Cinco artículos de Octubre de 2010

Con tantas cosas que comentar en este último mes, la revisión de la bibliografía quedó algo apartada. Pero no olvidada. Aquí están cinco interesantes referencias de octubre último.
El artículo especial de Atención Primaria firmado por Santiago Alvarez Moreno es realmente “especial”. En "Crisis en la medicina de familia: una perspectiva bioética desde la práctica diaria," plantea los elementos nucleares de la atención primaria y resalta la necesidad de reformular y radicalizar los principios que guían la especialidad ( en el buen sentido de "radical ", aquello ligado a la raíz). Tres elementos desde su punto de vista identifican la crisis: la disminución progresiva de médicos que eligen la especialidad, la disminución de médicos de familia en los sistemas sanitarios y la frustración profesional de éstos. Señala 7 grandes problemas éticos, y al plantear los cursos extremos de acción, formula una afirmación para grabar sobre piedra: “ La medicina de familia contiene la paradoja de que lo específico suyo es precisamente ser generalista”. Se necesita una reivindicación de la importancia del buen generalista, lo que fueron  buena parte de aquellos que hicieron avanzar al mundo ( con Leonardo como evidente referencia).
Cuando andábamos bastante tranquilos tras identificar el principal problema que aqueja a nuestro sistema ( y que aparentemente no es otro que los pacientes crónicos) el British Journal of General Practice publica un interesante editorial sobre la atención a los agudos en Reino Unido, tras la publicación de una revisión sobre el asunto del Kings Fund. Más de 2/3 de los 280 millones de consultas allí son debidas a problemas agudos ( ¿En que quedamos entonces, son los agudos o los crónicos la clave en el crecimiento del gasto?). En cualquier caso, parece que también en este tipo de enfermos las cosas dejan bastante que desear: si tiramos la manta hacia arriba ( los agudos) se nos quedan los pies fríos, y si la bajamos para taparnos los pies ( los crónicos) quedan al aire los problemas de los agudos. Tal vez el problema sea global y los que están mal atendidos son simplemente los enfermos. 
Cada vez que se estudia científicamente la efectividad de las innovaciones en materia  de historia clínica, uno queda bastante deprimido. En el Quality and Safety Health Care, el grupo australiano de Henry Ko publica una revisión sistemática sobre los “ patient-held medical records”, es decir la generación de una copia en papel para los pacientes. Comparando la efectividad de éstos frente a la atención clásica en pacientes crónicos, tanto en relación con la mejora de resultados clínicos como de satisfacción de los pacientes, no se encuentra un claro beneficio de la introducción de este tipo de registros. Bien es cierto también que los estudios existentes son escasos , necesitándose más trabajos complementarios
Es casi universal la utilización de encuestas de satisfacción de los pacientes para evaluar el desempeño del sistema sanitario, de forma especial el de sus médicos. El Reino Unido no es una excepción. Por eso es interesante echar un vistazo al trabajo del grupo de Chris Salisbury de la Universidad de Bristol en el BMJ: explora si los cuestionarios a pacientes lo que reflejan es diferencias entre práctica, medicos o pacientes, algo  a tener en cuenta , ya que de ello podría depender la valoración ( e incluso la incentivación) de dichos centros y médicos. Revisan 9 Primary Care Trust (  el modelo mayoritario de organización hasta la llegada de los conservadores), 27 prácticas, 150 médicos y 4573 pacientes. Las preguntas sobre experiencias de los pacientes   discriminan mejor entre prácticas que las preguntas sobre satisfacción general. Las encuestas de satisfacción de los pacientes no discriminan  entre médicos, puesto que la mayor parte de la variación del desempeño reportado, se debe más a diferencias entre pacientes atendidos así como al error aleatorio, que a diferencias en el ejercicio de los médicos.
Y aunque se ha comentado suficientemente en la blogosfera, sin duda merece la pena leer el interesante trabajo de Ray Moynihan en el BMJ en que describe la creación de una enfermedad, la disfunción sexual femenina: es indudable que necesitamos conocer cada vez más precisamente los riesgos y beneficios de las intervenciones, pero también cada vez más acerca de la naturaleza y extensión de las condiciones sobre las que se interviene.