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sábado, 9 de enero de 2010

¿Sirve para algo explorar a los enfermos?


En la carrera de Medicina nos enseñan a explorar a los pacientes: auscultar, tocar la tripa, comprobar la reactividad de las pupilas, mirar el fondo de ojo o los reflejos. mejor dicho, más bien nos enseñan que hay que hacerlo. Porque mucho tiempo no se dedica a practicar reiteradamente hasta adquirir la habilidad necesaria ( aprender a tocar un bazo, ver la papila o hacer una punción lumbar no es tarea fácil ,sobre todo cuando se empieza).
En los últimos años se han acumulado pruebas que cuestionan la utilidad de gran parte de las exploraciones que hemos hecho de forma rutinaria desde tiempos inmemoriales. Hasta el punto de que alguien tan experto en Medicina Basada en Pruebas como Rafa Bravo ( magnífico su post de hace una semana sobre el modelo 6S de la Evidencia Pre evaluada ) argumenta que utiliza con mucha mayor frecuencia y efectividad Internet que el fonendo.
¿Es útil la exploración física? Abraham Vergase y Ralph Horwitz, profesores de medicina de la Universidad de Stanford han publicado recientemente en el BMJ un editorial ( In praise of the physical examination) en el que defienden las utilidades de explorar a los pacientes.
Como comentan en él, si un antropólogo alienígena llegara a un hospital universitario es probable que conisderase que el cometido de los médicos es entretenerse con el paciente virtual ( el i-paciente), más que con el individuo tumbado en la cama, dado el tiempo que dedica al ordenador en comparación con el que dedica al humano.
Entre los partidarios de volver a los viejos tiempos, en los que se exploraba el espacio de Traube, y muchos médicos actuales, que consideran que lo que no refleja el protocolo no existe, posiblemente la verdad esté en el término medio.
Se necesita sin duda, buena investigación que permitar conocer el valor predictivo de los signos clínicos. Pero necesitamos también adquirir las habilidades necesarias para realizar con efectividad determinadas exploraciones necesarias: del fondo de ojo a la exploración de una rodilla para detectar si hay líquido.
Stanford ha elaborado una lista de 25 procedimientos que deben ser realizados de forma efectiva por todos los estudiantes , que evite que puedan recibir su titulación ,médicos que conocen la importancia de tales técnicas, pero no saben realizarlas adecuadamente.
Pero en cualquier caso, Vergase y Horwitz defienden la necesidad del proceso de exploración por dos principale razones: la primera es que los clínicos que tienen habilidades en exploración física hacen un uso más juicioso de las pruebas, evitando con su razonamiento pruebas inncesarias. La segunda es que establece un ritual, necesario para el establecimiento de un vínculo de confianza entre el médico y el paciente. No parece poca cosa.

5 comentarios:

  1. Me comentaba un cardiólogo, que los cardiólogos jóvenes casi han perdido el oído al auscultar, y que todo lo fían al eco. Es curioso que el punto 25 de 25 sea bedside ultrasound. Yo estoy detrás de que los oncólogos nos subamos a esa ola de futuro. ¿Compartes que sea el fonendo del siglo XXI? Un abrazo
    Ramón

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  2. Si no se tienen esas habilidades está muy bien que no se gradue a un alumno. Pero al salir al sistema, ¿se usan?
    Interesante iniciativa.

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  3. Muchas gracias a los dos.
    Posiblemente los instrumentos para explorar a pie de cama en los próixmos 50 años sean mucho más sofisticados que el viejo fonendo. Creo que lo importante en cualquier caso es , como comentaban en el BMJ, no olvidar la importancia que el ritual tiene, así como la información que hablar y escuchar al paciente reporta.
    lL pregunta de Oscar es muy pertinente. Un cosa es que se exijan , otra que se usen. Y por desgracia a este respecto soy pesimista. A pesar de que el 80% de los diagnósticos se pueden realizar solo con una buena historia clínica y una adecuada exploración, como decía Sackett.

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  4. estoy completamente de acuerdo con el post. nuestros diagnósticos no son mejores que los de los clínicos clásicos, pero sí posiblemente más lentos, caros y sobre todo más deshumanizados. yo comparto los dos valores que sergio destaca, mejor capacidad de orientar el diagnóstico y racionalizar las peticiones por el que tiene más habilidades clínicas y además mejorar la percepción y la empatía del paciente, pero creo que además hay un valor añadido, mejorar la sensación del profesional del trabajo bien hecho, del conseguir ese poder recrearte en el placer de trabajar en lo que te llena y para lo que te has preparado, y que refuerza la empatía hacia y desde el paciente. el hacer las cosas de forma competente y con un trato humano refuerza a los actores y receptores del cuidado. ese disfrutar de hacer bien las cosas es lo que marca la frontera de la excelencia más que las GPC (que, como el valor, se supone que es algo que uno ya previamente domina) y que se consigue más difícilmente aplicando protocolos sin sentido como el del temporal de gripe y vacunas que nos ha azotado el trasero y el delantero del país y del mundo "civilizado (?)". quizá con todo ese dinero podíamos haber enseñado a los sanitarios y a la población un mejor uso del sistema.
    muy buen post, como de costumbre, sergio
    fidel

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  5. Muchas gracias como siempre Fidel.Es muy importante lo que comentas de la empatía. Creo que la gente, aún ( no se por cuanto tiempo) agradece ser tratado con tiempo, con atención y escucha.
    Si se observa las grandes figuras de nuestro tiempo ( transplantes y demás)llama la atención el entusiasmo que desprenden por hacer bien su trabajo. ¿No se pueda tener esa misma sensación atendiendo un mareo como si uno fuera Sherlock Holmes?( de nuevo en cartelera dentro de poco).
    Un abrazo

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