¿Es posible la Inteligencia sanitaria?

La inteligencia sanitaria es definida por algunos autores como " el atributo que facilitaría a los políticos ( pero también a los gestores o los clínicos) la toma de decisiones , valorando de forma razonable en un contexto de intereses y sensibilidades distintas la evidencia científica, los hechos probados."

¿ Una política o una gestión basadas en la evidencia? No exactamente. Los buenos propósitos que establecía Muir Gray en su libro hace más de diez años han quedado en cierta forma reducidos a papel mojado. Los políticos solo utilizan marginalmente las pruebas en su proceso de toma de decisiones. Tal vez nuestro error ( el de aquellos a los que siempre les pareció inaudito que exigieran a los médicos el ajuste al conocmiento científico disponible, regla de juego sin apenas valor para ellos) fue ignorar este hecho.

Hace apenas dos semanas se celebró la primera sesión de los Seminarios de Innovación en Atención Primaria de este año, en los que tengo la suerte de poder participar. El tema de este año es el de la Inteligencia Sanitaria. Intervinieron dos personas de tanta experiencia en el asunto como Antonio Durán ( Director de Técnicas de Salud y uno de los cosnultores internacionales en reformas sanitarias de mayor prestigio) y Josep Figueras, Director del European Observatory on Health System and Policies, uno de los centros que mejor realizan ese trabajo de asesoramiento para toma de decisiones informadas en materia de política sanitaria. En la página web de la Fundación de Ciencias de la Salud , están disponibles tanto los trabajo iniciales de Durán y Figueras como las presentaciones que realizaron en los seminarios. Merece la pena consultarlos.

Mientras que en otros sectores se lleva mucho tiempo trabajando de forma sistemática en la creación de "inteligencia", en los sistemas sanitarios recuerda bastante este enfoque a los trabajos de Sísifo. Como comentaba Figueras en su intervención " existe una limitada disponibilidad de pruebas, cuando existen a menudo no son relevantes  o bien no afectan al proceso de deisción, y cuando se adopta no siempre es implantada"...Esta deprimente  realidad es la que tenemos. Y tal vez una de las claves está en el hecho de entender cuales son las reglas del juego del proceso de toma de decisiones políticas. Algo que a los clínicos no interesa nada, pero que les afecta en grado sumo. Aspectos como la necesidad de  establecer contactos personales ( llamando a la puerta de los políticos), estableciendo  relaciones de confianza, aprovechado las "ventanas de oportunidad" que a veces abren éstos para poder introducir otro tipo de argumentos , más cercanos al conocmiento científico. 

Cuestión de paciencia. y perseverancia, si queremos que las cosas cambien.

Once horas de trabajo. Y cuatro minutos para hablar con un paciente

(Publicado el 26 de abril en Diario Médico).


“La perfección no es tener más que añadir, sino nada que eliminar”
Saint-Exupery.

La reivindicación sobre un mayor (y sobre todo mejor) tiempo para atender a los pacientes es uno de los temas en gestión sanitaria que más aburrimiento producen. Hasta ahora había sido lamento habitual y exclusivo de la Atención Primaria (con sus crónicas reivindicaciones de diez minutos por paciente), pero sin embargo comienza a ser también un problema  creciente en los hospitales, o al menos eso parece deducirse de un curioso trabajo (por el fondo y por la forma), realizado por un grupo de investigadores de la Universidad de Freiburg en Alemania., publicado el 9 de abril en el BMC Health Service Research . La metodología es sencilla y sería interesante replicarla en nuestro país: simplemente observar lo que hacen en un día de trabajo, una muestra randomizada de 34 médicos de sala de 15 diferentes departamentos ( desde medicina interna a cirugía, ginecología o neurología) en un hospital de 1700 camas. De media, un médico en dicho hospital dedica casi once horas a su trabajo diario (con un rango de 8 a 14). El café les lleva apenas  media hora. Lo que más tiempo les consume es discutir con los colegas (a menudo en relación con los problemas de los pacientes) ,a lo que dedican una media de dos horas y media, dedicando otras dos horas y media a cuestiones administrativas y burocráticas. Al final el tiempo total dedicado a comunicación con los pacientes y sus familiares  se reduce a poco más de una hora ( de once), lo que establece el pírrico dato de  solo cuatro minutos y 17 segundos por paciente al día. Curiosamente los médicos observados en cambio tienen la sensación subjetiva de que dedican dos veces más de tiempo a los pacientes del real, y siete veces más a los familiares.  Dos conclusiones parecen evidentes: la primera es que los médicos alemanes trabajan mucho; la segunda (como señalan ellos), que conseguir una buena comunicación con los pacientes es cada vez más difícil, y que el incremento de la “presión del tiempo” y de las  tareas administrativas  produce una satisfacción cada vez menor con el trabajo.
Las prioridades estratégicas de buena parte de los servicios sanitarios, orientadas a responder con prontitud y celeridad a las demandas de los pacientes, fomentando decididamente la  “toma de decisiones compartidas con los mismos” , son difícilmente compatibles con una ocupación cada vez mayor del tiempo de trabajo para burocracia diversa.
Los tiempos en consulta en atención primaria en España están bastante lejos de la media de los países con los que pretendemos compararnos.  Y  ya hace años, Wilson demostró que a mayor duración de las consultas existe una mayor atención a problemas psicosociales, menores tasas de prescripción, menor número de derivaciones, y mayor satisfacción del paciente.
La comunicación con los pacientes es el núcleo de la asistencia sanitaria. Y precisa de tiempo y formación, aunque a algunos les siga pareciendo innecesario.

(Fotografía de Kenny Shaklerford en Flickr)

Seguridad del paciente en Atención primaria

El próximo martes, día 27 de abril, se celebrará en Madrid la III Jornada para la Mejora de la Seguridad del Paciente en Atención Primaria, tras el éxito obtenido en las dos ediciones previas,las celebradas en San Sebastián (2008) y Granada ( 2009). ¿Son necesarias Jornadas sobre Seguridad del paciente desde la Atención Primaria? Bueno, algunos habrá que pensarán, en su afán de "acabar con la distinción entre niveles", que no tiene sentido hacer tal énfasis: al fin y al cabo, para ellos, la seguridad es igual en Primaria que en especializada: las mismas normas para la higiene de manos, para el check list quirúrgico, in cluso pensarán que tambien es aplicable el proyecto de Bacteriemia Cero.

Pero también están los que seguimos pensando que la Seguridad en Primaria, como cualquier otra iniciativa, tiene características propias y específicas, entre otras razones , por el hecho de que los pacientes que acuden a un centro de Atención primaria no tienen nada que ver con los pacientes atendidos en un hospital.

Este año, el programa incluye conferencias, mesas redondas, comunicaciones y talleres. Especialmente relevantes pueden ser la Conferencia inaugural de Amalberti sobre la influencia del factor humano en el error, o la presentación del proyecto LINNEAUS (Learning from International Networks about Errors and Understanding Safety in Primary Care), en el que participa Jose Maria Valderas, médico de familia español que trabaja desde hace años en Manchester.

Una buena oportunidad de compartir avances en este ámbito. Por supuesto en Sano y salvo teneis toda la información necesaria al respecto

Cino artículos de marzo

Marzo nos trajo un buen puñado de trabajos interesantes. Será cuestión, tal vez, del comienzo de  la primavera y sus efectos.

Joan Busfield del Departamento de Sociología de la Universidad de Essex, en el Reino Unido, publicó en Social Science & Medicine un articulo con el título de " a pill for every ill ", analizando los factores que determinan la expansión en el uso de medicinas, y del que se hizo eco buena parte de la prensa británica  a finales de marzo. Explora el papel que juegan los diferentes actores ( industria, políticos, médicos...) para concluir que " el que esté libre de pecado tire la primera piedra". Es obvio que la industria farmacéutica,  a través del control que ejerce sobre la ciencia, del Disease Mongering, y de sus efectivas estratgeias de marketing, lleva la iniciativa en la materia. Pero los médicos se resisten poco a estas influencias, en especial porque parte de sus intereses profesionales les estimulan a seguir la corriente de convertir casi cualquier cosa en una enfermedad suscetible de prescripción. La sociedad también contribuye lo suyo ( en ocasiones a través de las propias organizaciones de pacientes), y los políticos, pese a sus declaraciones respecto a la necesidad de controlar el gasto, son muy sensibles a los lobbys industriales, elemento crucial de las economías de países desarrollados.

Próximamente también Peter Conrad y colaboradores publicarán un trabajo ( que ya comentamos hace poco), en el que estima en 77.000 millones de $ el coste de la medicalización en Estados Unidos, atendiendo solo a un determinado número de condiciones ( infraestimándolo en definitiva), lo que representa cerca del 4% del Producto Interior Bruto.Pero, ¿quien le pone el cascabel a este gato?

Por su parte un equipo multicéntrico americano publicó en Medical Care el resultado de un "Statewide Survey" para establecer la relación entre el uso de historia clínica electrónica (HCE o EHR en inglés) y la calidad de la atención prestada, en el que concluyen que ( en concordancia con estudios previos) no hay relación significativa entre el uso de las HCE y el desempeño medido a través de indicadores de calidad. En definitiva recomiendan que todos los implicados ( industria, políticos, implantadores) deben centrarse en identificar las características  de las historias que pueden mejorar la práctica y no simplemente felicitarse porque han implantado una nueva y  extraordinaria  historia clínica informatizada ( de lo que saben mucho en Madrid, como bien cuenta Rafa Bravo). Esta recomendación a un enfoque "bastante más racional" de los políticos, también es resaltado por Gordon Schiff en el New England

Otro dogma que se tambalea es el del trabajo en equipo ( desde luego, no somos nadie). Un equipo del Health Policy Management de Rotterdam publican en Health Policy una revisión sistemática sobre las intervenciones destinadas a mejorar la efectividad de los equipos: revisan desde los sistemas de Mejora continua de la Calidad a las aplicaciones del CRM ( Crew Resource Management, el sistema implantado en las tripulaciones de cabina en los aviones). Concluyen que los decisores políticos deberían ser conscientes de que existe muy escasas pruebas de la efectividad de las diferentes iniciativas aplicadas al efecto.

Qaseem et al alertan en los Annals, de los riesgos que comporta los sistemas de incentivos basados en indicadores clínicos ( los famosos Pay For Performance) para un adecuado desarrollo de un nuevo profesionalismo médico, algo que refrenda los argumentos que hace un año defendía Iona Heath y Adolfo Rubisntein..

And last, but not least, quiero acabar con un trabajo muy interesante que publica Elena Serrano, residente de Medicina de Familia de 4º año y autora de un magnífico blog, sobre las posibilidades que puede tener para el aprendizaje de cualquier profesional sanitario, abordar los casos clínicios de una manera diferente a la clásica, en el que se tengan también en cuenta todos los aspectos que incluye la biografía sanitaria de un paciente ( para el que no "le actalán en la intimidad" hay traducción al castellano también)

Tiempo de Foros

En estas semanas primaverales se viene sucediendo diferentes encuentros profesionales , algunos de ellos especialmente interesantes. Iremos pasando revista a algunos de ellos.
Para empezar, el infatigable Rafa Cofiño nos informa de la próxima realización en Palma de Mallorca  los días 13 y 14 de mayo, de la reunión anual del PACAP ( Programa de Actividades Comunitarias en Atención primaria), incluido dentro de los grupos de trabajo de semFYC, y que pretende servir de intercambio de experiencias existentes en este ámbito de trabajo.
Pero previamente, y desde el día 19 de abril está abierto un foro de debate virtual al que puede accederse desde esta dirección. 
Puede ser una buena oportunidad de debate de un terreno siempre controvertido. 

¿Por qué los médicos no se lavan las manos?

En el año 2003 un joven y brillante profesor de Economía de la Universidad de Chicago( Steven D. Levitt) fue entrevistado por uno de los más reputados columnistas del New York Times, Stephen J Dubner. De aquellas conversaciones surgió un libro que se convirtió rápidamente en un éxito mundial. Se llamaba Freakconomics. A Levitt le importaba un bledo saber si la economía iba a crecer o hundirse, si la deflación es buena o mala...Pero le preocupa mucho, en cambio, conocer las razones que explican los misterios de su vida cotidiana, lo que él llamaba "el lado oscuro de las cosas". Por ejemplo, qué tienen en común un maestro de escuela y un luchador de sumo, o por qué los traficantes de drogas siguen viviendo con sus madres (como se ve en The Wire).
Acaban de lanzarse en España su continuación ( "Superfreakonomics") donde atacan temas cruciales como el calentamiento global ( ¿qué tienen en común Al Gore y el Monte Pinatubo?) o sobre la comparación del trabajo de proxonetas y agentes inmobiliarios ( en el que se demuestra la  mayor eficiencia de los proxonetas).

Como no hay tema que no destripen, Dubner publica hoy lunes  una columna en el New York Times sobre el fracaso de la higiene de manos en los hospitales americanos , tema sobre el que viene dando la tabarra desde el pasado enero.

Para él la razón del estrepitoso fracaso de todas las iniciativas destinadas a que los profesionales sanitarios sean un poco menos guarros y se laven las manos de vez en cuando (a pesar de programas ministeriales, soluciones hidroalcohólicas y máquinas que detectan la suciedad) se debe simplemente  a una cuestión de externalidades ( son economistas): la bacteria que pasa por las manos del señor doctor no le hace daño a él ,sino al  siguiente paciente de la cola. En ese sentido la situación sería parecida a nuestra contribución a la polución: como no nos afecta directamente ( sino más bien a nuestros hijos), nos preocupa poco polucionar el ambiente. 

¿La solución? Averiguar las bacterias causales de los males en los pacientes y buscar las manos culpables. Al efecto, comenta un estudio del PNEAS de Fierer y familia de  identificación con fines forenses de las comunidades bacterianas existentes en la piel. La bacteria asesina deja rastro en las manos culpables.

Pero si no le gusta esa opción, Dubner propone otra  alternativa, ya probada en algunos centros americanos: que los incentivos de los médicos dependan del  cumplimiento individual de  los estándares de higiene de manos en más de un 98% ... pero no solo de los médicos, también de los directivos que (aparentemente) le s mandan.Parece que funciona.

¡Y luego dirán que la gente no tiene ideas¡

Dos meses de Máster

El viernes pasado acabamos el módulo de gestión sanitaria del Máster de salud Pública y Gestión Sanitaria/Europubhealth que organizamos en la escuela Dos meses de largo trabajo, clases presenciales, trabajos a través de cuatro grupos estables, presentación de Informes de Prensa sobre lo que se publica en materia de gestión sanitaria en los medios de comunicación.

Sirve además para reflexionar todos sobre lo que representa ahora mismo la gestión en nuestro sistema, para compararlo con lo que se hace fuera.Es fácil que alguien que estudia un Máster en Salud Pública pede sentirse desvinculado de una profesión construida en fundamentos tan poco sólidos: insuficiente evidencia sobre la efectividad de las intervenciones, gran complejidad de las interacciones entre sus agentes, contexto sumamente inestable. Pero a la vez, como también comentaba Antonio Durán en una de sus clases, buena parte de los avances realizados en la organización depende de ese trabajo de gestión cotidiana. 

Cuatro blogs elaborados por cada uno de los cuatro grupos del Máster  han sido medio complementario para reflexionar sobre gestión, para buscar nuevas referencias, para aprender entre todos.

El blog de Gestión Amigable de la Salud nos informó sobre los 10 artículos más importantes aparecidos en el Harvard Business Review, o sobre la distribución de la corrupción en el mundo, de tanta influencia también en la gestión.

Salud , dinero y amor analizó desde el cambio climático y sus efectos en el sistema hasta el análisis de las inequidades en el mundo . Se hicieron eco también de la sección Behind the Lines en el BMJ, una forma de analizar las noticias sobre salud, de tanta influencia en las políticas de las propias consejerías de salud. Y aprendimos que, de la misma forma que un problema no es la ausencia de una solución, una enfermedad no es la ausencia de una medicina, como bien decía Bruno Abarca

Gestiocriticos por su parte revisó el interesante número del BMJ sobre economía, crisis y salud , o del magníficio libro de Vicente Ortún sobre el buen gobierno sanitario. Y descubrimos un nuevo tipo de médico, de descrpción en Brasil, pero bastante extendido también en españa: el metromédico ( un metrosexual de aplicación sanitaria que como comenta Ana, "no esta tan atento a su practica clínica cuanto a su proyección en el mercado como medico de vips y de las elites".

Por último, pero no el último, GPS reflexionó sobre lo que nos depara el futuro en los sistemas sanitarios , se hizo eco de la conferencia Health 2.0 celebrada en Barcelona, o revisó el candente tema de la Medicina basada en el marketing.

Un Máster es una magnífica oportunidad de aprender. Todos..Muchas gracias a estos cuatro Blogs por lo que nos han enseñado.

Los costes de la medicalización

Entre los artículos que tiene aún en prensa el Social Science and Medicine es de reseñar el trabajo de Peter Conrad, Thomas Mackie y Ateev Mehrotra ( de Brandels University y RAND Corporation) sobre una de las primeras estimaciones realizadas sobre el coste que supone la medicalización para un sistema sanitario.

Se entiende por medicalización "el proceso mediante el cual problemas no médicos acaban siendo definidos y tratados como problemas médicos catalogándose a menudo como enfermedades." Es conocido el famoso artículo de Richard Smith, el antiguo director del BMJ , In search of No Disease, donde se identificaban las 10 No enfermedades más frecuentemente atendidas en la consulta de un médico ,a partir de las votaciones de los lectores del British. En aquel entonces destacaban " presuntas enfermedades " como el envejecimiento, la infelicidad o la soledad, así como otras tan pintorescas como el furor al volante, las orejas grandes, la resaca o la ansiedad sobre el tamaño del pene. Cosas, todas ellas, sobre las que no conviene bromear.

Respecto a la medicalización Soledad Márquez y Ricard Meneu publicaron una excelente revisión hace años en Gestión Clínica y Sanitaria. 

Conrad y compañía identifican las "condiciones medicalizadas" a partir de dos criterios: estudios previos publicados que identifican la condición en cuestión como ejemplos de medicalización desde 1950, y disponibilidad sopbre información fiable sobre lo que representa dicha condición en gasto médico en Estados Unidos.Lógicamente, con dichos criterios, la lista inevitablemente se reduce. Entre ellas se incluyen los trastornos de ansiedad, la imagen corporal, la disfunción eréctil, la infertilidad, la calvicie, la menopausia, el embarazo normal, la tristeza, la obesidad, los trastornos del sueño, los trastornos ligados al uso de sustancias  olos trastornos conductuales. No aparece la  respetable fibromialgia, o la baja estatura idiopática.

Reconocen por todo ello que el coste de la medicalización posiblemente esté infraestimado. Aún asi lo cifran en 77 billones ( americanos) de dólares, un 4% del gasto sanitario. Puede parecer poco, pero en enfermnedades cardiacas gastan los americanos 56.7 billones y en cáncer 39.9 ( datos de 2000).

El pasado sábado el Pais publicaba la noticia de que en el año 2009 el 16% de la población española consumió algún tipo de psicofármaco. Cuando andamos tan preocupados por cómo solventar la crisis y garantizar la sostenibilidad del sistema, estudiando de nuevo la viabilidad del copago y poneindo el énfaisis en el margen de efciencia que el sistema tiene no estaría de más mirar con atención a estas condciones medicalizadas, a menudo generadas y potenciadas desde el propio sistema.

(Imagen: fotograma de la película Resacón en las Vegas, enfermedad que aquejaba a los  protagonistas, y que  próximamente puede ser incluida en la CIE-11 MC)

Palabras en barbecho : "compromiso"

"Compromiso" es otra de los mantra que se repiten hasta la naúsea en nuestro sistema sanitario, experto en disecar cualquier palabra, dejándolas huecas. Es conocido el  chiste de la diferencia entre implicación y compromiso ( uno de los favoritos de los gestores sanitarios): "en un plato de huevos con jamón, la gallina está implicada, pero el cerdo está comprometido". Pero más allá de este tipo de definiciones jocosas,  a menudo es difícil averiguar lo que se esconde detrás de esta palabra en la política y gestión sanitaria.

En El Diario Médico del martes pasado, 6 de abril,  se publicaba una entrevista con la Ministra de Sanidad y Políticas Sociales, Dª Trinidad Jimenez. En relación con su estrategia AP 21, la ministra responde: ..." El interterritorial tiene un compromiso con la atención primaria, expresado en la estrategia AP 21, que acaba de ser evaluada en esos dos primeros años de aplicación.La evaluación ofrece luces y sombras y ha permitido renovar al Interterritorial ese compromiso público con la aención primaria." 

Mal tienen que estar las cosas para que el Ministerio reconozca que su proyecto emblemático para la Primaria tienen sombras. Y además , parece deducirse de que de esa situación, no excesivamente halagüeña , se ha derivado la renovación del compromiso con la Primaria. Pero, ¿ de qué compromiso hablan?
Por su parte, el llamado Foro de AP ( constituido por las tradicionales sociedades científicas de primaria, la OMC y la CESM) ha conseguido notables avances , entre los que se encuentra el hecho de que las reuniones se realizarán de forma rotatoria por las sedes de las dieferentes organizaciones para evitar acaparar protagonismo. Su prioridad se centra en aumentar el prespuesto de Primaria como prioridad al 25%. ¿Por qué el 25%? ¿por qué no el 30, o el 35? ¿Solo con eso basta?

En un interesante trabajo muy reciente, publicado en el BMC Health Service Research,  Kringos,  Boerma, Hutchinson , van der Zee y Groenewegen , realizan una revisión sistemática de la literatura respecto a la amplitud del concepto de atención primaria, en la que se demuestra que ésta es mucho más que "compromisos" y "presupuestos". Que abarca, siguiendo a Donabedian, elementos de estructura ( en la que además de la cuestión económica, se incluye cómo se realiza la gobernanza de la atención primaria y el prestigio y desarrollo de sus profesionales),  de proceso ( a través de los cuatroa atributos clásicos de Barbara Starfield) y de resultado ( eficiencia, calidad y equidad). Y en la que puede establecerse una relación evidente entre un buen cumplimiento de las condiciones de  estructura y proceso ,y unos buenos resultados ( algo por demostrar en la atención hospitalaria).

Pero a pesar de tanto "compromiso", la Primaria se diluye como un azucarillo en casi todos los servicios regionales de salud, en los que gerencias únicas, áreas integradas, unidades intercentros y modelos de atención a crónicos, la dejan reducida a su mínima expresión. El mensaje dominante de que "hay que trascender los niveles asistenciales" considerados como algo del pasado, obsoloto y superado, debe  ser motivo de preocupación respecto al futuro de la Primaria. El trabajo de Kringos et al , pone de manifiesto , una vez más, que a diferencia de nuestro país, otros sistemas sanitarios de países mucho más desarrollados que el nuestro siguen considerando imprescindible disponer de una atención primaria perfectamente definida, fuerte, e independiente ( aunque coordinada), no diluida en integraciones que no han demostrado, hasta ahora ,ser una mejor alternativa.

Menos compromisos retóricos y más hechos concretos.

Cuestión de tiempo

"Trabajando fielmente ocho horas al día

con el tiempo llegarás a ser jefe, 

y a trabajar doce horas al día"

 Robert Frost

Ya hacíamos referencia  la semana pasada del interesante trabajo que publicaron en Medical Care de Thomas P Konrad et al sobre las percepciones de las limitaciones de tiempo que tienen los médicos de atención primaria en tres países con sistemas de salud muy diferentes: Alemania, Reino Unido y los Estados Unidos.

Aunque los esfuerzos de la Plataforma 10 minutos hayna sido en buena parte estériles, y levanten sonrisitas de condescendencia las argumentaciones respecto al escaso tiempo de consulta en atención primaria en España, en otros países no parece que sea un tema anecdótico.

El equipo de Konrad realiza un análisis secundario de los datos recogidos en un estudio realizdo en una muestra de médicos de los tres países citados para analizar el proceso de toma de decisiones en pacientes ancianos.

Su marco referencial es claro: existe una presión creciente sobre los médicos para que éstos mejoren continuamente la calidad de su trabajo, aumenten la cantidad de servicios preventivos que realizan, sigan guías y protocolos clínicos, se impliquen en la toma de decisiones basadas en pruebas, y además tengan un enfoque "centrado en el paciente" en su práctica. Pero el tiempo no es elástico.

El trabajo analiza dos aspectos básicos respecto a la gestión del tiempo: el tiempo disponible para cada paciente, y la impresión subjetiva de control sobre el  propio tiempo.

Respecto a la primera de ellas, el trabajo confirma estudios previos en los que el tiempo disponible para cada paciente era mucho mayor para los generalistas americanos, a bastante distancia de británicos y alemanes. Los americanos dedican de media para primeras visitas alrededor de 32 minutos para cada paciente, por 16 de alemanes y 11 de británicos. La diferencia se mantiene en visitas rutinarias, burocráticas muchas de ellas (con una diferencia de 18, 12  y 6 minutos respectivamente), y también en las visitas que precisan de exploración física completa ( ¡36 minutos para los americanos¡, 20 para los ingleses y 12 para los alemanes). Pero todos ellos, consideran que para hacer bien el trabajo precisan de más tiempo.

El tipo de sistema sanitario por supuesto que influye en los resultados: en Alemania el pago por acto induce a realizar consultas cortas; en Estados Unidos el carácter privado del servicio y la influencia de los médicos ( cuanto mayor experiencia, más tiempo por paciente) tiene mucho que ver con esa duración de las consultas. Pero una conclusión es clara: en España la duración de las consultas está bastante alejada de lo que dedican colegas de otros países. Pretender que la Primaria resuelva, que cada día cumpla más y mejor con el mantra de nuestros días ( calidad-excelencia-ciudadano-evidencia-participación) con consultas de cinco minutos es sencillamente ridículo.

La otra conclusión del estudio también es relevante: alemanes y americanos mayoritariamente consideran que tienen bastante o mucho control sobre su agenda y la utilización de su tiempo.Menos de la mitad de los británicos en cambio son de esa opinión. El NHS comenzó una deriva de deterioro de su primaria a pesar de que siguen estando a considerable distancia de la nuestra. 

Cuando se visitan algunas de las escasas fórmulas de autogestión españolas ( EBAs, por ejemplo) uno de los elementos determinantes de la satisfacción en el trabajo es la de poder organizar su jornada, su agenda, su tipo de atención. En sentido contrario va la mayor parte del sistema sanitario español, en el que los Call Centers de turno a menudo organizan la vida diaria de profesionales altamente  cualificados.

Aunque en la revisión sistemática de Wilson no se encontró asociación directa entre el estrés profesional y la duración de las cosnsultas, si obtuvieron pruebas de que a mayor duración de las consultas existía una mayor atención a problemas psicosociales, menores tasas de prescripción, menor número de derivaciones, y mayor satisfacción del paciente. 

El tiempo, en primaria, no es un problema anecdótico.

Tiempo de Torrijas

Cualquier proceso de innovación comienza por la incorporación, a la agenda de prioridades de un grupo social, de un problema o una necesidad,según señala Everett Rogers en su clásico Diffusion of Innovations. Hay veces que una tecnología ayuda a resolverla. Si entendemos por tal " la  acción instrumental  que reduce la incertidumbre entre la  causa`y el efecto, necesaria para lograra un determinado resultado ". Las  tecnologías tienen su Hardware  ( equipamientos, materiales, productos) y su Software ( conocimientos, habilidades, procedimientos).

Los exploradores de necesidades ( término tal vez más ajustado que el de investigadores), a veces encuentran lo que no buscan, a través de ese maravillos proceso de invención llamado serendipia ( serendipity).Dicho de forma colquial: iba yo a por setas y encontré unos rolex.
Debió existir un momento en que alguien pensó que era necesario encontrar un postre para rematar las contundentes comidas españolas. Y ante tal necesidad hubo que agudizar el ingenio. O tal vez la serendipia ayudó lo suyo. En aquellos tiempos el hardware era reducido. No había pastelerias  ni mucho menos supermercados a la vuelta de la esquina.Apenas leche, azucar, pan. A veces, huevos. Y hubo algún innovador que consideró que empapar el pan en leche con azúcar  y buscar una forma de cuajarlo todo podía ser una buena idea. El Software era tan amplio como la geografía ( mezclar primero leche y azúcar, y después añadir  los huevos, mezclarlo todo desde el principio, dejarlo reposar muchas horas,...). Apareció la torrija.

El fundamento era el mismo, pero el contexto era diferente: en la mitad sur, el aceite estaba a mano, por lo que el Hardware incluía la fritura en aecite. En la mitad norte, el medio no aportaba elemento tan precioso, y tuvieron que conformarse con la mantequilla, y si ni siquiera eso había dejando al pan empaparse con una mezcla de leche azucarada y tiempo, y quemarlo todo con una plancha puesto al fuego.

La torrija fue el resultado de una mezcla de serendipia y perspicacia de alguna cocinera perdida en el tiempo. Sglos después no hay restaurante español de la Guía Michelin que no incluya en su carta la torrija como manjar exquisito.

Cuenta también Rogers, a partir de un relato de Lowe, que en 1930 los granjeros del medio oeste americano sembraron un nuevo tipo de meliloto, una hierba que crece junto a los caminos, para evitar la erosión del suelo. Pronto descubrieron que el ganado moría de hemorragias intensas. Llamaron a la enfermedad misteriosa la "enfermedad del meliloto". Como no hay mal que por bien no venga, la hierba mataba a las ratas que infestaban la región pero no en cambio a los gatos ni a los perros. Las pesquisas hechas al efecto por el profesor Link en la Universidad de Wisconsin permitieron a la Wisconsin Alumni Research Foundation (WARF) patentar un derivado cumarínico existente en el meliloto, llamado a partir de entonces warfarina. Habñia nacido uno de los anticoagulantes más importantes en la historia de la medicina, que cambió la vida a muchas personas a partir de entonces.

Según Diana Day en un artículo publicado en Organizational Science un principio básico de la Innovación es el de que cuanto más bajo es el nivel que ocupa un innovador en la jerarquía de la organización , más innovador suele ser su producto. Por ello, podemos esperar poca innovación de los políticos y altos directivos de las organizaciones sanitarias. Y sin embargo, monopolizan buena parte del discurso de lo que tiene que ver con Innovación. Todos tienen su ministerio, departamento, consejería. 

Tal vez necesitemos , más que eso, posibilidades para que los tipos anónimos puedan  desarrollar sus ocurrencias . En definitiva de que aparezcan y se extiendan nuevas torrijas