6 años sin Starfield

“Hasta el infinito y más allá. Llegarán otros más allá, pasarán años y décadas, y siglos y milenios, y la pátina del tiempo nublará el recuerdo de una gigante cuya sombra ha dejado de proteger a los enanos (entre los que nos encontramos).Ahora somos conscientes de cuán enanos éramos, expuestos al ambiente abrasador de una Medicina arrogante, que desprecia cuanto ignora, e ignora casi todo.”

Mercedes Pérez, Juan Gervas. 2011

Hace ya seis años que se fue Barbara Starfield, como recordaba oportunamente ayer Juan Gervas en Twitter. Algunos dicen que no hay nadie insustituible, falsedad evidente cuando se habla de gigantes como ella. Desde que se fue buena parte de las líneas que ella creó, desarrolló y consolidó han quedado en cierta forma en vía muerta, sin nadie que hay sido capaz de coger el testigo: Starfield era una maestra indiscutible en la investigación sobre servicios de salud, la primera que demostró que los sistemas con una Atención primaria fuerte son mucho más eficientes, la que a la vez puso de manifiesto que invertir en especialistas y hospitales aumenta la mortalidad global de la población. La que armó un sistema de evaluación del desempeño en Atención primaria (el PCAT) que sigue siendo el mejor instrumento para evaluar el grado de fortaleza de ésta, cuya última versión ( la del análisis de la AP como sistema), sigue esperando en un cajón que alguien la desempolve y difunda.

Sin embargo ,como ocurre con muchos gigantes en estos seis años parte de sus aportaciones han sido tergiversadas. Como escribían Mercedes Pérez y Juan Gervas en aquel impresionante tributo, “muchos son los que utilizaron su nombre en vano”.

Starfield demostró reiteradamente que los sistemas sanitarios basados en Atención Primaria alcanzan mejores resultados en salud y reducen la inequidad con un menor coste global para el sistema. Pero cuidado: en el término “sistema basado en Atención primaria” no cabe todo: no basta con salmodiar diariamente la declaración de Alma Ata, ni en erigirse en grandes impulsores de la promoción de salud , saliendo a la comunidad pero sin resolver sus problemas de salud. La prevención y la promoción por supuesto que importan, pero jamás conseguirán dibujar un escenario futuro en que la enfermedad no exista. Siempre habrá personas con neumonía, diabetes, esguinces, traumatismos o psicosis que necesitarán alguien que les ayude. Y si no lo hace la Atención Primaria la única alternativa que les quedará es convertir la urgencia en su primer toma de contacto con el sistema de salud. Starfield demostró que la Atención primaria que funciona es la que es muy accesible, a la que recurre la mayor parte de la población ante cualquier problema de salud; la que abarca la atención desde la cuna a la tumba, la que responde a todo y resuelve la mayor parte, la que actúa como coordinador y regulador de toda la atención que se preste, se realice ésta donde se realice. Si esto no se cumple, no existe la Atención primaria que realmente mejora el sistema sanitario, por mucho que la llamemos Atención primaria de salud.

Es sorprendente ver como hay colegas que se dicen herederos del espíritu de la Dra. Starfield y promueven por toda la geografía modelos que convierten a las personas en entes estratificables, a los que señalar con los colores del semáforo para poder ubicar adecuadamente en alguna de las pirámides de moda, y de esa forma tranquilizar la conciencia de que están haciendo las cosas según les mandan sus jefes y de paso recibir un incentivo por ello.

Si algo caracterízó siempre a Starfield fue su claridad a la hora de exponer sus argumentos: en uno de sus últimos trabajos insistió en el hecho de que los modelos de atención a crónicos estaban orientados a enfermedades y no enfermos con todos los problemas que esto  genera: “ en realidad no hay una diferencia esencial entre enfermedades agudas y enfermedades crónicas, excepto la mayor probabilidad de estas últimas de ser catalogadas como  perdurables, en su forma inicial durante un largo periodo de tiempo”. Para los entusiastas del cronicidad ( espantoso palabro) no estará de más recordar que Starfield escribió que “ el modelo de atención a enfermedades crónicas es la antítesis de la Atención primaria puesto que su foco son las enfermedades y no las personas”. Por ello resulta aún más paradójico que las propias sociedades científicas de médicos de atención primaria, con la semFYC a la cabeza,lleven años auspiciando y colaborando en todo tipo de congresos, encuentros  y estrategias de “cronicidad”.

En la revista de la que fue editora,International Journal for Equity in Health Starfield escribió poco antes de morir: “Es tiempo ya de que los médicos de atención primaria tomen el liderazgo para dirigir el sistema hacia donde debe estar: en el cuidado de las personas y las poblaciones , y no de las enfermedades. No sólo es más correcto biológicamente, sino también más efectivo, eficiente, seguro y equitativo”.

Es hora de pensar si estamos siguiendo realmente el camino que ella inició.

El fósil

En el I Congreso de la Cabecera celebrado en Granada hace un par de meses, la primera de las mesas abordaba el tema de la Atención primaria en la Universidad. En el debate posterior la Señora Decana de la Facultad de Medicina de la Universidad de Granada defendió que la Atención Primaria no mejoraría su situación en la universidad mientras no aumentara significativamente el número de doctores en Atención Primaria, requisito indispensable para poder realizar buena investigación en su opinión. Curioso argumento por dos razones: el primero es que ya hay un importante número de médicos de familia que han realizado tesis doctorales y siguen sin tener oportunidad alguna de participar como profesores universitarios en igualdad de condiciones con el resto de colegas; el segundo, aún más importante, tiene que ver con la necesidad de tener la tesis para poder realizar buena investigación. Barbara Starfield, la persona más influyente en el mundo en el estudio académico de la influencia de la atención primaria en los sistemas sanitarios, no era doctora.Eso no le impidió ser la Directora durante muchos años en Johns Hopkins del departamento de Health Policy and Management de la Escuela de Salud Pública, una de las más prestigiosas del mundo. Sí le impidió, en cambio, participar en la lectura de una tesis doctoral en España, al no cumplir el sagrado requisito de ser doctora, algo que llevó como una especial afrenta. Donald Henderson fue decano de  la universidad de Starfield, Johns Hopkins, sin ser doctor, algo que habría escandalizado a la comunidad universitaria española. La diferencia es que el Dr. Henderson fue en buena parte responsable de la erradicación de la viruela, un pequeño mérito que no computa en los baremos universitarios españoles.

La mínima presencia y representatividad de la atención primaria en la universidad española (que sigue sin considerarla como un ámbito válido de conocimiento ni una prioridad desde el punto de vista educativo) demuestra sin duda el estrepitoso fracaso de nuestra profesión para conseguir cambios relevantes en este país. Pero también pone de manifiesto otro hecho aún más grave: la universidad española sigue siendo el último territorio salvaje, que sigue rigiéndose mediante procedimientos y normas de conducta previos a la democracia, anclados en una cultura de hace siglos. Por supuesto que no es posible generalizar y que existen profesores universitarios brillantes y comprometidos. Pero sigue sin ser posible cuestionar, modificar o erradicar los comportamientos obsoletos, retrógrados o abusivos cuando éstos aparecen.

La conferencia de Decanos de Medicina celebró como una victoria en la Champions que en España la carrera de medicina siguiera teniendo una duración de 6 años cuando se estableció el Espacio Europeo de Educación Superior que fijaba en 180 o 240 ECTS ( 3 o 4 años lectivos) la duración de los grados.

Estados Unidos, el país donde se puede ser decano sin ser doctor, el grado de medicina dura 4 años. Hace casi una década  Keneth Flegel et al se preguntaban en el CMAJ si no habría llegado el tiempo de una nueva revolución en los curriculum médicos, puesto que estudios comparativos entre universidades clásicas con 4 años de duración del grado en medicina y otros en que era de solo 3 ( McMaster, Calgiari) demostraba que éstas últimas,con un método educativo sustancialmente diferente, obtenían similares resultados  a menor coste y duración.

El plan de estudios de Northern Ontario School of Medicine, una escuela de medicina del norte de Canadá, incluye una inmersión inmediata y profunda en la comunidad, trabajando  ( a la vez que estudiando) en entornos rurales en periodos progresivos de 1 mes, dos meses y 8 meses, transitando desde la realidad del ejercicio clínico en pequeñas localidades rurales hasta el trabajo en hospitales al cual se dedica el cuarto año, remedando el tránsito que habitualmente realizan los pacientes en el sistema. Hay muchas experiencias semejantes en otros centros en Canadá, Estados Unidos o Brasil.

Por el contrario, cuando miro el plan de estudios de mi sobrina en la Faculta de Medicina en Madrid, compruebo que apenas ha cambiado algo de cuando yo estudiaba hace 30 años, cuando el mundo entero (y en especial el ejercicio de la medicina) ha cambiado tan radicalmente. No solo los contenidos son los mismos, sino que las fórmulas de enseñanza y aprendizaje son en buena parte las mismas. Como lo es también el mantenimiento de las mismas prácticas abusivas por parte de catedráticos y profesores, sin derecho a réplica ni a revisión, y con el resto de la comunidad educativa mirando para otro lado cuando se incurre en comportamientos impresentables. Haces solamente cinco años era posible encontrar un profesor en alguna facultad que ordenaban a los alumnos en clase por categorías: primero los hombres, después las mujeres y al final los “maricones”. Los escasos alumnos que denunciaron la situación tuvieron que examinarse en un tribunal especial. 

La conversión de las universidades en centros de producción de futuros trabajadores, olvidando su condición de centros imprescindibles para el desarrollo de la reflexión, el pensamiento crítico y los valores éticos está entre las causas de la degradación social. Como lo es también el sistema que regula la producción univrsitaria en manos de agencias que tan bien refleja Juan Irigoyen.

Ninguna universidad española figura entre las 10  mejores del mundo. Estando entre las 15 mayores economías del mundo, algo tiene que significar este hecho.

(Viñeta de El Roto)

Medicina, no es país para pobres

“The soil grows castes; the machines makes classes”

The rise of meritocracy. Michael Young. 1958

A la hora de buscar razones por las que buena parte de los estudiantes de medicina no eligen la maravillosa especialidad de medicina familiar y de comunidad, surge siempre la letanía del escaso conocimiento que tienen aquellos de la especialidad  puesto que el papel que se otorga por parte de los decanatos de medicina a la atención primaria es, en el mejor de los casos, residual. No cabe duda de que nuestro “excelente” modelo universitario requiere un análisis detenido, pero quizá no estaría de más reflexionar un poco sobre el tipo del estudiante endémico en las facultades de medicina del país.

Mi generación (que tuvo que enfrentarse a la oferta de plazas de formación de residentes más exigua de la historia) preparaba el examen MIR con mucho café, reuniones en casa de alguna compañera para hacer test, y empolle más o menos brutal de apuntes, Farreras o Harrison (según gustos). Hoy en día es excepcional que el aspirante a residente no se desplaza un año a Oviedo (la Meca del aspirante al MIR) en busca de los arcanos salvoconductos que le darán acceso a su especialidad soñada, con Trivial Mir incluido. Academias semejantes existen incluso en diferentes países de América Latina, que preparan también para la prueba española. No es difícil imaginar que mantenerse un año en una ciudad lejana y pagar además una matrícula de más de 3000 euros no está precisamente al alcance de cualquiera (aunque ya se sabe que por los hijos cualquier sacrificio es poco).

Pero, ¿Qué hay de los que ingresan en las facultades de medicina, enfermería o fisioterapia?. El acceso a medicina está replicando en buena medida el modelo MIR, solo que con estudiantes de bachillerato que aún no tienen claro que quieren hacer, pero que si van entendiendo el valor de mercado de una nota muy alta de selectividad. El acceso a medicina en España está restringido a aquellos afortunados/as que superan los 12,5 sobre 14, una nota cercana al 9 sobre 10 de media. No tardará mucho en aparecer las academias que preparan para acceder a medicina, ampliando el rango de este lucrativo negocio.

Nadie parece preocupado por las implicaciones que tiene en una formación de estas características tal acúmulo de cerebros, cuando esto iba esencialmente de atender a la gente, en especial cuando se pone enferma.

Tampoco a nadie parece preocupar que algo tan importante como elegir aquello a lo que te dedicarás en el futuro cumple de verdad unos requisitos mínimos de igualdad en las oportunidades. El hijo de una buena amiga es un estudiante brillante desde los primeros años de Primaria; participaba con buenos resultados en las olimpiada matemáticas y había ido acumulando un expediente de sobresaliente hasta llegar al 2º año de bachillerato. Sin embargo su nota final bajó en el último momento del sobresaliente al notable. ¿Razón? Como le indicó el jefe de estudios del colegio privado en que estudiaba,  para la carrera que quería hacer (una ingeniería) no se necesita una nota tan alta, que si precisan los compañeros que quieren estudiar medicina.

Otro ejemplo: en la clase del instituto público donde estudió mi hija, 15 de sus compañeros quería hacer medicina. No entró ninguno puesto que sus expedientes andaban muy alejados de esas notas imposibles. Algunas de ellas emprendieron un peligroso viaje a través de módulos para acceder por la puerta falsa. Hoy estudian medicina y (ahora sí) alcanzan el sobresaliente en algunas asignaturas.

Estos ejemplos no son representativos por supuesto. Pero tampoco tenemos estudios que nos permitan conocer qué tipo de estudiantes están nutriendo las facultades de medicina o enfermería y cómo influye la clase social a la que pertenecen en su acceso.

En Reino Unido sí los tienen. Steven, Dowell, Jackson y Guthrie analizaron recientemente la clase social de 32964 aspirantes a las plazas de medicina en Reino Unido en los cursos 2009-2012 a través de tres instrumentos de medida: el código postal donde residían, la ocupación de sus padres, y si habían asistido a una escuela pública o privada.En las cuatro naciones de Reino Unido existía un marcado gradiente de elección a favor de las clases ricas y en contra de las clases con mayor grado de deprivación: entre el 22.9 y el 37.7 % de los alumnos aceptados se incluían en el decil más rico y solo entre el 1.2 y el 3.5 % en el más pobre. Respecto al tipo de centro, se admitían 3 veces alumnos procedentes de instituciones privadas que las previstas si la distribución fuera homogénea, mientras que en las públicas no se alcanzaba el 75% de lo previso. Más del 80%  de los aspirantes admitidos tenían a sus padres ubicados en la clase social más alta (NS-SEC 1).

Steven et al consideran que la forma en que se establece el ingreso en las facultades de medicina determina la composición de la profesión médica en el futuro. Pensar que nuestro sistema de acceso es inocente, equitativo y neutro es una muestra más de nuestra cultura de avestruces, que mete la cabeza en el agujero antes que abordar en profundidad los problemas.

El que la enseñanza de la medicina esté realmente abierta a cualquier persona, independientemente de la clase social a la que pertenece y a la riqueza de sus padres, no solo es importante porque los estudiantes procedentes de clases más desfavorecidas sean más sensibles a los problemas de este tipo de personas, sino porque su mera presencia en clase puede facilitar una mayor sensibilización de los hijos de los más ricos hacia los problemas sociales.

Si por el contrario medicina, enfermería y fisioterapia se convierten en carreras de una sola casta, ya podemos suponer que tipo de profesionales tendremos en el futuro y que clase de valores promoverán.

En un mundo donde prima la competencia, y se considera como modelo de éxito el que más dinero tiene, no es difícil entender por qué una especialidad como medicina de familia o medicina preventiva no interese a nadie.

Si como decía Young las máquinas establecen las castas, especialidades cuya tecnología ha sido tradicionalmente la de escuchar, atender, o esperar puede imaginarse qué futuro tendrá

( Imagen tomada del articulo de Steven et al donde se observa la distribución de solicitudes y admitidos en función del  IMD)