¿Como piensan los médicos?

- Desdémona. ¿qué pasa?
- Othello. Ese pañuelo que yo tanto quería y que te di, tu se lo diste a Cassio.
-Desdémona. No, por mi vida y mi alma: manda a buscarle y pregúntale.
-Othello. Dulce alma, ten cuidado, ten cuidado con el perjurio: estás en tu lecho de muerte.
-Desdémona. Sí, pero no para morir todavía.
- Othello. En seguida, así que confiesa francamente tu pecado, pues el negar cada punto con juramento no puede alejar ni estrangular la recia convicción con que gimo. Vas a morir.
- Desdémona. El cielo tenga misericordia de mi.
- Othello. Amén, digo.
Othello ( Escena II.Acto V). William Shakespeare.
(traducción de JM Valverde)

Si hay una encarnación literaria del mal casi absoluto es Iago, alférez de Othello, y cuya sed de destrucción le lleva a tejer una taimada estratagema para acabar con la felicidad y la vida de su señor. Éste, envenenado su cerebro por las insidias de Iago, rechaza cualquier demostración que ponga en cuestión la supuesta traición de su amada Desdémona. Es refractario a la argumentación lógica una vez que la idea de la infidelidad entró en su cabeza.

Daniel Kahneman, viejo conocido de este blog ganó el premio del banco de Suecia ( también llamado Nobel) de Economía por sus investigaciones referentes a la toma de decisiones en condiciones de incertidumbre, algo que es especialmente habitual en (casi) cualquier actividad de la vida humana, pero de forma especial en economía. No haber tenido en consideración que buena parte de nuestras decisiones no son racionales, posiblemente esté entre las causas de la actual situación económica. 

Desde los trabajos de Kahneman y Tverski en los 70 se sabe que todos utilizamos dos tipos de sistemas cognitivos: el sistema II es lento, requiere esfuerzo, está deliberadamente bajo control: es racional. Por el contrario, el sistema I es rápido, automático, apenas requiere esfuerzo , es dificil de controlar : es intuitivo. A menudo el empleo de este sistema se realiza mediante heurísticos, una especie de atajos mentales, que nos permiten tomar decisiones rápidas. Auqnue hay descritos cerca de 40 , los tres más conocidos son el de disponibilidad ( la tendencia a sobrevalorar las probabilidades de diagnósticos que ocurrieron recientemente, reciben atención mediática o tienen peor pronóstico)) , el de representatividad ( sobreestimar porbabilidad de enfermedades raras porque el paciente tiene hallazgos caracteríticos de la misma) y el anclaje  (anchoring) , es decir el ajuste de la información que vamos incorporando al proceos diagnóstico para confirmar nuestra hipótesis inicial, y mediante el cual rechazamos lo que no coincide con ella e incorporamos lo que si lo hace.  Othello estuvo condenado a luchar contra su anclaje por confirmar que Desdémona le era infiel, con nulos resultados.

Los heurísticos existen por algo: mejoran la eficiencia del procesamiento de la información. Pero tienen un coste: a menudo nos llevan a cometer errores de los que apenas somos conscientes. Por eso es tan importante investigar y aprender en que forma empleamos los heurísticos.

El grupo de investigación de Silvia Mamade y colaboradores de la Universidad Erasmus de Rotterdam, publicaron recientemente en JAMA un precioso trabajo sobre el procedimiento de razonamiento clínico de residentes de medicina interna de primer y segundo año y su relación con la precisión de sus diagnósticos. Para ello realizaron un estudio experimental en el que participaron 36 residentes ( 18 de primer año y 18 de segundo) a los que se sometía a la siguiente prueba: inicialmente debían evaluar  ocho casos clínicos; posteriormente debían evaluar otros ocho casos, de forma rápida, cuatro de los cuales tenían características muy similares a cuatro de los analizados en la primera fase ( aunque el diagnóstico correcto era diferente). En una tercera fase, debían volver a analizar estos  cuatro casos últimos (en los que el diagnóstico diferencial era más importante )pero con un proceso más detenido de reflexión.

¿Resultados? Los residentes de primer año emplean mucho más a  menudo el proceso de reflexión diagnóstica sosegada ( para aclararnos,  el sistema II de Kahneman). Los residentes más experimentados ( los de segundo año) emplean mucho más a menudo el heurístico de disponibilidad (  ( el sistema I). Los R1 son mucho más lentos. Pero los R2 cometen más errores, precisamente por el empleo de heurísticos con mayor frecuencia. Es dificil encontrar el equilibrio razonable esntre ser preciso y ser suficientemente rápido tomando decisiones.

El artículo suscita un editorial igual de interesante en la revista. Para los editores es imprescindible aumentar el conocmiento sobre la forma en que piensan los médicos.Seguimos sin saber mucho de ello. Y sigue sin ser una prioridad para las agencias de financiación de la investigación, absortas con las células madre.