Cinco artículos de noviembre

Además de los artículos que han ido apareciendo por el blog en este pasado mes, puede ser útil revisar algunos más.

El problema de la variabilidad en la práctica clínica, desde los lejanos en el tiempo trabajos de Wennberg, sigue siendo un aspecto muy relevante de la gestión clínica. En esste sentido trabajos como el Atlas de Variaciones en la Práctica Médica del Sistema Nacional de Salud, impulsado por el Gobierno de Aragón y el Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud han aportado luz en un asunto complejo y del que carecíamos de información fiable. En la siempre interesante sección de Head To Head del BMJ , analizaban el asunto de la variabilidad inexplicada desde dos puntos de vista diferenciados: Richard Liford argumentando sus razones para considerar que la cuestión de la variación inexplicada tiene muchas caras: por ejemplo, si se introduce la elección del paciente por medio; o por ejemplo si la evidencia no es suficientemente contrastada ( pone de ejemplo el caso de la variaciones respecto a la posición de los lactantes para dormir y como se hubiera valorado el apartarse de la norma en los tiempo en que se recomendaba dormir poca abajo). Recuerda que Semmelweiss fue ridiculizado por sus ideas respecto a la antisepsia. Por contra Stephen Richards considera necesario erradicar cualquier forma de variación inexplicada: el argumento, las implicaciones económicas, pero también respecto a la calidad de la atención. Sea siempre bienvenida la controversia.

También en el BMJ el grupo de Goyder, McPherson y Glasziou revisan el tema del autodiagnóstico (self diagnosis), la intervención del propio paciente en el proceso diagnóstico. Parte de la premisa de que el proceso diagnóstico en medicina general es insuficientemente conocido. Revisa la literatura sobre el tema, analiza cuando puede ser utilizado, cuando puede ser erróneo y como puede mejorarse. Reconoce que la relevancia y solidez de los estudios sobre el tema son débiles. pero como decía Herxheimer " cada encuentro entre un médico y un paciente es una experiencia de aprendizaje para ambos".

Siguiendo en esta órbita, el Canadian (CMAJ) un trabajo conjunto de holandeses y británicos revisa el diagnóstico de los pacientes que acuden a atención primaria por fatiga. Poco se sabe sobre los motivos de consulta tan frecuentes en primaria, de los sgnos y síntomas mál definidos. Es un estudio de cohorte prospectivo observacional de una año. solo una minoría de pacientes fueron diagnosticados de patologías graves. la mitad no recibieron ninguna explicación sobre su síntoma.Pero consideran que la fatiga es un problema que requiere atención, dada la amplia variedad de situaciones que puedn provocarlo.

En un tema radicalmente diferente José Ramón Repullo revisa el tema siempre controvertido, y de nuevo en el candelero, del copago y su necesidad, en Salud 2000, pero desde un punto de vista original: comenta las ventajas e inconvenientes de poner precio a los servicios (aunque no se cobre), de cobrar parte de su coste, y reflexiona sobre la importancia de la irracionalidad en muchas de nuestras decisiones (incluida ésta).

Por último los Annals de Medicina Interna publican una revisión sistemática sobre la efectividad del cribado del cáncer de mama. Aparentemente el screening reduce la mortalidad en mujeres entre 39 y 69 años,la exploración física y la autoexploración no reportan beneficios, los falsos positivos son comunes ( mayores en jóvenes) y el sobrediagnóstico aparece entre el 1 y el 10%.

(Imagen: Tomada de la página web del Atalas de Variación de la Práctica Médica. Gobierno de Aragón)