El descalabro

Saltó la sorpresa.Según cuentan los eruditos de la elección de plazas MIR, la medicina de familia se ha dado un “batacazo”en la edición de este año, la peor desde hace tiempo. No interesa a casi ningún recién licenciado en medicina esta especialidad romántica de “médico de las personas”, que lo mismo atienden un catarro que pide el colesterol a la abuela de 90 años, ilusos que aspiran a dar una charla en los colegios sobre preservativos, pero que nunca lo harán, porque antes tendrán que ver a 50 pacientes, ir a tres domicilios y rellenar todo tipo de ventanas y ventanas de la historia clínica. En síntesis, lo que refleja la magnífica viñeta de Mónica Lalanda.

Entre los médicos de familia hay gente que se sigue extrañando: ¿pero cómo es posible con todo lo que hacemos y contamos en nuestros congresos?.Y rápidamente se pasa a enunciar las consabidas razones que justifican ese monumental desprecio: “los estudiantes no conocen la Primaria, pero cuando la conocen les encanta”, “las condiciones de trabajo son desastrosas”, “ el médico de familia no ocupa grandes titulares”.

Con ese panorama lo que habría que hacer es preguntar cómo han tenido una idea tan estrafalaria  los 11 insensatos que tuvieron la delirante idea de elegir medicina de familia entre los mil primeros aspirantes, pudiendo elegir especialidades de tronío, consulta privada y tal vez trasplante de núcleo caudado vía retronasal ( con entrevista de Ana Blanco garantizada).

Las asociaciones profesionales españolas, tan radicales, reclaman medidas contundentes: algo tan concreto como “discriminación positiva” hacia la Atención primaria en materia presupuestaria, o incluso “incrementar paulatinamente la parte del presupuesto sanitario dedicado al primer nivel asistencial hasta llegar al 25 por ciento del total” como pide el Foro de la Médicos de Atención primaria. Paulatino, por Dios, no se vaya a molestar alguien.

Ya sabemos que no es deber de ellas pelear con uñas y dientes por recuperar la dignidad de la Atención primaria. Los sindicatos están para reivindicar mejoras de sueldo (a ser posible “más por menos”).Las sociedades científicas son científicas, y por ello no deben alejarse mucho de talleres para aprender cómo hacer ecografías o cálculos de riesgo vascular con tablas cada vez más modernas que no sirven para nada. Y los colegios ya sabemos que están para velar por el cumplimiento estricto de los principios deontológicos.

Organizaciones que nadie discute que cumplan un papel imprescindible, ya sea la garanttía de condiciones laborales dignas, la mejora del conocimiento científico o la salvaguarda del buen ejercicio profesional, pero que , por desgracia, cada vez parecen más interesadas en mantener el status quo, que en abordar los gravísimos problemas que tiene la Atención primaria en  España: organizaciones en que se desincentiva la confrontación de ideas y proyectos, donde las candidaturas son únicas ( y se miran con recelo las alternativas),y generalmente endogámicas. Instituciones en que el sistema de elección sigue siendo por “compromisarios” ( como el Madrid de Florentino), o en las que se ponen todo tipo de trabas para que la gente pueda simplemente votar. Raúl Calvo comentaba hace unos días en Twitter que en las elecciones al Colegio de Médicos de Toledo solo hay una urna en el colegio de Toledo y otra en Talavera, no existiendo ninguna  en ningún hospital o centro de salud. Situación similar se ha tolerado en Madrid también, y en otras provincias durante décadas, sin que pasara absolutamente nada.

Raúl forma parte de una candidatura alternativa a la “clásica”. Solo hace falta leer lo que escribe en su indispensable Médico en la cabecera para entender qué tipo de persona es: de esas que generarían interés por la profesión a casi cualquier estudiante que pasara por su consulta.  Que es capaz de dar un paso al frente para poder cambiar las cosa.

Se podrían cambiar. Pero para ello necesitaríamos tener colegios y organizaciones como el Royal College of General Practitioners, un colegio profesional que, cuando las cosas se pusieron turbias en Reino Unido en la misma fecha que en España ( 2012), salieron a la calle con un Manifiesto en que solicitaban cosas tan razonables y concretas como la contratación de 8000 nuevos médicos generales al acabar la legislatura ( más un número similar de enfermeras de distrito, matronas y otros profesionales de la salud), incentivos monetarios a los estudiantes para especializarse como médico general (incluso el pago de las deudas por estudios, si se comprometían a trabajar en áreas deprimidas), incremento del presupuesto de un 3% en un año y dedicado expresamente a atender a los pacientes (y no a la gestión y sus derivas), no imponer objetivos artificiales de actividad y replantear radicalmente el sistema de incentivos. Y lo consiguieron en muchos casos.

Mientras sigamos con las actitudes contemporizadoras y “razonables” de estas dos últimas décadas, sin luchar por lo que haría a la medicina de familia atractiva, continuará decreciendo el número de estudiantes que se deciden temerariamente a hacer la especialidad. Hasta que no quede ninguno

Imagen. obtenida del blog casi médicos

La farsa

El individuo se subió al estrado hace unos días, y viniéndose arriba rebuznó: "Venimos de una crisis por una borrachera de gasto público y algunos ya quieren irse de copas", exclamó ocurrente esperando las risotadas de sus compinches. En el fondo, el individuo simplemente describía de forma bufa, lo que la corriente política que representa, y que se extiende como una mancha de chapapote por la política española piensa y siente: el gasto público es un despilfarro, algo excesivo e innecesario, malgastado por ciudadanos pedigüeños y funcionarios desaprensivos.

El Ministro de Hacienda español, autor del disparate, no debe leer obviamente el blog de Juan Simó; tampoco lo leerá seguramente ningún político español; pero no les vendría mal mirarse en el espejo de los datos. Como señalaba en una entrada magistral ( Reparto de la austeridad sanitaria durante la crisis) en la que se pone claramente de manifiesto , a partir de los datos de la OCDE, que los países que impusieron las duras medidas de ajuste y racionamiento (Alemania y Francia) incrementaban de forma significativa el gasto sanitario público. El club de los países ricos ( Francia, Alemania, los Países Bajos,o los países nórdicos) aumentaron el gasto sanitario público muy por encima de la media de la OCDE e incluso por encima del PIB de sus respectivos países. ¿Quién pagó “esa borrachera” de gasto público?: Los de siempre, es decir los cerditos que hozan y se rebozan en la cochiquera del sur de Europa, y de forma muy especial España, Portugal y Grecia.En este último caso, el maltrato llega al extremo de reducir el gasto sanitario público casi en un tercio (28%), cuando en 2008 ya era un tercio del promedio europeo. En el caso de España, el acercamiento del gasto sanitario público a la media europea desde 1980 a 2007, se fue al traste con el comienzo de la crisis y no ha hecho más que alejarse de lo que los demás gastan, esos países que, paradójicamente, reiteran una y otra vez sus mensajes de austeridad y recorte.Esa es la borrachera del gasto público español.

Los presupuestos de este año contarán (de momento) con el apoyo del partido del gobierno, Ciudadanos, el Partido Nacionalista Vasco y Coalición Canaria. Es decir, la práctica totalidad del espectro político que comulga con ese concepto de gasto público como rémora y despilfarro. Los presupuestos supondrán que el ya depauperado gasto sanitario público se sitúe por fin bajo la cifra del 6% del PIB: un 5,95%. Algo que debe parecer deseable para todos aquellos que han permitido con su acción política su aprobación.

Entre los que son cómplices de ello, pero ahora se rasgan las vestiduras en la puerta del templo, se encuentra también un partido que se llama a sí mismo socialista. Su inconmensurable portavoz escribía en Twitter estos días: “No estaba tomando el pelo cuando ha dicho que su máxima preocupación es el gasto social. Este cuadro lo han hecho ustedes”, escribe sorprendido como si el objetivo presupuestario fuera nuevo. Hace seis meses ya comentamos aquí cuales eran los compromisos en materia de estabilidad presupuestaria del gobierno español en funciones, y que suponían reducir el gasto sanitario público al 5,74% en 2019 (ahora se anuncia que en 2020 llegará incluso al 5,57%). No eran suposiciones malintencionadas; eran datos públicos, que no impidieron que ese partido llamado socialista permitiera con su abstención, el desarrollo de las políticas que continuarán reduciendo el gasto público sanitario hasta cifras que harán sencillamente inviable un sistema nacional de salud universal, con la calidad necesaria para que los ciudadanos no acaben huyendo de él hacia prestadores privados más solventes.

Por supuesto cualquier postura o decisión política es legítima, como lo fue aquella abstención del mes de octubre. Pero lo que no es permisible es que los que la fomentaron, permitieron y ejecutaron, con la boca chica o la boca grande, salgan hoy indignados a alertar de las barbaridades perpetradas por los que gobiernan. Ya está bien de farsas. El individuo del estrado rebuzna sus sandeces porque otros se le permiten.

Gráficas tomadas del blog de Juan Simó

La importancia de ser diferentes

“ La falla atraviesa el método clínico, que desprecia los afectos y que domina a la moderna escuela médica.Hasta que esto no sea reformado con emociones y relaciones no ocupará el lugar que merece en la medicina. Conseguir  una medicina autoreflexiva solo será posible con un gran cambio cultural. En ese cambio, la medicina general está a unos cuerpos de distancia del resto. La importancia de ser diferentes supone que somos capaces de liderar ese cambio”.

Ian McWhinney,1996.

El debate surgido  en relación con la cuestión de si el médico de familia es un especialista o un generalista tras el último  post, me hace pensar que posiblemente no sea esa la cuestión verdaderamente importante a la hora de entender su papel en un sistema sanitario.

Probablemente la importancia no estribe en ser una cosa u otra ( o incluso las dos) sino sencillamente en ser diferentes. Echaré mano para argumentarlo de artillería pesada.

Ian McWhinney, una de las referencias esenciales de la medicina de familia, dio la William Pickles Lecture, por encargo del Royal College of General Practice (honor reservado a los más grandes) hace 21 años en Aberdeen. La tituló precisamente “ la importancia de ser diferentes” y centró su argumentación en cuatro simples pero contundentes razones:

La primera de las diferencias de la medicina general respecto al resto de especialidades es que es la única entre ellas que se define en término de relaciones, de forma especial la relación entre médicos y pacientes.El resto se define en función de órganos (hepatólogo), enfermedades ( diabetólogo) o tecnologías ( medicina nuclear). La relación además es previa al contenido de la interacción ( “conocemos al paciente antes de saber que enfermedad tiene”), mientras que en el resto de especialidades en caso de establecerse la relación, es a consecuencia de haber sido etiquetado como enfermo de la patología, el órgano o el sistema, o subsidiario de la intervención correspondiente.

No estar atado a órgano o procedimiento genera una permanente sensación de enfrentarse a lo inesperado, con la inevitable necesidad de adaptarse continuamente al cambio, a lo que no todo el mundo está dispuesto.El principal problema de visibilidad, atracción e interés para las nuevas promociones es que las relaciones humanas no viste tanto como el aparataje.

La segunda de las razones de McWhinney tiene que ver con el hecho de que el generalista ( especializado eso sí) piensa en términos de personas concretas y no de abstracciones.El contacto continuado genera conocimiento, y cuanto más cerca estemos de una persona “ más seremos conscientes de sus particularidades y más difícil será verlo como miembro de los de una clase “ ( los diabéticos por ejemplo).La distancia de los pacientes, por el contrario, genera abstracción y ésta permite generar categorías neutras (las enfermedades),que permiten categorizar a las personas.Por supuesto tan necesario es lo concreto como lo abstracto, pero el reinado absoluto de este último ( en la universidad, la sociedad y la política sanitaria) ha acabado por relegar a la medicina de familia a los sótanos del sistema. Toulmin en este sentido oponía el actual paradigma de conocimiento abstracto, hijo de la Ilustración, al antiguo del Renacimiento ( Leonardo y su generalismo).

La tercera razón tiene que ver con la metáfora que empleemos como referencia a la hora de construir un modelo. En los sistemas sanitarios prima desde hace décadas el de la máquina, fomentado por todo tipo de gurús expertos en la gestión de las organizaciones.Sin embargo , como demuestra toda la teoría existente sobre sistemas adaptativos complejos, poco aplicable puede ser la metáfora de la máquina a procesos como la enfermedad, la relación entre profesionales y pacientes o el sistema sanitario en su conjunto.Los organismos vivos, escribe McWhinney, "tienen propiedades de las que carece la máquina: crecen, se regeneran, aprenden, sanan,se autorganizan o autotrascienden".La medicina actua principalmente facilitando esas funciones.La medicina general se sustenta más que en la máquina, en la metáfora del organismo vivo,caracterizado por “ocupar una región del espacio, persistir a través del tiempo,tener límites y situarse en un contexto”: tiempo, espacio, límites y contexto,  componen la realidad del ejercicio de la medicina general.Aceptar esto supone aceptar la complejidad ( la especialidad más compleja) y  la incertidumbre, y ambas generan una sensación de incomodidad ante la necesidad de respuestas rápidas y sencillas que hoy en día se demandan.

McWhinney cita una última cualidad que hace a la medicina general diferente al resto: es la única que trasciende la frontera entre cuerpo y mente . El generalista atiende a la razón del malestar, a la sensación de estar enfermo, pero también a los sentimientos, preocupaciones y emociones que genera.

Ya se consideren generalistas o especialistas la clave de la medicina de familia estriba precisamente en ser diferentes al resto de especialidades. Cuanto más se acerque a ellas más se desvirtua; cuanto más mantiene su diferencia mejor desempeña su función. Y a la vez, mayor atracción podrá tener para los estudiantes y la sociedad.

Sin embargo, la mayor parte de las estrategias de la medicina de familia en España se centran en ser “igual que los demás”: desde la aceptación de reglas y protocolos generados en los hospitales a aceptar modelos de especialización basados en “troncos”, y que no permiten establecer nítidamente esa diferencia