El caso de la píldora roja ( 1ª parte)

Imagine el siguiente escenario: un paciente, aquejado de una enfermedad crónica, acude al médico. Tiene la mala fortuna de caer en las manos de un ex-gestor sanitario, que lleva veinte años alejado de la consulta, pero que es uno de los afectados por el "juego de las sillas", ocurrido recientemente con la nueva zonificación sanitaria en Madrid, y que le obliga a reincorporarse a su antigua plaza. El médico ex-gestor no sabe bien qué recetar, por lo que recurre a un colega. Éste le cuenta que  para ese tipo de padecimientos  suele ir bien recetar unas píldoras rojas ovales, que llevan estampado el número de "250 mg". El sufrido ex-gestor rebusca en el botiquín (es tarde y las farmacias cercanas están ya cerradas), pero no encuentra las ansiadas píldoras rojas ovales de 250. Eso sí: hay unas, muy parecidas,  también rojas, pero son cuadradas y de “100 mg” . El médico ex gestor,  supone que ésta es una diferencia más bien estética, y le manda a casa con las pastillas cuadradas. Una semana después, el paciente insiste en que está igual, aunque acaba confesando que por las mañana quizá esté algo mejor. El ex-gestor, eufórico, manda el caso a una reputada revista científica con el título de "píldoras rojas mejoran síntomas matutinos en pacientes con enfermedades crónicas". No solo se publica, sino que genera una animada polémica que lleva a realizar incluso un ensayo clínico randomizado, cuyos resultados (obviamente) no demuestran que la píldora roja mejore nada. Los científicos, siempre inasequibles al desaliento, caen en la cuenta de que la clave posiblemente no esté en el color, sino en la forma o quizá en el número ( a más pastillas, seguro que más efecto).
"Sustituyan pacientes por problemas de calidad y el escenario arriba presentado reflejará el estado de la ciencia para promover la traslación de las pruebas de la investigación científica a la práctica clínica".
Este ejemplo ( con ciertas licencias personales)  se describía en un magnífico artículo en Health Affairs en 2005, escrito por dos de los expertos en Medicina Basada en pruebas más reputados del panorama ( Kaveh Shojania y Jeremy Grimshaw ), y en el que señalaban que actividades comparables, sin soporte científico alguno, suceden rutinariamente en la investigación e implantación en materia de "Mejora continua de la calidad". El trabajo resumía el conocimiento existente, establecía una completa sistemática para la revisión de trabajos científicos en materia de calidad, y planteaban tres preguntas:
-¿desconocen los responsables sanitarios el estado del arte sobre Calidad o bien lo conocen, pero no están de acuerdo con los estudios existentes?
-¿Tienen sistemas de soporte insuficientes para trasladar el conocimiento existente?
- ¿Son inadecuados tal vez los sistemas de incentivación para su aplicación?
Cinco años después parece que nadie leyó a Shojania Y Grimshaw.Y tal vez por eso, Robert Brook,  de RAND Corporation, ha publicado en JAMA un comentario demoledor  muy recientemente con el inequívoco título de “ El fin del movimiento de Mejora continua de la calidad”, en el que dice cosas tan ilustrativas como las siguientes:
-    Más de 40 años después de su inicio no está claro que ha conseguido el citado movimiento.
-    Se sabe muy poco del volumen de inversión realizado destinado a mejorar la calidad y cual ha sido su resultado
-    Existe muy poca información sobre que mecanismos destinados a mejora la calidad funcionan, en especial en comparación con otros procedimientos.
-    Son muy raros los artículos sobre calidad que incluyen medidas de los costes que suponen las citadas intervenciones .
Y Brooks propone diferenciar entre niveles de calidad aportan un buen valor , y “la mejor calidad disponible”, que podría producir una pequeña mejora pero  a un enorme coste. En esta carrera desaforada por ser todos los más “excelentes” no estaría de más reflexionar por recomendaciones tan sensatas.
Y en este escenario económico tan sombrío, tampoco estaría de más a la hora de hacer recortes, ( y antes de pensar en introducir copagos, reducir presupuestos de personal o suplentes,) revisar para que están sirviendo tantas direcciones generales, unidades o departamentos de calidad en todos y cada uno de los servicios de salud ( Ministerio incluido).
En cualquier caso, parece imprescindible que las “evidencias” y su aplicación no solo afecten a fármacos, sino también a la propia gestión sanitaria. Hablaremos mañana de ello.