Cinco artículos de octubre

Además de los trabajos ya reseñados en el blog, puede resultar interesante echar un vistazo a algunos trabajos recientes que abordan temas tan diversos y relevantes como el screening, la seguridad, la formación, o la evaluación de las actividades en atención primaria .

En primer lugar, Esserman, Shieh y Thompson, de las Universidades de California y Texas, publicaron una comunicación especial en JAMA en relación con la necesidad de replantaer el screening del cáncer de mama y de próstata. Tras revisar los resultados de 20 años de cribado en estas patologías encuentran tres hechos significativos: tras la introducción del screening, la incidencia de este tipo de cánceres aumentó, pero nunca regresó a los niveles previos a la introducción del cribado; segundo, ha aumentado el porcentaje relativo de diagnósticos en la fase inicial; tercero, la incidencia de cánceres regionales no ha disminuido. Apuntan una posible explicación: el screening aumenta el peso de cánceres de bajo grado sin reducir significativamente la carga de cánceres más agresivos, con lo que no están consiguiendo una reducción precoz de la mortalidad por cáncer. En definitiva, en su opinión los cribados para este tipo de cánceres precisan de una revisión en profundidad .

En otro ámbito, el "gurú" de la Seguridad Peter Pronovost ( ya reiteradamente comentado en el blog), junto a Robert Watcher ( de la Universidad de California) publican en New England una interesante reflexión respecto a la necesidad de obtener un equilibrio entre la cultura de "no culpar a los profesionales" en materia de seguridad de los pacientes, pero también "exigir que rindan cuentas" ( "accountability"). Es conocido que uno de los modelos de referencia de las estrategias de seguridad del paciente, siempre ha sido la seguridad aérea. Ésta se basa en buena medida en la declaración voluntaria y anónima de los errores por parte de los pilotos, sabiendo que éstos no determinarán castigos ejemplares. Pero , como comentan los autores, nadie toleraría ( empezando por el segundo de a bordo) que un piloto se negara a hacer el check list antes del despegue. Utilizando el ejemplo del lavado de manos aportan argumentos para el debate.

También en JAMA, Eric Campbell ( del Massachusetts General Hospital) y Meredith Rosenthal ( de la Escuela de Salud Pública de Harvard), abogan por la reforma de la Educación Médica Continuada en Estados Unidos con tres argumentos de peso: primero, su excesiva comercialización ( con márgenes de beneficio de hasta el 23.5%), segundo, la falta de curriculum estandarizados ( con lo que al final cada uno se forma en lo que quiere y no en lo que necesita, algo sobre lo que David Sackett ya hablaba hace quince años), y finalmente la falta de impacto de la formación en la salud de los pacientes ( conocido desde la publicación al respecto de las revisiones sistemáticas de la Cochrane ). Aspectos como la existencia de incentivos para la autoformación, la necesidad de los procesos de recertificación, y la importancia de la utilización de la experiencia clínica en el proceso formativo ( a menudo a través de portfolios) podrían estar en la agenda de soluciones.

Dos interesante artículos aoprtna luces respecto a la medida de la calidad en atención primaria: por un lado, el trabajo de Friedberg y colaboradores en los Annals de Medicina Interna establecen relación entre algunas capacidades estructurales de la atención primaria americana ( fundamentalmente la disponibilidad de historias clínicas electrónicas) y la obtención de mejores resultados en indicadores de calidad ( empleando los estándares HIDIS americanos). Es decir, parece que el uso regular y sensato de la historia electrónica, podría influir en lós resultados de los indicadores de calidad . En un entorno sustancialmente diferente, el grupo de Martin Roland publica en el BMJ un estudio de evaluación de la fiabilidad de utilizar como instrumento de medida para el pago de incentivos variables a los médicos generales algunos items de las encuestas de satisfacción realizadas a muestras representativas de la población inglesa. su conclusión es relevante: hay pocas pruebas que soporten las dudas de los generalistas respecto a la fiabilidad y validez del uso de estos instrumentos para evaluar la actividad de los médicos de Atención primaria. Asunto controvertido, que tal vez merezca más debate.