convertido en sorprendentes best Sellers: El primero es el inevitable El Capital de Thomas Piketty; el segundo el This changes everything de Naomi Klein ; el último , Letal but legal de Nicholas Freudenberg.

El voluminos texto de Piketty pone de manifiesto que de poco van a servir reformas cosméticas cuando el problema reside en que el incremento de la inequidad está profundamente enraizado en las entrañas del capitalismo.

El libro de Klein, subtitulado “Capitalism vs Clime” plantea la desigual guerra entre los defensores de un planeta habitable y las grandes corporaciones multinacionales , dispuestas a mentir, comprar , sobornar o llegado el caso asesinar, con tal de mantener sus beneficios.

Letal pero legal, el libro de Freudenberg, demuestra cómo las industrias de la alimentación, el alcohol, el tabaco, los medicamentos o el armamento suponen la mayor amenaza existente para la salud pública. Emplean su ingente riqueza en el uso de todo tipo de medios, legales e ilegales, para condicionar los sistemas de regulación ( un ejemplo es el TTIP del que llevamos hablando mucho tiempo aquí, y que sigue ignorando un partido tan “progresista” como el PSOE ), comprar políticos y  maximizar las ventas de esos productos que minan nuestra salud.

El Bureau of Investigative Journalism calcula que solo en Gran Bretaña la industria de servicios financieros gasta más de 92 millones de libras al año realizando actividades de lobby sobre políticos y reguladores, en una permanente “ guerra de erosión”. Si a eso añadimos lo que realizan el resto de sectores ( farmacéutico, alimentario, combustibles fósiles) podemos darnos una idea de la situación: el proceso que una vez fue democrático se encuentra seriamente comprometido.

Wilkinson y Pickett califican la conducta de estas empresas simplemente de antisocial. El 83% de las 100 primeras empresas norteamericanas utilizaba en 2008 paraísos fiscales; en Europa la cifra alcanzaba a 99 de 100. Más de 34 billones de libras se calcula que pierde solamente Reino Unido en fraude fiscal. La actividad en los juzgados españoles demuestra que este tipo de comportamientos son consustanciales con la política española desde hace tiempo.

Pero junto al fraude y la manipulación de las voluntades políticas que “supuestamente” dicen representar los intereses de su electores, otro instrumento es especialmente necesario para crear este estado de cosas. Layte y Whelan demostraron la relación entre la ansiedad por el estatus social y el crecimiento de la inequidad.  No se trata sólo de incitar el consumo por el simple hecho de consumir ( algo tan evidente en estas fechas en las que los que aún tienen dinero se dedican buscar a sus hijos los regalos que no existen, porque el resto los tiene todos), sino algo aún más maquiavélico: trabajamos más horas, ahorramos menos y pedimos más préstamos solo para poder aparentar a través de nuestras compras que tenemos más que los demás. En definitiva, damos la mayor de las prioridades a comprar status.

En una situación en la que , como señalan Wilkinson y Pickett, las grandes corporaciones multinacionales son tan poderosas que todos los gobiernos tienen miedo de tocarlas, de simplemente incomodarlas ligeramente, seguir creyendo que vivimos en países democráticos es simplemente un sarcasmo.

Posiblemente no haya alternativas. No podemos luchar y mucho menos vencer a los que no reparan en emplear cualquier medio para seguir incrementando sus beneficios a costa de la miseria, la explotación, la manipulación la muerte de millones de personas. Pero por favor, que dejen de intentar convencernos que esto es una democracia

La pérdida y el recuerdo

“Llevó su tiempo, pero recuerdo el momento que hizo menos probable que me suicidase. Comprendí que en la medida en que mi mujer estaba viva, lo estaba en mi memoria…Si ella estaba en algún sitio, era dentro de mí interiorizada . Esto era normal .Y era igualmente normal-e irrefutable-que no podía matarme porque entonces también la mataría a ella : Moriría por segunda vez, y mis luminosos recuerdos se perderían en la bañera enrojecida”

Niveles de vida. Julian Barnes.2014

Por desgracia ya casi solo me acuerdo de mi abuela el día de Nochebuena. Mientras las generaciones que llegamos detrás hemos conocido solo tiempos de paz, y una cierta abundancia ( que empezó a evaporarse cuando unos cuantos decidieron que ya estaba bien de tanto exceso), a su generación le tocó la peor parte: los tiempos del racionamiento, la cárcel o la muerte. Quizá por todo eso, para ella Nochebuena no era el día alegre que venden los centros comerciales y las películas de Hollywood, sino más bien una obligación de hacer presentes a los que ya no están , unos porque se fueron naturalmente, y otros porque lo hicieron gracias al empeño personal de otros por eliminarlos del mapa .

Por desgracia el recuerdo se desvanece poco a poco. Y pienso en lo fácil que es que todas esas personas desaparezcan definitivamente en cuanto los que quedamos aquí dejemos de recordarles, aunque solo sea un día al año. Pensaba en ello leyendo un libro imprescindible de Julian Barnes del que escribía en el otro blog. Es un librito de apenas 140 páginas que se llama Niveles de vida, y que dedica una tercera parte a hablar de la aflicción y de la pérdida. 

Imagino que Barnes cumple los criterios de duelo patológico. No solo no ha olvidado la muerte de su pareja sino que además escribe sobre ello( y hasta le dedica el libro encima). La última Clasificación Internacional de Enfermedades Mentales ( el DSM V) no excluye el duelo de los trastornos dedepresión mayor. Y reduce aún más el tiempo necesario para considerar que alguien sufre dicha enfermedad , ahora limitada a sólo dos semanas. Como comentaba Peter Gotzsche, durante la presentación en Madrid el pasado septiembre de su libro (Medicamentos que matan y crimen organizado), por muy poco que se aprecie a alguien con quien hayas convivido ,al menos a dos semanas llega.

Todos los mamíferos sienten pena, como escribe Allen Frances en otro libro esencial ( ¿Somos todos enfermos mentales?): “es la parte negativa y el precio que hay que pagar por la característica por antonomasia de los mamíferos: el apego a los seres queridos”. Convertir el duelo en un problema médico no solo someten a las personas a medicaciones innecesarias y potencialmente perjudiciales sino que “reduce la dignidad del dolor”. O como decía Samuel Johnson “el intento de conservar la vida en un estado de neutralidad e indiferencia no es razonable y es vano. El ardid merecería una atención muy seria si al desterrar la alegría nos liberásemos de la congoja”

Escribe Barnes: “Sabía que solo las viejas palabras servían: muerte, congoja, tristeza, pesar, sufrimiento. Nada modernamente evasivo o medicinal. La aflicción es un estado humano, no médico, y aunque haya píldoras que nos ayuden a olvidarla no hay pastillas que la curen . Los afligidos no están deprimidos sino sólo debida, adecuada, matemáticamente tristes ( el dolor es directamente proporcional a lo que hemos perdido)”.

Entre compañías farmacéuticas sin escrúpulos, psiquiatras desaprensivos y gurús de todo tipo y pelaje empeñados en convencernos de que el optimismo lo puede todo , hemos llegado a creer que si sufrimos por perder a alguien, la responsabilidad es solo nuestra por no ser suficientemente “positivos”. Que cualquier tipo de revés necesariamente nos hará mejores y más fuertes. Pero no es así:

“Alguien al que sólo había visto dos veces me escribió para decirme que pocos meses antes a su mujer “se la había llevado un cáncer” ( otra frase chirriante: compárese con “unos gitanos se nos llevaron al perro” o “ a su mejer se la llevó un viajante de comercio”).Me tranquilizaba diciendo que uno sobrevive al duelo: es más, sale de él  “más fuerte” y en ciertos aspectos mejor persona…Más tarde pensé: no hace más repetir la frase de Nietzsche de que lo que no nos mata nos hace más fuertes. Y da la casualidad de que durante mucho tiempo he considerado este epigrama especialmente engañoso. Hay muchas cosas que no nos matan, pero que nos debilitan para siempre. Pregunten a alguien que se ocupa de v´ctimas de torturas. Pregunten a asesores de mujeres violadas y a los que tratan la violencia de género. Miren alrededor a los que sufren trastornos emocionales causados por la simple vida cotidiana”.

Solo al final , si hay paciencia y suerte puedes aprender a convivir con la pérdida. Barnes lo describe mejor que nadie: “ Pero no lo superas de la misma manera que un tren sale de un túnel, …Lo superas más bien a la manera como una gaviota se libra por fin de la pegajosa mancha de petróleo. Alquitranado y emplumado de por vida”.

Violencia contra Mujeres y niñas: " Raices Profundas"

Una de cada tres mujeres sufre algún tipo de violencia en el mundo: física o sexual, dentro o fuera de su hogar. Puede tomar la forma de violencia de género a manos de su propia pareja, violación, abuso sexual infantil, mutilación genital, tráfico de mujeres , matrimonios de niñas o asesinatos por honor. Muy pocos problemas en salud pública afectan a un tercio de la población mundial. Existe mucha preocupación por abordar la prevención primaria de enfermedades vasculares ( un negocio de un billón de dólares y un millón de clientes potenciales) , pero escasa respecto a este otro problema que mata tantas personas de forma indiscriminada. Como señalan Garcia Moreno y colaboradores, la violencia contra mujeres y niñas es un fenómeno global que históricamente ha sido ocultado, ignorado y aceptado: el abuso sexual infantil sigue siendo una vergüenza sobre la que guardar silencio., la violación estigmatiza a menudo a la víctima más que al violador, y la violencia ejercida por la pareja se considera un asunto privado.

La dimensión del problema posiblemente sea aún mayor.Por esa razón The Lancet acaba de publicar una serie de cinco artículos sobre la Violencia contra las mujeres y las niñas, que debería ser de obligada lectura por cualquier profesional sanitario. Pero no lo será. Seguiremos considerando que es cosa de activistas de los derechos de la mujer. No habrá indicadores del tipo de la Hemogobina glicosilada , espejito mágico que nos dirá que lo estamos haciendo muy bien. Nos seguiremos limitando a lamentarnos cada mañana por un nuevo caso de “violencia doméstica”, pensando que esto no va con nosotros porque nosotros “ no pegamos a nadie”.

Por supuesto existen indicios de que ciertas intervenciones funcionan, como indica el primer trabajo de la serie. Por ejemplo de que los programas de atención a domicilio de mujeres víctimas puede reducir el riesgo de posterior victimización, aunque en cambio existe poca evidencia de la efectividad de los programas preventivos para los agresores. O de que en países de medio y bajos ingresos parece que las intervenciones comunitarias con formación grupal de mujeres y hombres pueden ser efectivas.

También es incuestionable el papel esencial que juega en el abordaje de la violencia contra mujeres y niñas el sistema sanitario, del país que sea, y que va más allá de disponer de protocolos de derivación rápida a centros especializados. Debería traducirse también en que la Violencia contra mujeres y niñas ocupe una prioridad alta en la políticas de salud, existan presupuestos finalistas suficientes y formación específica y generalizada de los profesionales.

Pero el problema está tan socialmente enraizado que intervenciones aisladas, ya sean desde el ámbito judicial, sanitario o legal , rara vez funcionan. Como señala el trabajo de Lori Michao se precisa un abordaje integral, sistémico y sostenido, a lo largo de toda la “ecología social” (  el delicado equilibrio de interacción social, cultural institucional y político en que se desarrolla la vida de la gente) destinado a transformar las desigualdades de poder entre hombres y mujeres. Desigualdades que moldean las actitudes y conductas individuales y colectivas.

Michao señala que es falsa la idea de que los cambios en actitudes y conductas lleven una generación. Pueden hacerse mucho más rápido si los modelos de intervención se dirigen realmente a acabar con esa diferencia entre hombres y mujeres. Modelos en que dos aspectos son fundamentales.

El primero es la implicación activa de hombres y niños en esa lucha contra la Violencia a mujeres y niñas. Algo que va mucho más allá de solidarizarse simplemente con la situación de la mujer objeto de maltrato, para avanzar en la modificación de estereotipos masculinos, en la superación de la asociación de la masculinidad a la fuerza, la invulnerabilidad, la ausencia de debilidades o flaquezas, o la consideración de la sensibilidad como característica exclusivamente femenina. Lo que pasa también por renunciar al mantenimiento de los privilegios derivados de haber nacido hombre.. El segundo factor crítico va ligado a lo anterior y tiene que ver con cambiar radicalmente las normas sociales que soportan buena parte de estos comportamientos.

Según el Informe Andalucía Detecta del Instituto Andaluz de la Mujer , una cuarta parte de los estudiantes de 3º y 4º de la ESO de Andalucía está de acuerdo con la idea de que el lugar de la mujer está en su casa con su familia; un 20% de las chicas piensa asombrosamente lo mismo; un similar porcentaje de las adolescentes cree que no es propio de los hombres hacerse cargo de las tareas del hogar. El 10% de los chicos considera que son los hombres los que deben hacerse cargo de las decisiones importantes en la pareja, el 205% cree que la mujer es más débil y el 50% que la mujer aguanta la violencia de género. Un 21% de las chicas se considera controlada a través del móvil por su pareja y un 61%  considera haber sufrido violencia de género en algún momento

Hace casi 40 años que murió Franco. El argumento de que vivíamos en una sociedad sociológicamente autoritaria y retrógrada no sirve desde hace mucho. Habrá que preguntarse alguna vez que hemos hecho para cambiar las raíces profundas de la violencia contra mujeres y niñas.

Como señala la serie de Lancet las soluciones no son rápidas ni sencillas. Por supuesto son cuestión de tiempo. Lo preocupante es que éste transcurra y el problema siga teniendo la misma dimensión

¿Por qué los hombre son tan idiotas?

Ya esta aquí el numero de Navidad del BMJ, del que iremos informando puntualmente, como todos los años. En esta ocasión tiene toda la pinta de que el articulo del año será el del estudiante Ben Alexander Lendrem y sus mentores del Instituto de Medicina Celular de la Universidad de Newcastle, en el que pretenden testar la teoría del MIT ( no del Massachussetts Institute of Technology, sino la llamada Male Idiot Theory o Teoria de imbecilidad masculina), a través del análisis de los premios Darwin.

El llamado riesgo idiota ( idiot risk) viene determinado por la realización de actividades sin sentido que no suponen beneficio, y cuyo riesgo es cierto y en ocasiones fatal. Según el MIT la razón ultima de estas diferencias en materia de conductas impropias y mortalidad se debe sencillamente a que los hombres son idiotas o  al menos mucho mas idiotas que las mujeres ( algo que ya postuló McPherson en su famoso “ Las mujeres vienen de Venus y los Hombres son idiotas”, Andrews McMeeel, 2011).

Por su parte, los prestigiosos premios Darwin fueron instaurados para reconocer los esfuerzos de personas asombrosamente imbéciles, cuyas ansias por hacer majaderías les lleva a la muerte.

Este ultimo es requisito ineludible para acceder al premio. Los memos que quedan malheridos o salen milagrosamente ilesos no son acreedores a la distinción, pero si a un accesit.

Los requisitos son muy estrictos. Se resumen en cinco: muerte , estilo, veracidad, capacidad y auto-selección. Es decir, el candidato debe tener una muerte cierta, debe demostrar una sorprendente falta de aplicación del sentido común, el hecho debe poder ser verificable ( excluyendo “leyendas urbanas”), debe realizarlo en pleno uso de sus facultades mentales y debe ser causante de su propio fallecimiento.

Por ejemplo si un memo se coloca una pistola en la sien y dispara para demostrar que no está cargada , no es candidato a un premio Darwin; sí que lo es, por el contrario, el que lo hace para demostrar que está cargada. Es decir, no sirven pequeñas tonterías, sino que hay que ser rematadamente imbécil.

Los premios Darwin son conscientes de la aportación al progreso de la humanidad que supone la muerte de sus galardonados ( de ahí su nombre en honor del autor del Origen de las especies, puesto que " contribuyeron a mejorar la dotación genética de la especie humana al quitarse la vida mediante procedimientos increíblemente estúpidos"). Un pequeño paso para el idiota, pero un gran paso para la humanidad.

Entre los excelsos ganadores se encuentra el tipo que enganchó un carrito de la compra a un tren para ir a casa, el que se tiró desde un avión para  hacer fotos a los paracaidistas olvidando ponerse el suyo, o el afamado terrorista que envió una carta bomba sin sellos suficientes y que cuando recibió el paquete devuelto por correos no dudo en abrirlo.

Lo relevante del estudio de Lendrem y compañía no es el despliegue de estupideces que el ser humano es capaz de hacer, sino el hecho, poco cuestionable de que cerca del 90% de los premios fueron otorgados a hombres, lo que parece corroborar la teoría de la imbecilidad masculina.

De los 332 casos confirmados, 14 fueron compartidos entre hombres y mujeres ( generalmente casos en que la muerte les sorprendió en delicadas posturas), y de los 318 casos restantes, 282 fueron realizados por hombres (88.7%).

Las diferencias en mortalidad entre hombres y mujeres ha sido demostrada en múltiples estudios, por ejemplo en relación con ingresos por accidentes, en especial tras la realización de actividades deportivas o accidentes de trafico.

Pero hasta la fecha no se había estudiado la mortalidad por actividades rematadamente estúpidas. Entre las limitaciones del estudio se señala que los hombre podrían haberse encontrado bajo los efectos del alcohol. Pero nadie explica por qué las mujeres cuando beben no atracan tiendas de arma con el coche de policía en la puerta ( cosas que sí hacen los hombres). Aún así los autores recomiendan realizar estudios observacionales especialmente indicados en estas épocas del año , en que la gente sale y coge cogorzas.

Desde luego en la casuística de mi entorno ( por no decir en el mío propio) son bastante más frecuentes las idioteces protagonizados por hombres que por mujeres. Por algo será.

Alfonso Alonso: de nuevo, bienvenido Mr. Chance

Mark Zuckerberg anuncia sorpresivamente su salida de Facebook. Cansado de buscar nuevas fórmulas para conseguir que hasta las ratas tengan cuenta, quiere disfrutar de los beneficios que da el dinero, tener un número de hijos indeterminado ( entre 2 y 10), y dedicar parte de sus fortuna a proyectos humanitarios para desbancar a uno de sus eternos competidores en el ejercicio de vivir , Bill Gates, que le lleva la delantera en este campo.

El consejo de administración de Facebook nombra como sustituto a Jack W Chance, hasta entonces socio de la prestigiosa firma de abogados Abercrombie& Bitch. El nombramiento sorprende a todo el mundo puesto que Chance , de 47 años, reconoce abiertamente que , no solamente no tiene cuenta alguna en Facebook, sino que desconoce lo que es Twitter, Pentarest  o Linkedin, habida cuenta de que hasta la fecha sus correos electrónicos los contestaba su secretaria. Eso sí, tiene un iPad para estar al día de los resultados de baseball. Par justificar la sorprendente decisión , Factbook alude al carácter negociador y dialogante de Chance, su activa participación en animados debates de la CNN y a su experiencia en gestionar pequeñas ferreterías en el medio oeste.

Nadie puede imaginar que una decisión de estas características no afectara a la cotización en bolsa de Facebook. Un mínimo conocimiento del negocio parece necesario para gestionar, y por supuesto dirigir , cualquier empresa.

Excepto cuando se trata de dirigir un sistema sanitario, cometido para el que  (en España) sirve cualquiera: abogados y economistas, personas sin estudios o sin cultura, amantes de lo esotérico y de las ondas electromagnéticas, científicos básicos y hombre de edad avanzada…

A la indescriptible Ministra Ana Mato la ha sustituido Alfonso Alonso. Su conocimiento más cercano el sistema sanitario posiblemente proceda de la oficina de farmacia más próxima a su domicilio, donde compra la seda dental. Los medios resaltan las mismas cualidades que exhibía Mr. Chance: portavoz del congreso, talante negociador con sus adversarios, contertulio semanal del programa de Angels Barceló, y sobre todo hombre de las más estricta confianza de la Vicepresidenta del gobierno. Puestos a destacar sus méritos se señala su disposición favorable a celebrar matrimonios entre homosexuales cuando era alcalde, y a las adversidades que hubo de soportar en su difícil infancia .

Su conocimiento de aspectos como los precios de referencia, las fórmulas de asignación de presupuestos a atención primaria, los factores determinantes de la estancia media, o la diferencia entre virus y bacteria, es harina de otro costal. Igual que para Chance, su desconocimiento del terreno que pisa no es ningún inconveniente. Para eso están sus subordinados….hasta que aparezca una nueva crisis de salud pública y tenga que salir a dar cuentas ante los medios respecto a que tipo de medidas de prevención va adoptar su ministerio , o si las cifras de casos han adquirido ya la consideración de epidemia.

Participé hace unos días en una reunión internacional que contó con la intervención de buena parte de los viceministros de América Latina. Cualquiera de ellos daría sopas con honda en un debate a dos a gente como Alonso, Pajín o Mato. Pero especialmente impresionante me resultaron las intervenciones de la viceministra de Ecuador.

Ya sabemos que Ecuador es un país “tercermundista”, compañero de viaje del eje del “mal”. Pero el conocimiento ( científico, social y económico) que demostraba su viceministra de lo que se discutía, y la brillantez de sus argumentaciones en los diálogos, estaba a años luz de lo que se estila en nuestro país en cualquier servicio sanitario. La misma impresión tuve cuando conocía  a su ministra Carina Vance, alguien que sabe muy bien el terreno que pisa. No en vano tiene un Máster en salud Pública por Berkeley, y un amplio conocimiento de lo que es un sistema sanitario, de los problemas que afronta, y de los instrumentos con los que cuenta para producir un cambio.

Vance es Ministra y tiene 37 años. Los miembros de su gabinete ( mayoritariamente mujeres) apenas supera la treintena. Y están realizando una reforma de la que podríamos aprender mucho los viejos sistemas europeos dirigidos por analfabetos sanitarios.

(Fotografía: Chance en el jardín; Fotograma de la película Being there)