El 27 de junio Iona Heath publicó con este título un interesante artículo en el BMJ respecto al screening del cáncer de mama. Heath termina así :“ It is not wrong to say yes, but neither is it wrong to say no”. ¿Por qué seguimos sin dar toda la información respecto a las actividades preventivas?
Por vez primera en mucho tiempo, el Pais publicaba en su número de ayer sábado un artículo con el elocuente título de “ Una de cada tres operaciones por cáncer de mama es innecesaria”, haciéndose eco del trabajo de Jorgensen y Gotzche respecto al sobrediagnóstico en el BMJ el jueves día 9 de julio ( ¡uno de cada tres cánceres de mama detectados en población sujeta a screening es sobrediagnóstico¡) . En cualquier caso el artículo comenzaba tranquilizando las conciencias salubristas ( “ nadie duda de que el cribado del cáncer de mama contribuye a detectar muchos tumores que, de otro modo, no se tratarían a tiempo”… ¿ Cómo que nadie duda? El inefable Peter Gotzche, Director del Centro Cochrane de los Países Nórdicos en Copenhagen, lleva años advirtiendo sobre ello. En febrero de este año criticaba con hechos difíciles de refutar la manipulación que ha estado realizando el NHS con la información que da a las mujeres respecto al screening del cáncer de mama ( Breast Screening: the facts).Gotzche que algo sabe del tema, puesto que lleva varias décadas investigando sobre ello, se atreve a afirmar categóricamemnte que “ no ha sido probado que el screening salve vidas” y que “ los ensayos demuestran que el screening no disminuye la mortalidad total por cáncer de mama”. Heath en su artículo presenta la revisión de las pruebas existentes, según las cuales de cada 2000 mujeres invitadas a participar en el screening for 10 años se evita una muerte por cáncer de mama, pero 10 mujeres son sobrediagnosticadas de cáncer con los consiguientes daños en cuanto a problemas psicológicos, exceso de radiación, tumorectomías o mastectomías innecesarias. El porcentaje de mujeres supervivientes 10 años si no siguen el screening es del 90.2%, y es del 90.25% si lo siguen . ¿ Compensa este beneficio los riesgos potenciales? Para Iona Heath no, pero como bien señala, no es ese el problema, sino conseguir que las mujeres tengan TODA la información para elegir con responsabilidad. ¿Por qué no las dejamos? Hay muchos intereses en los programas de screening, incluidos la inercia de las propias administraciones para seguir pautas de amplia aceptación y difícil refutación. Pero como comentaba el imprescindible Sackett en su famoso artículo sobre la arrogancia de la medicina preventiva, ésta lo es por una triple razón: es agresivamente asertiva ( le dice a la gente sana como seguir siéndolo), es presuntuosa ( asegura que las intervenciones producen más beneficios que daños) y es dominante ( atacando a los que discrepan). Gotzche llega a afirmar que existe un verdadero conflicto de inetereses ,si los responsables de editar la información respecto al screening son los mismos que tienen las responsabilidad de garantizar su éxito. Para pensar.
Por vez primera en mucho tiempo, el Pais publicaba en su número de ayer sábado un artículo con el elocuente título de “ Una de cada tres operaciones por cáncer de mama es innecesaria”, haciéndose eco del trabajo de Jorgensen y Gotzche respecto al sobrediagnóstico en el BMJ el jueves día 9 de julio ( ¡uno de cada tres cánceres de mama detectados en población sujeta a screening es sobrediagnóstico¡) . En cualquier caso el artículo comenzaba tranquilizando las conciencias salubristas ( “ nadie duda de que el cribado del cáncer de mama contribuye a detectar muchos tumores que, de otro modo, no se tratarían a tiempo”… ¿ Cómo que nadie duda? El inefable Peter Gotzche, Director del Centro Cochrane de los Países Nórdicos en Copenhagen, lleva años advirtiendo sobre ello. En febrero de este año criticaba con hechos difíciles de refutar la manipulación que ha estado realizando el NHS con la información que da a las mujeres respecto al screening del cáncer de mama ( Breast Screening: the facts).Gotzche que algo sabe del tema, puesto que lleva varias décadas investigando sobre ello, se atreve a afirmar categóricamemnte que “ no ha sido probado que el screening salve vidas” y que “ los ensayos demuestran que el screening no disminuye la mortalidad total por cáncer de mama”. Heath en su artículo presenta la revisión de las pruebas existentes, según las cuales de cada 2000 mujeres invitadas a participar en el screening for 10 años se evita una muerte por cáncer de mama, pero 10 mujeres son sobrediagnosticadas de cáncer con los consiguientes daños en cuanto a problemas psicológicos, exceso de radiación, tumorectomías o mastectomías innecesarias. El porcentaje de mujeres supervivientes 10 años si no siguen el screening es del 90.2%, y es del 90.25% si lo siguen . ¿ Compensa este beneficio los riesgos potenciales? Para Iona Heath no, pero como bien señala, no es ese el problema, sino conseguir que las mujeres tengan TODA la información para elegir con responsabilidad. ¿Por qué no las dejamos? Hay muchos intereses en los programas de screening, incluidos la inercia de las propias administraciones para seguir pautas de amplia aceptación y difícil refutación. Pero como comentaba el imprescindible Sackett en su famoso artículo sobre la arrogancia de la medicina preventiva, ésta lo es por una triple razón: es agresivamente asertiva ( le dice a la gente sana como seguir siéndolo), es presuntuosa ( asegura que las intervenciones producen más beneficios que daños) y es dominante ( atacando a los que discrepan). Gotzche llega a afirmar que existe un verdadero conflicto de inetereses ,si los responsables de editar la información respecto al screening son los mismos que tienen las responsabilidad de garantizar su éxito. Para pensar.
Sinceramente, me parece difícil que se pueda hablar de "sobrediagnosticar" un cáncer de mama. No estamos hablando de un abuelito de 85 años, con un PSA elevado, que probablemente fallecerá por otra causa antes que por un cáncer de próstata de lento crecimiento. El screening no se recomienda en mujeres de edad avanzada; precisamente, por ello es por lo que no comprendo como se puede hacer una "tumorectomía innecesaria" en una mujer de 40, 50 o 60 años, cuando la historia natural de un cáncer de mama sin tratamiento no va más allá de 5 años. Está muy bien tener un espíritu crítico, pero decir que un cáncer de mama será "asintomático" en una mujer de 50 años a lo largo de toda su vida es una pura falacia.
ResponderEliminarMuchas gracias por tu comentario.
ResponderEliminarInsisto en que el tema a discutir es si el screening es una decisión individual de cada mujer ( sopesando pros y contras) o una imposición de los responsables de los programas de screening. Gotzche no es un advenedizo en el tema ( revisar lo que ha publicado sobre el screening sirve de muestra) y Iona Heath tampoco. En este caso, como en otros, a sus artículos me remito
¿Realmente creemos que una mujer tiene toda la información científica para poder decidir si debe realizarse un screening? No todo puede dejarse en manos del ciudadano-paciente, no pasemos del extremo del paternalismo médico al extremo contrario. Yo sólo te puedo decir que, como oncólogo, veo absolutamente todos los días casos en los que una mamografía de screening ha detectado tumores en fases muy tempranas y que, de no haber sido detectados en este estadio, habrían supuesto la muerte de la paciente. ¿Debemos dejar esta decisión en manos de una persona que probablemente no comprenda el alcance de su decisión sobre su salud?
ResponderEliminarSin ningún afán de polemizar. Insisto en que, como comenta Heath, no es un error decir que sí ante una oferta de screening...pero tampoco decir que no. Tanto ella como Gotzche reiteran la necesidad de dar toda la información a las pacientes, incluidos los riesgos que, como cualquier prueba diagnóstica, también tiene el cribado del cáncer de mama.
ResponderEliminarSi de cada 2000 screening a mujeres por 10 años, se evita una muerte por cáncer de mama, pero 10 mujeres son sobrediagnosticadas de cáncer con los consiguientes daños (problemas psicológicos, exceso de radiación, tumorectomías o mastectomías innecesarias) y supervivencia similar, parece clara la decisión.
ResponderEliminarPara mi otra conflicto de interés,obviamente un oncologo quiere más mamografias,asi operararà más e incrementará su bienestar económico
ResponderEliminarHola. Independiente del tema central del texto me parece llamativo que aún hoy en día sea tema de debate el principio de autodeterminación de un paciente. Acá no estamos hablando de suicidio asistido ni de eutanasia sino de un examen. ¿Cuál es la postura de Bulbul en este caso, de qué modo obliga a la paciente a hacerse un examen que no quiere? No somos dueños de la salud de nadie, tan sólo de la nuestra: si como profesionales hicimos el trabajo de entregar toda la información a los pacientes, y con dicha información en la mano dichos pacientes deciden tomar un camino alternativo, nuestra tarea está hecha.
ResponderEliminarA Óscar, comentarle que no entiendo exactamente a qué se refiere con "sobrediagnóstico de cáncer". O se tiene, o no se tiene. Si hablamos de falsos positivos, esto lo tiene cualquier prueba (al igual que falsos negativos).
ResponderEliminarA José Luis Contreras, sólo decirle que se nota que no tiene ni idea de como funciona la Sanidad española: un oncólogo no opera, ni cobraría más si operase más (al menos en la pública), así que a mí personalmente me da igual, las pacientes me vienen diagnosticadas y operadas de otros servicios, sobre todo, en el cáncer de mama, de Ginecología.
A Blood, también rebatirle diciendo que en ningún momento he dicho que no se informe a las pacientes, todo lo contrario; lo que digo es que no podemos pasar al extremo contrario, a presentar datos fríos y estadísticas a alguien sin los conocimientos necesarios para interpretarlos, y así inhibirnos del proceso de toma de decisiones.
Y en general, comentar que a mí las "opiniones de expertos" nunca me han gustado, por muy "pope" que sea quien habla. Medicina basada en la evidencia, no lo olvidemos; igual que hay algún estudio contrario al valor de la mamografía de screening, hay otros muchos a favor, no nos despistemos...
Fui yo el primero que habló sobre "sobrediagnóstico de cáncer" y no Oscar, por lo que creo necesario explicarlo. Las cosas , por desgracia, no son tan simples como " O se tiene, o no se tiene". En la introducción de su trabajo en el BMJ Jorgensen y Gotzche definen sobrediagnóstico ( tal vez una inexacta traducción de Overdiagnosis) como la detección de cánceres que no causan la muerte ni síntomas a las pacientes. Como es imposible diferenciar cánceres letales de los que no pruducirían daño el sobrediagnístico inevitablemente produce sobretratamiento, lo que significa intervenciones quirúrgicas innecesarias. No creo por tanto que sea un problema menor realizar una mastectomía que pudiera ser innecesaria. A eso se añaden además los falsos positivos que toda prueba implica, como bien comentas. Y eso a menudo implica que mujeres sanas experimentarán una falsa alarma cuyas consecuencias emocionales pueden ser también relevantes. Por todo ello no creo que sea desatinado colocar al screening en su justo término, con sus beneficios y riesgos como cualquier otra prueba.Los trabajos de Gotzche son suificientemente ilustrativos de todo ello.
ResponderEliminarTampoco se trata de "presentar datos fríos y estadísticas a alguien sin los conocimientos necesarios para interpretarlos, y así inhibirnos del proceso de toma de decisiones". No hablamos de eso sino que los pacientes sepan que todas las intervenciones médicas ( incluso las realizadas con la mejor de las intenciones , la de prevenir) pueden tener también sus riesgos.
Por último, el trabajo citado es una revisión sistemática y no una opinión de un pope.
Muchas gracias en cualquier caso por contribuir a una discusión tan interesante, al menos para mi.