"My philosophy about primary care is that the only person who has changed anyone’s life is their mother. The reason is that she cares about them, and she says the same simple thing over and over and over. So he tries to care, and to say a few simple things over and over and over".
A. Gawande. The hot spotters
Atul Gawande es cirujano general, hijo de dos médicos indios que emigraron y se asentaron en Brooklyn. Trabaja en Boston, y ya durante su residencia escribía en The New Yorker. Una revista semejante no existe en España, pero ¿se imagina alguien que El Pais publicara periódicamente la columna de un residente?
Gawande compagina su actividad quirúrgica con la de profesor en la Harvard School of Public Health. En 2007 publicó Complications, , una inteligente reflexión sobre el error, la incertidumbre y la tendencia de los médicos ha ignorar sus equivocaciones, al que siguieron Better y The Checklist Manifesto en 2010, que figuró durante varias semanas en la lista de Best Seller de No Ficción del New York Times. Algo así es también impensable en España.
Hace unas semanas, publicó un artículo en The New Yorker sobre los médicos que no se resignan a que las cosas no tengan solución ( The Hot Spotters). Aunque sus reflexiones se refieren lógicamente al sistema sanitario americano, algunas de ellas serían también aplicables a cualquier otro sistema. En el fondo, es un texto sobre iniciativas de médicos individuales, no de aseguradoras, gestores o políticos. Gawande cuenta la historia de Jeff Brenner, un médico general que vive en Camden ,uno de los barrios más degradados de Boston.Un buen día fue alertado por una pareja de conocidos de que cerca de su casa habían tiroteado a un joven estudiante negro mientras circulaba con su coche. A pesar de que el agente de policía impedía acercarse al herido ("total, estaba casi muerto"), Brenner consiguió iniciar las medidas de resucitación, pero por desgracia fueron inútiles.
Brenner pensaba haber estudiado neurociencias. Pero rotó una temporada por un centro de atención primaria para inmigrantes pobres y se dio cuenta de que “ el trabajo de médico general era mucho más retador que cualquiera que pudiera hacer en un laboratorio”.
Brenner conocía la teoría de las “ventanas rotas” de George Kelling y James Q. Wilson ( a la que también se refiere Vicente Ortún en su magnífico Gestión clínica y sanitaria), según la cual los delitos menores en un vecindario ( como tolerar que la gente rompa ventanas por el placer de hacerlo), alimentan a medio plazo delitos mucho más graves. Impresionado por la muerte que acababa de presenciar, Brenner propuso a la policía mapear la ciudad para identificar aquellos distritos donde más gente moría de forma violenta. Como la policía no le hizo ni caso, lo hizo él. Y acabó teniendo información sobre la distribución geográfica de la salud y la enfermedad. No estaba interesado en los costes, pero comprobó que las personas que consumían más recursos eran las que peor tratadas estaban. En palabras suyas “ Las visitas a urgencias y los ingresos hospitalarios deberían ser considerados fallos en el sistema de atención”. Un reciente artículo de JAMA refuerza en cierta forma esa idea.
Todos los sistemas sanitarios se enfrentan al imparable crecimiento de los costes sanitarios. La solución que proponen los políticos habitualmente es racionar servicios. Nunca piensan en mejorar la atención allí donde es más necesaria, es decir, en atención primaria. La hipótesis de Brenner es interesante: si atendemos bien a los pacientes que más lo necesitan , aquellos que consumen más recursos por estar inadecuadamente atendidos, los costes inevitablemente disminuirán. Y eso significa invertir la distribución de los recursos, desde la atención hospitalaria ( que consume más del 55% de los recursos del sistema en España) hacia la atención primaria ( que en nuestro país no llega al 16%). Mientras Dinamarca , como comenta Gawande, para atender a una población de 5 millones de personas, ha reducido sus hospitales de 150 a 71 ( y piensa llegar a solo 40 en unos años) fortaleciendo sus servicios ambulatorios, en España cada comunidad autónoma ( y más este año electoral) aspira a construir en cada pueblo un centro hospitalario.
Pese al escepticismo de todos los políticos con los que se cruzaba, Brenner acabó mapeando la ciudad, montando su propio proyecto de asistencia a los peor atendidos ( obteniendo financiación de entidades filantrópicas), y posiblemente ser reconocido como una Accontable Care Organizations si se aprueba la ley que lo regule. En definitiva, alguien que está reinventando la medicina desde dentro (“an outsider on the inside”). Cuestión de perseverancia.
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A. Gawande. The hot spotters
Atul Gawande es cirujano general, hijo de dos médicos indios que emigraron y se asentaron en Brooklyn. Trabaja en Boston, y ya durante su residencia escribía en The New Yorker. Una revista semejante no existe en España, pero ¿se imagina alguien que El Pais publicara periódicamente la columna de un residente?
Gawande compagina su actividad quirúrgica con la de profesor en la Harvard School of Public Health. En 2007 publicó Complications, , una inteligente reflexión sobre el error, la incertidumbre y la tendencia de los médicos ha ignorar sus equivocaciones, al que siguieron Better y The Checklist Manifesto en 2010, que figuró durante varias semanas en la lista de Best Seller de No Ficción del New York Times. Algo así es también impensable en España.
Hace unas semanas, publicó un artículo en The New Yorker sobre los médicos que no se resignan a que las cosas no tengan solución ( The Hot Spotters). Aunque sus reflexiones se refieren lógicamente al sistema sanitario americano, algunas de ellas serían también aplicables a cualquier otro sistema. En el fondo, es un texto sobre iniciativas de médicos individuales, no de aseguradoras, gestores o políticos. Gawande cuenta la historia de Jeff Brenner, un médico general que vive en Camden ,uno de los barrios más degradados de Boston.Un buen día fue alertado por una pareja de conocidos de que cerca de su casa habían tiroteado a un joven estudiante negro mientras circulaba con su coche. A pesar de que el agente de policía impedía acercarse al herido ("total, estaba casi muerto"), Brenner consiguió iniciar las medidas de resucitación, pero por desgracia fueron inútiles.
Brenner pensaba haber estudiado neurociencias. Pero rotó una temporada por un centro de atención primaria para inmigrantes pobres y se dio cuenta de que “ el trabajo de médico general era mucho más retador que cualquiera que pudiera hacer en un laboratorio”.
Brenner conocía la teoría de las “ventanas rotas” de George Kelling y James Q. Wilson ( a la que también se refiere Vicente Ortún en su magnífico Gestión clínica y sanitaria), según la cual los delitos menores en un vecindario ( como tolerar que la gente rompa ventanas por el placer de hacerlo), alimentan a medio plazo delitos mucho más graves. Impresionado por la muerte que acababa de presenciar, Brenner propuso a la policía mapear la ciudad para identificar aquellos distritos donde más gente moría de forma violenta. Como la policía no le hizo ni caso, lo hizo él. Y acabó teniendo información sobre la distribución geográfica de la salud y la enfermedad. No estaba interesado en los costes, pero comprobó que las personas que consumían más recursos eran las que peor tratadas estaban. En palabras suyas “ Las visitas a urgencias y los ingresos hospitalarios deberían ser considerados fallos en el sistema de atención”. Un reciente artículo de JAMA refuerza en cierta forma esa idea.
Todos los sistemas sanitarios se enfrentan al imparable crecimiento de los costes sanitarios. La solución que proponen los políticos habitualmente es racionar servicios. Nunca piensan en mejorar la atención allí donde es más necesaria, es decir, en atención primaria. La hipótesis de Brenner es interesante: si atendemos bien a los pacientes que más lo necesitan , aquellos que consumen más recursos por estar inadecuadamente atendidos, los costes inevitablemente disminuirán. Y eso significa invertir la distribución de los recursos, desde la atención hospitalaria ( que consume más del 55% de los recursos del sistema en España) hacia la atención primaria ( que en nuestro país no llega al 16%). Mientras Dinamarca , como comenta Gawande, para atender a una población de 5 millones de personas, ha reducido sus hospitales de 150 a 71 ( y piensa llegar a solo 40 en unos años) fortaleciendo sus servicios ambulatorios, en España cada comunidad autónoma ( y más este año electoral) aspira a construir en cada pueblo un centro hospitalario.
Pese al escepticismo de todos los políticos con los que se cruzaba, Brenner acabó mapeando la ciudad, montando su propio proyecto de asistencia a los peor atendidos ( obteniendo financiación de entidades filantrópicas), y posiblemente ser reconocido como una Accontable Care Organizations si se aprueba la ley que lo regule. En definitiva, alguien que está reinventando la medicina desde dentro (“an outsider on the inside”). Cuestión de perseverancia.
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Interesante post. Efectivamente, en España parece impensable que se dé la facilidad de expresión que ahí se muestra. Ningún periódico sería muy receptivo a que un residente desconocido expresara su opinión sobre la Medicina que se hace en su país. Y, de hecho, uno de los males crónicos que afectan a nuestro ejercicio profesional es la pésima consideración de cualquier crítica, por muy constructiva que ésta pretenda ser.
ResponderEliminarEs muy llamativo lo que aquí se indica: el exceso de medicina hospitalaria en comparación con la atención primaria. Seguramente, no es simple explicar por qué esto es así y probablemente concurren diferentes causas. Yo creo que una de ellas tiene que ver con el impacto mediático de las modernas técnicas diagnósticas. Parece ya que si a uno no le hacen una resonancia o una endoscopia no está bien atendido. Me da la impresión de que hay un exceso de diagnóstico instrumental asociado a una tasa no desdeñable de falsos positivos. Hay la tendencia a demonizar a las multinacionales farmacéuticas y, desde luego, no cabe duda de que, en buena medida, dirigen la Medicina que se está haciendo; pero no es menos cierto que al exceso diagnóstico subyace también un obvio interés comercial. En cierto modo un hospital se está convirtiendo en una sucursal de unas pocas firmas que sustentan los procesos analíticos y de imagen. Es indudable que una NMR es una herramienta diagnóstica magnífica, pero algo va mal en nuestro sistema sanitario cuando en un hospital hay listas de espera para ese tipo de exploraciones que exceden de un año.
Cuestión de perseverancia, de creer que se puede, de confiar en uno mismo, de actuar, de optimismo, de luchar .... y no sigo ....
ResponderEliminarMuchas gracias javier.
ResponderEliminarEs fundamental poner algo más de atención al diagnóstico como comentas. El foco de atención ha pasado a centrarse casi exclusivamente ne el tratamiento ( que fármacos son más eefectivos, cuales son más costoefectivos, como controlar el incremento del gasto en ello) sin considerar que es el "etiquetado del paciente" en una determinada enfermedad lo que desencadena toda la catarata de intervenciones. damos por supueso que el proceso diagnóstico es fácil y seguro y no es ni una cosa ni otra
De nuevo gracias por un comentario tan interesante
Un saludo
Gracias de nuevo Juana.
ResponderEliminarSí, el caso que comenta Gawande en New Yorker está lleno de ejemplos de perseverancia, de no rendirse auqnue te consideren un iluminado, de aguantar cuando estás convencido de algo
Un saludo